农村居民常见慢病综合防治指南

农村居民常见慢病综合防治指南我国农村地区是慢性非传染性疾病（以下简称慢病）防控的重点区域，根据中国疾控中心慢性非传染性疾病预防控制中心2023年全国慢病及营养监测数据，我国18岁及以上农村居民高血压患病率达39.4%，高于城市的34.8%；2型糖尿病患病率达15.3%，已接近城市16.0%的水平；40岁及以上农村居民慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患病率达13.6%，较城市高出4.2个百分点；全人群中因慢病导致的死亡占农村居民总死亡的83.5%，慢病导致的疾病负担占农村总疾病负担的72%以上，已成为影响农村居民健康水平、制约农村经济社会发展的重大公共卫生问题。结合我国农村居民生活习惯、就医特点，整理常见慢病综合防治内容如下：一、农村居民慢病高发的核心危险因素农村慢病高发既和人口老龄化进程加快相关，也和农村居民普遍存在的不健康生活方式、健康意识不足、医疗资源可及性较低有关，核心危险因素包括：1.高盐高脂饮食习惯普遍：《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》数据显示，我国农村居民人均每日食盐摄入量达10.5g，远高于《中国居民膳食指南》推荐的5g摄入量。农村地区普遍有长期食用腌菜、腌肉、咸蛋等腌制食品的习惯，部分北方农村地区居民每日从腌制食品中摄入的盐分可达总摄入量的40%以上；同时农村居民人均每日烹调用油摄入量达42g，高于推荐的25-30g，动物性脂肪摄入占比偏高，膳食纤维摄入不足，进一步推高了慢病发病风险。2.烟草酒精暴露率远高于城市：根据中国控烟协会2022年发布的《中国农村烟草控制报告》，我国15岁及以上农村男性吸烟率达51.1%，较城市男性高出9个百分点，农村家庭室内公共场所完全无烟的比例仅为21.3%，近七成农村居民长期暴露于二手烟环境；酒精摄入方面，农村居民人均每日酒精摄入量较城市高出18%，单次过量饮酒（男性单日酒精摄入超过50g）的比例是城市的1.6倍，大量吸烟饮酒是高血压、心脑血管疾病、慢阻肺、恶性肿瘤的核心危险因素。3.超重肥胖率快速上升：近10年来我国农村居民超重肥胖率增长速度明显快于城市，2023年监测数据显示，18岁及以上农村居民超重肥胖率已达39.8%，较2013年上升了10.1个百分点。超重肥胖是高血压、糖尿病、骨关节病、心脑血管疾病的首要危险因素，农村超重肥胖率快速上升主要和能量摄入增加、农业体力劳动强度下降、主动运动不足相关。4.主动运动认知存在误区：很多农村居民认为日常干农活就等于规律运动，不需要额外锻炼，实际上农业劳动多为局部负重劳动，强度不均匀，无法替代规律的全身有氧运动。监测数据显示，我国农村18岁及以上居民每周中等强度运动达标率仅为31.7%，低于城市的40.8%，中老年人每日静态时间超过6小时的比例达45%，进一步增加了慢病发病风险。5.早诊早治意识严重不足：我国农村居民定期体检率不足30%，近六成高血压、糖尿病患者在发病早期没有被发现，很多患者出现严重并发症才前往医院就诊，错过了最佳干预时机；同时农村居民对慢病用药存在大量认知误区，自行停药、减药的比例超过40%，导致病情控制不佳，并发症发生率远高于城市。二、农村五大常见慢病规范化防治要点（一）高血压高血压是农村发病率最高的慢病，也是心脑血管疾病的首要危险因素。1.诊断标准：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压，该诊断标准适用于所有年龄阶段的成年人，不存在“年龄大血压可以偏高”的说法，只要血压超过标准就需要干预。家庭自测血压收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg，也可诊断高血压。2.常见误区纠正：①“没有症状就不需要治疗”：超过一半的早期高血压没有任何症状，但无症状不代表无伤害，长期高血压会持续损伤血管、心脑肾，即使没有症状也需要规范治疗。②“降压药吃了就上瘾，不能停”：高血压是慢性进行性疾病，需要长期用药控制，降压药物不会成瘾，部分早期高血压患者通过生活方式干预，血压恢复正常后可以在医生指导下停药，不存在上瘾的说法。③“血压正常了就可以停药”：血压正常是药物控制的结果，停药后血压会重新升高，反复波动会增加心梗、中风的风险，因此绝大多数患者需要长期坚持用药。3.