诺如病毒感染预防与控制指南

诺如病毒感染预防与控制指南一、诺如病毒病原学与流行病学特征（一）病原学基本特征诺如病毒属于杯状病毒科诺如病毒属，为单股正链RNA病毒，无包膜，直径约27-35纳米，核心为RNA，外层由衣壳蛋白组成。根据衣壳蛋白基因序列差异，诺如病毒可分为10个基因组（GⅠ-GⅩ），其中GⅠ、GⅡ、GⅣ、GⅧ基因组可感染人类，临床90%以上的暴发疫情由GⅡ.4基因型变异株导致，近年GⅡ.2[P16]、GⅡ.3[P12]等变异株也成为多个国家和地区的主要流行株。诺如病毒环境抵抗力极强：在pH2.7的酸性环境下可存活3小时，在60℃加热30分钟仍保持感染性，冷冻环境下可长期存活，对乙醚、脱氧胆酸盐、季铵盐类消毒剂等常用消毒剂有一定抵抗力，仅含氯消毒剂、高温煮沸（100℃10分钟以上）可有效灭活。该病毒感染剂量极低，仅需10-100个病毒颗粒即可引发感染，远低于多数呼吸道、肠道病毒的感染阈值，为快速传播提供了生物学基础。（二）流行病学特征1.传染源：人类是诺如病毒的唯一自然宿主，传染源包括急性期患者、隐性感染者和健康带毒者。患者发病后1-3天粪便排毒量最高，排毒可持续2-3周，免疫功能低下者排毒时间可长达数月，隐性感染者占感染总数的10%-30%，无临床症状但可持续排毒，是社区传播的重要隐匿传染源。2.传播途径：诺如病毒存在多种传播途径，且可叠加传播：①粪口传播为核心途径：摄入被病毒污染的食物、水是暴发疫情的主要诱因，生鲜贝类（牡蛎、生蚝等滤食性贝类）、凉拌菜、沙拉、水果是常见污染食品，水源污染可引发大规模区域性暴发；②接触传播：直接接触患者排泄物、呕吐物，或接触被污染的物体表面（门把手、桌面、玩具、电梯按钮等）后经手入口感染，聚集性场所中该传播占比超过40%；③气溶胶传播：患者呕吐时产生的带毒气溶胶可被近距离吸入感染，密闭空间内气溶胶可漂浮数小时，是邮轮、学校、养老院等场所短时间内多人发病的重要原因。3.人群易感性：全人群普遍易感，儿童、老年人、免疫功能低下者、孕妇为重症高风险人群。感染后仅能获得对同型病毒的短期免疫力，持续时间为6个月-2年，不同基因型之间无交叉保护，因此人的一生可反复多次感染诺如病毒。4.流行特征：诺如病毒感染全年均可发生，我国流行高峰为每年10月到次年3月，低温环境更利于病毒存活，因此冬春季是防控重点。聚集性疫情多发生在封闭、人员密集场所，根据中国疾控中心2018-2022年数据统计，82%的诺如病毒聚集性疫情发生在学校和托幼机构，其次为养老院、福利院、邮轮、工厂食堂、医院等场所。二、临床特征与诊断标准（一）临床主要表现诺如病毒感染潜伏期为12-72小时，平均24-48小时，多数患者为急性自限性感染，发病后1-3天症状逐渐缓解。首发症状多为突发呕吐，儿童患者呕吐症状更为突出，成人以腹泻为主，腹泻多为水样便或稀水便，无黏液脓血，每日排便次数从数次到十数次不等。其他伴随症状包括发热、恶心、腹痛、头痛、肌肉酸痛等，发热多为低热，体温不超过38.5℃。多数患者预后良好，少数特殊人群可发展为重症，出现脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，严重者可引发休克甚至死亡。免疫缺陷患者、器官移植者可发展为慢性诺如病毒感染，表现为持续性腹泻、体重下降，病程超过1个月。我国疾控中心监测数据显示，诺如病毒感染重症病例中，65岁以上老年人占比超过60%，5岁以下儿童占比超过25%，死亡病例多发生于高龄合并基础疾病的人群。（二）诊断标准1.疑似病例：冬季流行季节，1天内出现排便≥3次且伴有粪便性状改变（稀便、水样便），或12小时内出现呕吐≥2次，排除其他已知病因，即可判定为疑似病例。2.聚集性疫情：同一单位或同一区域，7天内出现≥5例有流行病学关联的疑似病例，即可判定为聚集性疫情，其中1周内发生≥20例有流行病学关联的病例判定为暴发疫情。