儿童哮喘急性发作分级救治指南

儿童哮喘急性发作分级救治指南儿童哮喘急性发作是指患儿突然出现喘息、咳嗽、胸闷、气促等症状进行性加重，伴有呼气流量降低，是儿童呼吸系统常见的急危重症之一，若未及时规范救治，可导致呼吸衰竭甚至死亡。根据我国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2020年版）》及全球哮喘防治创议（GINA2024）标准，儿童哮喘急性发作按严重程度可分为轻度、中度、重度、危重度四级，分级救治是降低并发症发生率和病死率的核心原则。一、分级评估标准准确的严重程度分级是开展针对性救治的前提，需结合临床症状、体征、肺功能指标、血氧饱和度（SpO₂）综合判断，不同年龄患儿评估要点存在差异：（一）轻度发作1.临床症状：走路时可出现气促，平卧时无明显呼吸困难，说话能连续成句，讲话过程中无需停顿换气；婴幼儿可表现为哭闹烦躁，但能正常进食、玩耍，哭声洪亮。2.体征：呼吸频率轻度增快，仅在呼气末可闻及散在哮鸣音，无三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），心率<100次/分（<1岁婴幼儿<160次/分，1~5岁幼儿<140次/分，>5岁儿童<120次/分）；无鼻翼扇动及发绀。3.辅助检查：第一秒用力呼气容积（FEV₁）占预计值≥80%，呼气峰值流速（PEF）占个人最佳值≥80%，吸入空气时SpO₂≥95%。（二）中度发作1.临床症状：活动时气促明显，静坐时仍可维持呼吸，说话时只能短句表达，不能连续说完整长句；婴幼儿喂养时需停顿换气，活动耐受力下降，不愿玩耍。2.体征：呼吸频率中度增快，呼吸频率符合以下标准提示中度增快：<1岁50~60次/分，1~5岁40~50次/分，>5岁30~40次/分；可闻及响亮、弥漫的哮鸣音，出现轻度三凹征，心率100~120次/分（<1岁160~180次/分，1~5岁140~160次/分，>5岁120~140次/分），无奇脉（收缩压随吸气下降>10mmHg）；口唇无发绀。3.辅助检查：FEV₁占预计值60%~79%，PEF占个人最佳值60%~79%，吸入空气时SpO₂91%~94%。（三）重度发作1.临床症状：休息时也存在明显呼吸困难，只能说单字，无法连续表达；婴幼儿烦躁不安，喂养困难，拒食，喜好前躬坐位才能缓解呼吸不适。2.体征：呼吸频率显著增快，符合以下标准：<1岁>60次/分，1~5岁>50次/分，>5岁>40次/分；三凹征明显，可见锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，鼻翼扇动；哮鸣音响亮、弥漫全肺；心率>120次/分（<1岁>180次/分，1~5岁>160次/分，>5岁>140次/分），可触及奇脉（奇脉宽度10~20mmHg）；口唇出现轻度发绀。3.辅助检查：FEV₁占预计值40%~59%，PEF占个人最佳值40%~59%，吸入空气时SpO₂≤90%。（四）危重度发作1.临床症状：呼吸严重困难，无法说话，只能发单音，患儿意识改变，出现嗜睡、意识模糊，甚至昏迷。2.体征：呼吸微弱，胸腹部出现矛盾呼吸（吸气时胸廓凹陷、腹部隆起，呼气时相反）；哮鸣音反而减弱甚至消失（提示气道严重闭塞，无气体流动）；三凹征极明显，发绀明显；心率减慢或不规则，奇脉消失（提示心肌收缩无力，循环衰竭）；血压下降。3.辅助检查：FEV₁占预计值<40%，PEF占个人最佳值<40%，吸入空气时SpO₂<90%，可伴随高碳酸血症（动脉血二氧化碳分压PaCO₂>45mmHg）。二、院前/家庭分级救治方案家庭是儿童哮喘急性发作的首发场所，及时规范的家庭处理可显著延缓病情进展，降低住院率。（一）轻度发作家庭救治1.基础处理：立即协助患儿取坐位或半卧位，解开领口，保持呼吸道通畅，移除环境中的过敏原（如花粉、宠物毛发、灰尘、烟雾），安抚患儿情绪，避免哭闹加重缺氧。2.药物治疗：首选短效β₂受体激动剂（SABA）沙丁胺醇气雾剂，1~5岁患儿1揿/次，>5岁患儿2揿/次，通过储物罐辅助吸入（婴幼儿需配合面罩使用），每20分钟吸入1次，连续吸入3次；吸入后漱口，避免口咽部念珠菌感染。3.观察随访：观察1小时，若症状完全缓解，PEF恢复至个人最佳值的80%以上，可居家观察，继续每3~4小时吸入1次沙丁胺醇，维持1~2天，同时照常使用日常控制药物（如吸入性糖皮质激素ICS），无需立即前往医院；若症状无缓解甚至加重，立即升级处理，前往医院就诊。