2026年病历书写规范多选考试试题及答案

2026年病历书写规范多选考试试题及答案1.根据我国最新《病历书写基本规范》及2025年国家卫健委电子病历管理补充要求，下列关于病历书写基本要求的表述，符合规范的有（）A.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文B.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录C.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，应当注明修改日期，签署全名，修改内容应当清晰可辨，不得掩盖原记录内容答案：ACD解析：我国现行病历书写规范明确要求，病历书写所有日期和时间必须采用24小时制记录，因此选项B错误。选项A符合专业术语书写要求，避免翻译不准确带来的歧义；选项C是病历书写的核心原则，保障病历的医疗价值和法律效用；选项D明确了病历修改的可追溯要求，禁止私自掩盖原始记录，保障病历的真实性，因此ACD均符合规范要求。2.病历书写过程中出现错字时，下列处理方式符合规范要求的有（）A.应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨B.若错字位于页面边缘，可以采用刮除的方法去除原始字迹后重新书写C.修改错字后应当在修改位置附近注明修改时间，修改人签署全名D.若错字涉及重要诊断、用药方案等核心医疗内容，应当在错字修改处旁注明修改原因答案：ACD解析：《病历书写基本规范》明确规定，任何情况下都不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，原始记录必须全程保留，保障病历修改可追溯，因此选项B错误。选项ACD符合错字修改的规范要求，对于核心医疗内容的修改，额外注明原因可以进一步明确修改背景，避免后续诊疗产生误解，符合医疗安全要求。3.下列哪些情形下，相关责任人必须在病历中注明相关信息并签署全名，才符合规范要求（）A.因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员在抢救结束后补记病历时B.患者知情同意后仍拒绝接受某项必要检查或治疗，经治医师记录该情况时C.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，经本医疗机构注册医务人员审阅修改时D.未获得独立执业权限的医疗机构进修人员书写的病历答案：ABCD解析：以上四种情形均要求相关责任人签署全名确认内容。选项A中，抢救补记病历需要注明抢救完成时间和补记时间，由补记医师签署全名；选项B中，患者拒绝诊疗的情况属于核心医疗风险事件，必须经治医师签名确认，明确责任；选项C、D中，无独立执业权限人员书写的病历，必须经具备合法执业资质的上级医务人员审阅修改后签署全名，确认内容符合诊疗规范，因此四个选项均正确。4.关于门（急）诊病历书写要求，下列表述符合规范的有（）A.门（急）诊初诊病历应当完整记录主诉、现病史、体格检查、初步诊断、处理意见，并由接诊医师签名，复诊病历可以重点记录病情变化、对治疗的反应、调整后的处理意见，不需要完整重复初诊已经记录的内容B.门急诊病历中，对于患者既往发生的过敏性疾病、药物不良反应，必须详细记录相关过敏原、过敏药物名称和发生不良反应的具体表现C.急诊抢救记录内容应当包括精确到分钟的时间记录，同时记录病情变化过程、抢救措施、参与抢救的医务人员姓名及职称D.患者在门急诊接受健康体检、预防接种服务，相关记录属于法定病历范畴，需要按照门急诊病历要求归档保存和管理答案：ABCD解析：门急诊病历根据初诊、复诊的不同场景设置差异化要求，初诊要求信息完整，复诊可以简化突出核心变化，提高诊疗效率，因此选项A正确。药物过敏史是核心医疗安全信息，一旦遗漏可能引发严重不良事件，因此必须详细记录，选项B正确。急诊抢救记录的时间要求精确到分钟，明确各方责任，符合医疗纠纷处理和诊疗追溯的要求，选项C正确。健康体检、预防接种记录属于法定病历，纳入医疗机构病历管理范畴，需要按照规范保存，选项D正确。5.关于住院病历中入院记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.入院记录应当由经治医师在患者入院后24小时内完成B.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，书写时应当重点记录本次入院的主要发病情况、上次出院后到本次入院前的病情变化与诊疗经过，既往已经记录的稳定病史可以简要概括，不需要全文重复C.未满10周岁的未成年患者，入院记录的现病史必须仅询问监护人获得信息，不得询问未成年患者本人D.