3.确诊病例：疑似病例粪便、呕吐物或肛拭子标本经实时荧光定量PCR检测诺如病毒核酸阳性，或酶联免疫吸附试验检测诺如病毒抗原阳性，或分离培养到诺如病毒，即可判定为确诊病例。三、个人与家庭预防控制措施（一）手卫生手卫生是预防诺如病毒感染最经济有效的措施，正确洗手可降低60%以上的经接触感染风险。诺如病毒为无包膜病毒，酒精对其灭活效果极差，因此使用含酒精的免洗洗手液无法替代流动水洗手。正确洗手流程需遵循七步洗手法：①掌心相对，手指并拢相互揉搓；②手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；③掌心相对，手指交叉沿指缝相互揉搓；④弯曲手指使关节在另一掌心揉搓，交换进行；⑤右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；⑥将五个手指尖并拢放在另一掌心旋转揉搓，交换进行；⑦清洁手腕，交换进行。全程洗手时间不少于20秒，在以下场景必须洗手：饭前便后、处理食材前、接触公共物品后、照顾患者后、清理呕吐物排泄物后。（二）饮食饮水卫生1.饮食安全：不吃生的或未煮熟煮透的食物，尤其是滤食性贝类，必须高温煮沸10分钟以上，保证中心温度达到90℃以上，不吃来源不明的生鲜果蔬，生吃水果、蔬菜前要彻底清洗，加工生食和熟食的刀具、菜板要分开，避免交叉污染，剩余食物放入冰箱冷藏时间不超过24小时，再次食用前要彻底加热。2.饮水安全：不喝生水，饮用水必须煮沸，直饮水需确认符合国家安全标准，瓶装饮用水选择正规厂家产品，外出旅行避免饮用来源不明的河水、溪水、泉水，不使用不合格的桶装水。（三）日常行为预防流行季节尽量减少去人员密集的密闭场所，如必须前往正确佩戴口罩，避免接触有呕吐、腹泻症状的人员，家庭中如果出现患者，要单独安排餐具、生活用品，患者呕吐后要及时规范清理消毒。保持居家环境通风，每日开窗通风2-3次，每次不少于30分钟，保持规律作息，均衡营养，适度运动，提升自身免疫力。婴幼儿避免啃咬不洁玩具，家长换尿布后要彻底洗手，再接触婴幼儿或处理食材。（四）家庭疫情应对家庭中出现诺如病毒感染者后，需立即采取隔离措施，患者单独居住在通风良好的房间，避免接触老人、儿童、孕妇等易感人群，隔离时间为症状完全消失后72小时，不得提前解除隔离。患者使用过的餐具、衣物、床单要单独清洗，高温煮沸消毒10分钟以上，患者产生的生活垃圾用双层塑料袋密封后丢弃。四、重点场所预防控制措施（一）学校与托幼机构学校与托幼机构是诺如病毒聚集性疫情高发场所，需落实多环节防控措施：1.健康监测：落实晨午检制度，每日监测师生健康状况，发现有呕吐、腹泻症状的人员立即要求其离校居家隔离，不得带病上课，严禁患者进入校园，登记缺勤原因，发现异常聚集及时上报属地疾控部门和教育行政部门。2.环境消毒：每日对教室、寝室、卫生间、门把手、楼梯扶手、玩具、餐具等高频率接触物体表面进行清洁消毒，使用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭，作用30分钟后用清水擦拭干净，餐具优先采用热力消毒（煮沸10分钟或蒸汽消毒10分钟）。3.食堂管理：食堂从业人员每日上岗前进行健康检查，出现腹泻、呕吐、发热等症状立即调离岗位，治愈后且症状消失72小时方可返岗，加工食材严格落实生熟分开，生食食材彻底清洗，贝类等水产品充分煮熟，饮用水定期监测水质，确保符合国家标准。4.健康教育：定期开展诺如病毒防控知识宣传，教会学生正确洗手方法，养成良好的个人卫生习惯，提醒学生出现不适及时告知老师。5.疫情处置：发现聚集性疫情后，根据疫情规模按照疾控部门要求采取临时停课措施，一般停课时间为3-5天，对病例活动区域进行全面终末消毒，严禁隐瞒疫情缓报、瞒报。