（二）中度发作家庭救治1.**初始处理：同轻度发作，立即脱离过敏环境，安抚情绪，保持呼吸道通畅。2.药物治疗：立即连续吸入沙丁胺醇3次，方法同轻度发作；同时联合吸入短效抗胆碱能药物异丙托溴铵，每次1揿，每20分钟1次，连续3次；若患儿日常长期使用ICS，可临时增加ICS剂量，增加至日常剂量的2~4倍，分次吸入；若没有气雾剂，可使用沙丁胺醇溶液通过家用雾化器雾化吸入，剂量为：<5岁2.5mg/次，≥5岁5mg/次，联合异丙托溴铵250μg/次，雾化吸入。3.转运指征：家庭处理30分钟后，若症状仍无缓解，SpO₂<94%，PEF<60%个人最佳值，立即拨打120转运至具备儿童哮喘救治能力的医院，转运过程中予鼻导管吸氧，维持SpO₂在92%以上，保持患儿头偏向一侧，避免呕吐物窒息。（三）重度/危重度发作家庭救治立即拨打120急救电话，等待转运过程中，予沙丁胺醇连续3次雾化吸入，若家中有氧气，立即予吸氧，维持SpO₂≥92%，不要给患儿喂食喂水，避免误吸，安抚患儿，不要随意服用镇静止咳药物，以免抑制呼吸。三、院内分级救治方案患儿入院后需立即启动评估，建立静脉通道，持续监测心率、呼吸、血压、SpO₂，根据分级给予针对性治疗。（一）轻度发作院内救治1.重复给药：院外已经吸入SABA的患儿，若入院后仍有轻度症状，重复吸入沙丁胺醇1~2揿，每4~6小时1次，不需要使用全身糖皮质激素。2.维持治疗：继续日常控制药物治疗，监测PEF和SpO₂，若24小时内症状完全缓解，PEF恢复至预计值80%以上，可门诊随访，调整院外控制方案，不需要住院。（二）中度发作院内救治1.氧疗：当SpO₂<92%时，给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量1~3L/min，维持SpO₂在92%~95%之间，避免高氧血症。2.支气管舒张剂：SABA：首选雾化吸入沙丁胺醇，剂量为<5岁每次2.5mg，≥5岁每次5mg，每20分钟雾化1次，连用1小时；若症状缓解，改为每1~4小时雾化1次，根据症状调整间隔。联合抗胆碱能药物：加用异丙托溴铵，每次250μg，与SABA联合雾化吸入，每日3~4次，起效慢于SABA，但可增强支气管舒张作用，延长作用时间。3.糖皮质激素：口服泼尼松片1~2mg/(kg·d)，最大剂量不超过40mg/d，分2次服用，疗程3~5天；若患儿不能配合口服，可予甲泼尼龙1~2mg/(kg·d)静脉滴注，症状缓解后改为口服序贯治疗；不需要常规使用静脉大剂量激素，避免不良反应。4.病情观察：每1~2小时评估一次症状、体征、SpO₂、PEF，若治疗12小时后症状缓解，FEV₁/PEF恢复至预计值70%以上，SpO₂稳定在92%以上，可逐步降级治疗，改为吸入SABA每4~6小时1次，激素减量后停药，门诊随访；若病情进展，升级为重度发作，按重度发作方案处理。（三）重度发作院内救治1.一般处理与监护：立即收入急诊抢救室或PICU，持续心电监护，监测心率、呼吸、血压、SpO₂，完善动脉血气分析、电解质、胸片检查，纠正脱水及电解质紊乱，根据年龄计算生理需要量，适当补液，避免痰液粘稠堵塞气道，同时避免输液过多导致肺水肿。2.氧疗：氧流量调整为3~5L/min，维持SpO₂在92%~95%，若鼻导管吸氧不能维持，改用面罩吸氧，若SpO₂仍低于90%，准备无创通气。3.支气管舒张剂：雾化治疗：沙丁胺醇联合异丙托溴铵持续雾化吸入，沙丁胺醇剂量为<5岁2.5~5mg/h，≥5岁5~10mg/h持续雾化，异丙托溴铵250~500μg/h持续雾化，直至症状缓解；对于无法配合雾化的婴幼儿，可采用氧驱动雾化，氧流量6~8L/min。静脉用支气管舒张剂：对于雾化吸入不能配合、气道阻塞严重药物无法到达病变部位的患儿，可予静脉氨茶碱，负荷量4~6mg/kg，加入10%葡萄糖液20~40ml缓慢静脉滴注（30分钟以上滴完），然后维持量0.5~0.8mg/(kg·h)静脉泵入，用药期间需监测血药浓度，有效血药浓度为10~20μg/ml，避免心律失常、惊厥等不良反应；也可选用静脉硫酸镁，剂量为25~40mg/(kg·d)，最大剂量不超过2g，加入葡萄糖液缓慢静脉滴注（2小时以上），适用于对SABA反应不佳的重度发作患儿，用药期间监测血压，若出现低血压立即减慢滴速或停药。4.