既往史中应当完整记录患者既往健康状况、疾病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史，核心信息不得遗漏答案：ABD解析：入院记录的法定完成时限为患者入院后24小时内，因此选项A正确。多次入院记录的核心目的是记录本次发病的变化，既往已经明确记录的内容不需要重复，简化书写同时保障信息完整，因此选项B正确。对于有认知能力的未成年患者，即使未满10周岁，经治医师也应当先询问患者本人的感受，再向监护人核实相关信息，保障病史采集的准确性，因此选项C错误。既往史的所有核心内容都和本次诊疗密切相关，尤其是食物药物过敏史属于医疗安全核心信息，必须完整记录，不得遗漏，选项D正确。6.关于住院病程记录的书写要求，下列表述符合规范的有（）A.首次病程记录应当由经治医师在患者入院后8小时内完成，内容必须包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划五个核心部分B.病情稳定的慢性疾病患者和术后恢复稳定患者，至少每2天记录一次病程记录C.患者病情发生突发变化、新增诊断、调整核心治疗方案、实施特殊有创操作前，都应当及时书写病程记录，不得延后D.主治医师日常查房记录，应当包含对当前病情的分析、诊疗方案的调整意见，不得仅记录“查房同前，继续当前治疗”等无实质内容的表述答案：ACD解析：根据我国病历书写规范对病程记录频次的要求，病危患者每日至少记录1次，病情较重患者至少每2天记录1次，病情稳定的患者（包括慢性疾病稳定、术后恢复稳定）至少每3天记录1次，因此选项B错误。选项A符合首次病程记录的时限和内容要求；选项C明确了病程记录及时记录的原则，保障医疗过程可追溯；选项D要求查房记录必须有实质诊疗意见，避免形式化书写，符合规范要求，因此ACD正确。7.关于交班记录、接班记录、转出记录、转入记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接班医师于接班后24小时内完成B.转出记录必须在患者转出科室前书写完成，任何情况下都不允许补记C.转入记录由转入科室经治医师于患者转入后24小时内完成D.交班记录内容应当包括患者基本病情、目前诊断、诊疗进展、已经完成的检查操作、需要接班医师重点观察和处理的注意事项答案：ACD解析：转出记录原则上要求在患者转出前完成，但是对于紧急抢救转科的患者，未能及时书写转出记录的，可以在患者转出后6小时内补记，因此要求任何情况都不得补记的表述错误，选项B错误。选项A符合交班接班记录的时限要求；选项C符合转入记录的完成时限要求；选项D符合交班记录的内容要求，明确交班核心是交代病情和后续注意事项，因此ACD正确。8.关于出院记录、死亡记录的书写要求，下列选项中属于错误表述的有（）A.出院记录应当在患者出院后72小时内完成，由经治医师签名B.出院记录内容应当包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名，其中出院诊断必须按照ICD编码规范排序，主要诊断放在首位C.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，不需要全文转录死亡讨论记录，仅需要简要记录死亡讨论的结论意见即可D.患者死亡后医患双方同意进行尸检的，尸检报告出具后不需要补充录入病历，死亡记录已经完成不需要修改答案：AD解析：本题要求选出错误表述。出院记录的法定完成时限为患者出院后24小时内，不是72小时，因此选项A错误。尸检报告出具后，会明确患者的最终死因和疾病诊断，经治医师必须将尸检结果补充记录到病历中，修正死因诊断，因此选项D错误。选项B符合出院诊断的书写要求，主要诊断优先排序符合医保结算和诊疗统计的要求；选项C中，死亡讨论记录是单独的病历文书，死亡记录仅需要总结讨论结论即可，不需要全文转录，表述正确，因此本题错误选项为AD。9.关于手术相关病历书写要求，下列说法符合规范的有（）A.手术术前讨论记录应当包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及职称、讨论要点、手术指征、手术方式、术前准备情况、注意事项、预防并发症的措施，最后记录讨论结论B.手术安全核查记录应当由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方核对，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时点完成核对并签字C.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写的，应当由手术者审阅后签名，手术记录应当在患者术后24小时内完成D.