规范化防治要点：①生活方式干预是基础：所有高血压患者都需要坚持限盐，每日食盐摄入量不超过5g，避免食用腌菜、腌肉、酱菜等高盐食品，做菜使用限盐勺，减少酱油、蚝油、豆瓣酱等高盐调味品的使用（一勺酱油约含3g食盐）；控制体重，将体重指数（体重kg除以身高m的平方）控制在24以下，男性腰围不超过90cm，女性不超过85cm；坚持规律运动，每周至少5次，每次30分钟中等强度运动（快走、慢跑、打太极等），避免长期情绪激动、熬夜；戒烟限酒，任何程度的饮酒都会升高血压，不存在“少量饮酒降血压”的说法，建议高血压患者彻底戒酒。②规范用药：优先选择一天一次的长效降压药，依从性好，血压控制平稳，不要轻信广告宣传的“根治高血压的保健品、偏方”，所有宣称可以根治高血压的产品都是骗局，部分违规添加了短效降压药，会导致血压大幅波动，风险更高。③监测：建议高血压患者每周至少测量2次血压，测量时间选择晨起空腹排尿后，坐位休息5分钟后测量，每次测量2次取平均值，做好血压记录，就医时带给医生参考，每3-6个月到卫生院复查一次肝肾功能、心电图，评估降压药不良反应和器官损伤情况。（二）2型糖尿病我国农村糖尿病患病率近10年增长了6倍，已经成为第二大常见慢病。1.诊断标准：空腹静脉血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小时静脉血糖≥11.1mmol/L，或糖化血红蛋白≥6.5%，排除一过性血糖升高后即可诊断为糖尿病；空腹血糖在6.1-7.0mmol/L，餐后2小时血糖在7.8-11.1mmol/L属于糖尿病前期，这个阶段通过生活方式干预完全可以逆转，避免发展为糖尿病。2.常见误区纠正：①“糖尿病就是因为吃糖多，不吃糖就没事”：糖尿病的发病原因是胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗，遗传、肥胖、运动不足是核心危险因素，吃糖多虽然不是直接病因，但长期高糖摄入会导致肥胖，增加糖尿病发病风险。②“降糖药伤肾，能不吃就不吃”：长期高血糖对肾脏的损伤远大于降糖药物的不良反应，规范用药控制血糖，是预防糖尿病肾病的核心手段，目前常用的降糖药物安全性很高，遵医嘱使用不会伤肾。③“打胰岛素会成瘾，用上就停不了”：胰岛素是人体本身就有的激素，不存在成瘾的说法，部分早期糖尿病患者经过胰岛素治疗后，血糖恢复正常，可以停用胰岛素，仅靠生活方式就能控制，对于胰岛功能衰退的患者，胰岛素治疗是最安全有效的控制方法。3.规范化防治要点：①生活方式干预：控制总热量，合理搭配饮食，多吃新鲜蔬菜、全谷物、豆类，减少精米白面熬制的粥、面糊等升糖速度快的食物，少吃油炸食品、甜点、甜饮料，水果可以放在两餐之间吃，每次少量，选择升糖指数低的苹果、梨、橘子等，不需要完全禁食水果；坚持运动，建议餐后1小时运动，每次30分钟，避免空腹运动，防止发生低血糖，农村常见的晨起空腹下地干活，对糖尿病患者来说风险较高，容易诱发低血糖和心脑血管意外。②规范用药：遵医嘱坚持口服降糖药或注射胰岛素，不要自行减药停药，每3个月检测一次糖化血红蛋白，了解近3个月的平均血糖水平，评估控制情况。③并发症筛查：糖尿病的主要危害是各种并发症，建议糖尿病患者每年至少筛查一次眼底、肾功能、四肢神经感觉，早期发现糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足。糖尿病足早期表现为下肢麻木、发凉、皮肤干燥，很多患者误认为是腰椎病或者衰老，耽误治疗，最终导致截肢，因此出现上述症状要及时就医。（三）脑卒中（中风）脑卒中是我国农村居民第一位死亡原因，具有高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率的特点。1.快速识别口诀：推荐适合农村居民记忆的“中风120”口诀：“1看”——脸部不对称，口角歪斜；“2查”——两只胳膊平举，一侧无力下垂；“0聆”——听说话，说话含糊不清、不能理解别人说话。只要出现以上任意一种症状，就要立即拨打120转运到有卒中救治能力的医院，不要在家等待、不要自行找偏方扎针按摩，脑卒中静脉溶栓的黄金时间窗是发病4.5小时以内，取栓的黄金时间窗是发病24小时以内，越早治疗效果越好，耽误时间会导致永久残疾甚至死亡。2.核心危险因素：高血压、糖尿病、吸烟、高血脂、高同型半胱氨酸血症是农村居民脑卒中的五大核心危险因素，其中高同型半胱氨酸血症在农村发病率更高，因为农村居民新鲜蔬菜摄入不足，叶酸缺乏，会导致同型半胱氨酸升高，中风风险比正常人高2-3倍。3.规范化防治要点：一级预防（没得中风的人群）：控制好血压、血糖、血脂，多吃新鲜蔬菜，适当补充叶酸，戒烟限酒，控制体重，降低发病风险；二级预防（已经得过中风的人群）：需要长期服用抗血小板药物（如阿司匹林）和他汀类调脂药物，不要随便停药，中风后第一年复发率高达17.7%，坚持规范用药可以将复发风险降低30%以上。