糖皮质激素：尽早使用全身糖皮质激素，首选甲泼尼龙，每次1~2mg/kg，每6~12小时静脉滴注1次，最大剂量不超过120mg/d；或氢化可的松每次5~10mg/kg，每6小时静脉滴注1次；一般用药4~6小时后起效，2~3天症状缓解后，逐步减量改为口服泼尼松1~2mg/(kg·d)，总疗程5~7天；同时可联合高剂量ICS雾化吸入，如布地奈德1mg/次，每6~8小时雾化1次，可增强全身激素的疗效，减少全身激素用量。5.抗感染治疗：哮喘急性发作多由病毒感染诱发，不需要常规使用抗生素，若合并细菌感染，完善血常规、C反应蛋白、降钙素原检查，明确细菌感染后，根据病原菌类型选用敏感抗生素治疗，支原体感染选用大环内酯类抗生素，细菌感染选用β内酰胺类抗生素。6.病情评估与升级准备：每30分钟评估一次病情，若治疗4~6小时后症状无缓解，FEV₁仍<60%预计值，PaCO₂进行性升高，意识改变，立即升级为危重度发作处理，准备机械通气。（四）危重度发作院内救治危重度发作可迅速进展为呼吸循环衰竭，病死率高达1%~3%，需立即启动急救流程：1.生命支持：立即建立两条静脉通道，持续监测有创动脉血压、中心静脉压、动脉血气分析，维持水、电解质、酸碱平衡，纠正酸中毒，若pH<7.25，可适当补碱。2.氧疗与呼吸支持：无创正压通气（NIV）：对于意识清楚、能够配合的患儿，立即给予经鼻持续气道正压通气（CPAP）或双水平气道正压通气（BiPAP），CPAP压力设置为4~6cmH₂O，BiPAP吸气压力8~12cmH₂O，呼气压力4~6cmH₂O，根据SpO₂和血气调整参数，30分钟后复查血气，若PaCO₂下降、SpO₂维持稳定，可继续无创通气，若病情无改善，立即转为有创机械通气。有创机械通气：适应症为：意识昏迷、呼吸停止、心搏骤停；PaCO₂>60mmHg伴pH<7.25；严重低氧血症，吸氧后PaO₂<60mmHg；呼吸肌疲劳导致呼吸减慢、呼吸微弱。通气模式选用压力控制通气（PCV）或压力支持通气（PSV），采用允许性高碳酸血症策略，避免高潮气量导致的气压伤，潮气量设置为6~8ml/kg，呼气末正压（PEEP）设置为3~5cmH₂O，维持SpO₂在90%~95%，PaCO₂逐步下降至正常范围，避免过度通气导致呼吸性碱中毒；当气道痉挛缓解，自主呼吸恢复，血气稳定后，逐步脱机拔管。3.药物治疗：糖皮质激素：甲泼尼龙每次2mg/kg，每6小时静脉滴注1次，连续使用24~48小时后，症状缓解后逐步减量，总疗程不超过7天，避免长期大剂量使用导致的不良反应，如高血糖、高血压、免疫抑制等。支气管舒张剂：持续雾化吸入沙丁胺醇联合异丙托溴铵，剂量同重度发作，联合静脉氨茶碱或硫酸镁维持，监测药物不良反应。循环支持：若患儿出现血压下降、心功能不全，给予适当补液，若补液后血压仍不恢复，予血管活性药物，如多巴胺5~10μg/(kg·min)或去甲肾上腺素0.05~1μg/(kg·min)静脉泵入，维持循环稳定。4.并发症处理：常见并发症包括呼吸衰竭、心力衰竭、气胸、纵隔气肿、水电解质紊乱，若出现气胸，立即行胸腔闭式引流，纠正低氧血症；心力衰竭者给予利尿、强心治疗，维持心功能稳定。四、缓解后分级管理与出院指导哮喘急性发作缓解后，需根据患儿病情严重程度，调整长期控制方案，避免再次发作：（一）轻度发作缓解后管理患儿既往未规律使用控制药物，发作缓解后，评估患儿发作频率，若年发作次数≥2次，起始低剂量ICS长期控制治疗；若年发作<2次，可按需使用ICS+福莫特罗联合制剂，门诊每3个月随访一次，评估控制情况，调整治疗方案。（二）中度发作缓解后管理既往已经使用低剂量ICS控制的患儿，升级为中等剂量ICS，或低剂量ICS联合长效β₂受体激动剂（LABA）治疗；既往已经使用中等剂量ICS的患儿，升级为中等剂量ICS联合LABA，出院后1个月随访，评估控制情况，病情稳定3个月后可逐步降级治疗。（三）重度/危重度发作缓解后管理缓解后需给予高剂量ICS联合LABA，必要时联合口服低剂量泼尼松或白三烯受体拮抗剂，维持治疗3个月，病情稳定后逐步降级，出院后每1~2个月随访一次，监测肺功能、PEF，指导患儿正确使用吸入装置，避免接触过敏原，接种流感、肺炎疫苗，预防感染诱发发作。（四）出院指导要点1.教会患儿及家长正确使用吸入装置，每一次随访都要复核吸入方法，纠正错误操作，确保药物剂量正确吸入。2.指导家长记录哮喘日记，记录发作诱因、症状、PEF值，及时发现发作先兆，早期处理。3.明确过敏原的患儿，指导规避过敏原，如尘螨过敏者定期清洗床上用品，使用