术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者术后即时完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后需要重点观察的事项答案：ABCD解析：以上四个选项均符合最新《病历书写基本规范》和《手术安全核查制度》的要求。术前讨论明确手术方案，排查手术风险，内容要求完整记录；手术安全核查的三个时点是降低手术错误的核心制度要求，必须三方核对签字；手术记录的完成时限和书写权限要求明确，特殊情况由助手书写的必须经术者审阅确认；术后首次病程记录要求即时完成，及时交代手术情况和后续观察要点，保障术后患者安全，因此四个选项全部正确。10.关于麻醉记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.麻醉记录应当由麻醉医师书写，内容包括患者一般信息、手术方式、麻醉方式、麻醉诱导及复苏时间、麻醉中用药情况、生命体征监测记录、出血量、输液输血量、麻醉过程中异常情况及处理措施B.全身麻醉记录应当至少每5分钟记录一次血压、心率、血氧饱和度等核心生命体征，椎管内麻醉应当至少每10分钟记录一次生命体征C.麻醉过程中患者出现生命体征剧烈波动、需要紧急处理的异常情况，应当随时记录，准确注明发生时间和处理措施D.麻醉结束后，麻醉医师应当在麻醉记录单上总结整体麻醉情况，签署全名确认答案：ABCD解析：麻醉记录是手术病历的核心组成部分，直接关系到手术安全和术后诊疗，以上表述均符合规范要求。麻醉记录要求全程实时监测生命体征，按照麻醉方式的不同设定最低记录频次，异常情况随时记录，结束后总结签字，保障麻醉过程全程可追溯，因此四个选项全部正确。11.关于知情同意书的书写要求，下列说法符合规范的有（）A.所有手术、侵入性操作、特殊检查、特殊治疗，都必须在实施前签署知情同意书，没有例外B.知情同意书内容应当包括疾病诊断、拟实施的检查治疗方案、可能存在的风险、可供选择的替代治疗方案，明确医师已经履行告知义务C.患者无法签字，也无法联系到授权委托人或近亲属的紧急抢救情况下，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施抢救，不需要提前签署知情同意书，相关情况应当详细记录在病历中D.患者授权委托他人签字的，授权委托书必须存入病历，授权范围必须明确，被委托人必须具备完全民事行为能力答案：BCD解析：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属、授权委托人意见的，符合《民法典》和《医师法》规定，经医疗机构负责人批准可以直接实施抢救，不需要提前签署知情同意书，因此选项A错误。选项B明确了知情同意书的核心内容，保障患者的知情选择权；选项C符合紧急抢救的特殊规定；选项D明确了授权委托的规范要求，因此BCD正确。12.关于电子病历的书写管理要求，下列说法正确的有（）A.电子病历系统应当对所有操作人员进行身份识别，所有操作都应当保留操作痕迹，记录操作人员身份和操作时间，修改痕迹应当保留原始记录，保证原内容清晰可辨B.医务人员修改电子病历时，系统应当保留历次修改的全部内容，不得删除原始修改记录，保证修改过程全程可追溯C.为提高书写效率，医师可以直接复制粘贴既往病历内容到新的病程记录中，不需要审核修改D.符合法律规范要求的电子签名，和手写签名具有同等法律效力，电子病历可以按照电子归档要求保存，不需要强制打印纸质版归档答案：ABD解析：电子病历使用复制粘贴功能时，医师必须对复制的内容进行审核，根据患者当前病情修改调整，禁止直接使用未经修改的旧内容，避免出现病情不符、信息错误等医疗安全事件，因此选项C错误。选项A、B符合电子病历修改留痕的要求，保障电子病历的真实性和可追溯性；选项D符合《电子签名法》和电子病历管理规范，合法电子签名具备法律效力，因此ABD正确。13.关于病重（病危）患者护理记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.护理记录应当根据相应专科护理特点书写，内容包括生命体征、出入量、病情观察、护理措施、护理效果、护士签名B.病危患者必须每4小时记录一次护理记录，不得延长记录间隔C.病重患者至少每班次记录一次，病情稳定的病危患者至少每日记录一次D.患者出入量应当准确记录，每班总结出入量，每日总出入量应当汇总后记录答案：ACD解析：病危患者护理记录要求根据病情变化随时记录，没有强制要求必须每4小时记录一次，对于暂时病情平稳的病危患者，可以适当延长记录间隔，至少每班记录一次即可，因此选项B错误。选项A符合护理记录的内容要求；选项C符合护理记录频次要求；选项D符合出入量记录规范，准确的出入量记录是临床调整诊疗方案的重要依据，因此ACD正确。14.关于死亡病例讨论记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.死亡病例讨论一般应当在患者死亡后1周内完成，涉及医疗纠纷的死亡病例应当