（二）养老机构与福利院养老机构中老年人多合并基础疾病，感染后重症风险高，需落实更严格的防控措施：①实行封闭管理期间严格落实人员出入登记，外来配送物品做好外包装消毒，新入住人员需提前排查健康状况，有消化道症状者需排除诺如病毒感染后方可入住；②每日监测入住老人健康状况，每天测量体温，询问有无呕吐、腹泻不适，发现疑似病例立即单间隔离，联系专业医疗机构排查，同时对密切接触者开展健康监测；③食品加工严格落实操作规范，不提供生冷贝类食品，剩菜剩饭彻底加热后才可食用，餐具每餐消毒；④公共区域每日消毒2次，重点关注卫生间扶手、健身器材、餐厅桌椅、房门把手等部位，老年人毛巾、水杯专人专用，不得交叉使用；⑤发生聚集性疫情后，暂停集体用餐、集体活动，实行分餐制，对所有区域进行全面消毒，密切观察老人身体状况，及时转诊重症患者。（三）餐饮服务单位与集体食堂餐饮单位是食源性诺如病毒暴发的核心场所，防控重点包括：①严格落实从业人员健康管理制度，从业人员必须持健康证上岗，每日岗前健康检查，出现消化道症状立即调离工作岗位，治愈后满足症状消失72小时的要求才可返岗；②严格把控食材进货渠道，贝类等水产品索要检疫证明，不得采购来源不明的生鲜食材，储存食材生熟分开，避免交叉污染；③加工过程落实操作规范，生冷食材清洗干净，生食加工和熟食加工刀具、容器分开，凉菜加工专人专岗，加工前严格洗手消毒；④供水设施定期维护消毒，直饮水定期检测，确保水质达标，餐具每餐消毒，配备合格的消毒设施，不得使用未消毒的餐具；⑤从业人员处理食材、备餐前必须严格按七步洗手法洗手，不得戴手套加工直接入口食物。（四）医疗机构医疗机构诺如病毒防控重点是避免院内感染暴发：①门诊、急诊设立消化道症状专门分诊台，对呕吐、腹泻患者引导至专门区域就诊，避免交叉感染；②落实病房健康监测，新入院患者排查诺如病毒感染，住院患者出现消化道症状立即隔离送检；③确诊患者安排单间或同病种隔离，医护人员接触患者后严格落实手卫生，使用流动水洗手，不得仅用免洗洗手液；④对患者呕吐物、排泄物污染的环境立即规范消毒，医疗器械使用后严格消毒处理；⑤发生院内聚集性疫情后，暂停病房接收新患者，全面消毒环境，对医护人员和在院患者开展健康监测。五、诺如病毒污染消毒规范诺如病毒消毒需遵循正确的操作流程，错误的清理方式反而会引发病毒扩散，具体要求如下：（一）呕吐物、排泄物消毒1.固体污染物消毒：清理人员需做好个人防护，佩戴一次性医用外科口罩、一次性橡胶手套、护目镜，穿隔离衣。如果呕吐物、排泄物位于织物表面（床单、沙发套等），将织物整体装入黄色医疗废物袋，密封后按照医疗废物处置，或放入含有效氯5000mg/L的消毒剂溶液中浸泡30分钟后清洗。如果呕吐物位于硬质地面、桌面，先使用一次性吸水材料（纱布、抹布、吸水纸）蘸取含有效氯10000mg/L的含氯消毒剂，完全覆盖污染物，作用30分钟后，将污染物和吸水材料一起装入双层密封塑料袋丢弃，随后对污染区域进行消毒。2.厕所排泄物消毒：坐便器中的呕吐物、排泄物，加入含有效氯10000mg/L的含氯消毒剂，作用30分钟后冲水，冲水时盖好马桶盖，避免气溶胶扩散，随后对坐便器内外表面用含有效氯1000mg/L的消毒剂擦拭消毒。3.消毒完成后，清理人员脱掉防护用品，立即按照七步洗手法彻底洗手，不得未洗手接触公共物品。（二）物体表面消毒被污染的地面、墙面、桌面、门把手等物体表面，使用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂进行擦拭或喷洒消毒，作用30分钟后用清水擦拭去除残留消毒剂，消毒范围需覆盖呕吐物周围2米范围，因为呕吐时病毒气溶胶可扩散到周边2米的区域。高频接触物体表面每日定期消毒，浓度可调整为含有效氯500mg/L，作用30分钟。