（四）慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）慢阻肺是农村第四大常见慢病，主要累及长期吸烟、长期接触厨房烟雾的中老年人。1.核心危险因素：农村慢阻肺高发的两大原因是长期吸烟和生物燃料烟雾暴露，农村很多家庭做饭没有抽油烟机，长期燃烧柴草、煤炭做饭取暖，产生的大量烟雾会持续损伤气道和肺组织，40岁以上长期吸烟或者长期接触厨房烟雾的人群，慢阻肺患病率超过20%。2.早期识别：慢阻肺的典型症状是慢性咳嗽、咳痰、活动后气喘，很多中老年人出现气喘后认为是“年纪大了正常现象”，不去检查，导致病情持续进展，实际上只要出现“走平路几百米就喘得厉害，长期咳嗽咳痰超过3个月”，就要及时到乡镇卫生院或者县级医院做肺功能检查，肺功能检查是确诊慢阻肺的金标准。3.规范化防治要点：戒烟是延缓慢阻肺进展最有效的措施，任何时候戒烟都可以获益；改善厨房通风条件，安装抽油烟机，尽量使用电、天然气等清洁能源，减少烟雾暴露；规范使用吸入糖皮质激素和支气管扩张剂，很多患者担心吸入药物的副作用，实际上吸入药物直接作用于肺部，全身不良反应非常小，长期规范用药可以减少急性发作，延缓肺功能下降，降低住院率；日常可以坚持缩唇呼吸锻炼肺功能：吸气时用鼻子，呼气时缩起嘴唇慢慢呼气，吸呼时间比为1:2，每天锻炼2次，每次10分钟，可以有效改善呼吸功能；秋冬季节提前接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，减少呼吸道感染诱发的急性发作。（五）退行性骨关节炎骨关节炎是农村中老年人最常见的骨关节疾病，主要累及膝关节、腰椎等负重关节，严重影响劳动能力和生活质量。我国50岁及以上农村居民骨关节炎患病率达41.3%，65岁以上患病率达62.1%，远高于城市水平，主要和长期负重劳动、体重超标、关节受凉有关。1.核心认知误区：很多人认为骨关节炎是“磨损出来的，要少动”，实际上适当运动可以改善关节功能，完全不动反而会加重肌肉萎缩，加重病情；还有人认为关节痛要多爬山、爬楼梯“磨磨骨刺就好了”，实际上爬山爬楼梯会加重关节磨损，加重病情。2.规范化防治要点：控制体重是干预骨关节炎最有效的措施之一，体重减轻5kg，可以使膝关节疼痛症状减轻20%以上，降低关节置换的风险；避免损伤关节的动作，避免长时间蹲位干活、爬山、爬楼梯、扛重物，注意关节保暖，受凉会加重关节炎症；选择对关节友好的运动，比如散步、游泳、骑自行车，增强关节周围肌肉力量，稳定关节；疼痛明显时可以遵医嘱使用外用止痛贴膏或者口服抗炎止痛药，也可以关节腔注射玻璃酸钠润滑关节；对于严重的终末期骨关节炎，关节置换手术技术已经非常成熟，可以有效改善生活质量，不要因为害怕手术硬扛。三、农村居民慢病综合管理实用建议1.主动利用国家免费基本公共卫生服务：目前我国对所有常住居民（在当地居住半年以上即可享受）提供免费的慢病防控服务：辖区内35岁及以上原发性高血压、2型糖尿病患者，都可以到乡镇卫生院、村卫生室免费建立健康档案，每年免费提供至少4次血压血糖测量、4次面对面健康指导，每年免费做一次健康体检；65岁及以上老年人每年可以免费享受一次包含血压、血糖、血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、腹部B超的全面健康体检，所有项目全部免费，农村居民可以主动到所在村卫生室或者乡镇卫生院咨询登记，定期获得免费服务。2.主动办理门诊慢特病报销待遇：目前我国医保对高血压、糖尿病、脑卒中、慢阻肺等常见慢病都提供门诊慢特病报销待遇，符合条件的患者可以持二级以上医院的诊断证明，到当地医保经办机构办理备案，办理后门诊购买慢病药物可以享受50%-80%的报销比例，大大降低用药负担。很多农村居民不知道这项政策，因为舍不得花钱自行停药，导致病情加重，反而花费更多的住院费用，因此确诊慢病后要主动办理慢特病报销待遇。3.纠正常见的错误防治观念：①不要相信“定期输液通血管可以预防中风”：目前没有任何循证医学证据证明定期输液可以预防中风，输液反而可能带来过敏反应、静脉炎等不良反应，浪费金钱，预防中风的核心是长期规范用药控制危险因素。②不要相信保健品可以根治慢病：所有宣称“根治高血压、糖尿病”“不用吃药就能治好慢病”的保健品都是骗局，保健品不能替代药物治疗，不要花冤枉钱购买。③慢病不是老年人的专利：目前我国农村18-34岁年轻人高血压患病率已经达到10.6%，糖尿病患病率达到3.2%，超重肥胖率达到26.8%，因此年轻人也要定期体检，关注自己的血压血糖，不要认为慢病和年轻人无关。4.坚持健康生活方式：①饮食调整：遵循“减盐增钾、多菜少荤、粗细搭配