（三）生活用品与衣物消毒患者使用的餐具、茶具，优先采用热力消毒，煮沸10分钟或蒸汽消毒10分钟，也可浸泡在含有效氯500mg/L的消毒剂溶液中，浸泡30分钟后捞出冲洗干净。患者的衣物、被褥、毛巾，使用含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡30分钟后常规清洗，耐高热的织物可煮沸消毒10分钟，被呕吐物、排泄物直接污染的织物建议消毒后丢弃。（四）空气消毒诺如病毒可通过气溶胶传播，发生污染后需开窗通风，保持空气流通，每日通风2-3次，每次不少于30分钟，一般不需要对空气进行终末消毒，密闭空间可使用紫外线灯照射消毒，每次照射时间不少于60分钟。消毒注意事项：含氯消毒剂具有腐蚀性和刺激性，配置时需做好个人防护，现配现用，配置后24小时内使用，不得和酸性物质混合使用，避免产生有毒氯气，消毒后必须用清水擦拭残留，避免腐蚀物体表面和损伤皮肤。六、病例管理与治疗原则（一）病例隔离管理所有诺如病毒感染者必须进行隔离，隔离原则如下：①轻症患者居家隔离，隔离期间不得外出，避免接触易感人群，不得前往公共场所，不得参加集体活动，不得从事食品加工、托育、保育、护理等工作；②隔离期限为症状完全消失后连续72小时，隐性感染者也需要隔离72小时，慢性排毒患者需要连续2次粪便检测诺如病毒阴性才可解除隔离；③托幼机构工作人员、学校教职工、餐饮从业人员、养老机构护理人员等重点人群，必须满足隔离期限要求，经检测连续2次诺如病毒核酸阴性才可返岗；④重症患者需要住院隔离治疗，住院期间做好病房消毒和陪护人员防护。（二）治疗原则诺如病毒感染为自限性疾病，目前无特异性抗病毒药物，不需要使用抗生素治疗，治疗以对症支持治疗为主：1.补液治疗：脱水是诺如病毒感染最主要的并发症，也是致死的主要原因，轻度脱水可口服补液盐，建议使用世界卫生组织推荐的口服补液盐Ⅲ，按照说明配比冲服，少量多次饮用，可快速补充丢失的水分和电解质。儿童、老年人轻度脱水也可饮用口服补液盐，不建议仅喝白水，白水无法补充电解质，不能纠正脱水。重度脱水或频繁呕吐无法进食者，需要静脉补液，及时纠正电解质紊乱和酸中毒。2.对症治疗：发热患者体温超过38.5℃可给予对乙酰氨基酚或布洛芬退热，不建议使用阿司匹林，儿童禁用阿司匹林避免引发瑞氏综合征。腹痛明显者可给予解痉药物缓解症状，腹泻严重者可适当使用蒙脱石散吸附毒素，缩短腹泻病程，也可服用益生菌调节肠道菌群，需要注意的是，蒙脱石散需要和其他药物间隔1-2小时服用，避免影响其他药物吸收。3.特殊人群治疗：免疫功能低下的慢性诺如病毒感染患者，可在医生指导下使用静脉免疫球蛋白治疗，部分患者可使用益生菌干预，合并其他基础疾病的患者需要同时监测基础疾病指标，避免诱发基础疾病加重。4.中医治疗：中医认为诺如病毒感染属于泄泻范畴，寒湿泄泻型可使用藿香正气散加减，湿热泄泻型可使用葛根芩连汤加减，轻症患者也可使用艾灸、穴位按摩等方法缓解症状，但需在正规中医师指导下进行，避免延误病情。七、聚集性疫情处置流程1.病例各级各类医疗机构、学校、托幼机构等单位发现诺如病毒聚集性疫情后，需在2小时内上报属地疾病预防控制机构和卫生健康行政部门，不得迟报、漏报、瞒报。2.流行病学调查：疾控机构接到报告后立即开展现场流行病学调查，搜索所有疑似和确诊病例，开展标本采集检测，确定感染来源、传播途径，排查密切接触者，明确疫情范围和规模。3.控制措施落实：疫点疫区落实各项防控措施，对所有病例进行隔离管理，对污染区域进行全面终末消毒，暂停相关场所的集体活动，根据疫情规模采取停课、停业等措施，开展健康宣教，告知群众防控知识，避免引发恐慌。4.风险监测：疫情处置期间每日开展病例搜索，监测新增病例数量，评估防控效果，调整防控措施，连续1周无新增病例可判定疫情结束，恢复正常生产生活秩序。八、常见误区解答1.误区：酒精免洗洗