原发性醛固酮增多症诊断治疗专家共识（2024版）

原发性醛固酮增多症诊断治疗专家共识（2024版）一、前言原发性醛固酮增多症（primaryaldosteronism，PA）是由于肾上腺皮质球状带病变导致醛固酮自主过量分泌，抑制肾素-血管紧张素系统，以水钠潴留、高血压、低血钾（部分患者血钾正常）、高醛固酮、低肾素为核心临床表现的内分泌性高血压亚型。既往研究认为PA占高血压人群的5%~10%，近年随着筛查意识提升及诊断技术普及，难治性高血压人群中PA占比可达15%~20%。与原发性高血压患者相比，PA患者心脑血管事件、慢性肾脏病、代谢综合征的发生风险升高2~3倍，早期诊断和规范化治疗可显著改善患者预后。本共识在《原发性醛固酮增多症诊断治疗专家共识（2020版）》基础上，结合近4年国内外循证医学证据及我国临床实践特点更新，旨在为各级医疗机构PA的规范化诊疗提供指导依据。二、流行病学与危险因素2.1患病率基于国内多中心队列研究数据，我国普通高血压人群PA患病率为6.1%，难治性高血压人群中达18.9%，新诊断高血压人群中PA筛查阳性率为4.8%。合并肾上腺偶发瘤的高血压患者PA患病率高达27.3%，其中腺瘤直径>1cm者患病率升至36.2%。家族性PA占全部PA的1.1%~2.0%，以糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）最为常见。2.2危险因素PA的独立危险因素包括：①年龄<50岁的高血压患者；②高血压分级2级及以上（收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）；③难治性高血压；④持续性或利尿剂诱导的低钾血症；⑤肾上腺偶发瘤；⑥早发高血压（<40岁）或早发脑血管意外家族史；④一级亲属患有PA。存在2项及以上危险因素的患者，PA患病风险较普通人群升高8~10倍，推荐优先筛查。三、病因分型3.1经典分型醛固酮瘤（APA）：占PA的35%~40%，多为单侧单发腺瘤，直径多<2cm，包膜完整，以分泌醛固酮为主，部分可合并皮质醇、性激素等共分泌。约60%的APA存在KCNJ5基因功能获得性突变，其他突变包括ATP1A1、ATP2B3、CACNA1D等，突变类型与患者年龄、肿瘤大小、生化异常程度相关。特发性醛固酮增多症（IHA）：占PA的55%~60%，表现为双侧肾上腺球状带弥漫性或局灶性增生，醛固酮分泌的自主性弱于APA，低血钾发生率更低，对螺内酯治疗反应较好。原发性肾上腺皮质增生（PAH）：占PA的1%~2%，多为单侧肾上腺结节样增生，生化表现及预后与APA类似，术后生化缓解率可达90%以上。分泌醛固酮的肾上腺皮质癌：占PA的<1%，肿瘤直径多>4cm，常合并皮质醇、雄激素分泌增多，恶性程度高，5年生存率<30%。家族性PA：分为4型：1型（GRA）由CYP11B1/CYP11B2嵌合基因导致，糖皮质激素可抑制醛固酮分泌；2型为家族性APA/IHA，与CLCN2等基因突变相关；3型由KCNJ5生殖细胞突变导致，表现为严重高血压、低血钾，双侧肾上腺大结节增生；4型与CACNA1H基因突变相关，多表现为儿童期起病的PA。异位醛固酮分泌瘤：极为罕见，多起源于肾上腺残余组织或卵巢、肾脏等部位的异位肾上腺组织。3.2特殊亚型近年发现“单侧多结节醛固酮分泌灶”“双侧优势分泌型PA”等特殊亚型，约占全部PA的5%~8%，需通过肾上腺静脉采血（AVS）明确分泌优势侧，治疗方案需结合功能、解剖及患者意愿综合制定。四、诊断流程PA诊断分为筛查、确诊、分型三个步骤，推荐所有PA高危人群及疑似患者遵循该流程规范诊断。4.1筛查4.1.1筛查指标首选血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）作为筛查指标，有条件的医疗机构可采用血浆醛固酮与直接肾素浓度比值（ADRR），两者诊断效能相当。检测要求：①晨起起床后保持立位或坐位2小时以上，避免卧位采血；②采血前无需严格限制钠盐摄入，但需纠正严重低钾血症（血钾≥3.5mmol/L）；③采血时间推荐上午8:00~10:00，避免剧烈运动、情绪激动。4.1.2结果判读国内多中心研究确立的ARRcutoff值为：血浆醛固酮单位为ng/dL、肾素活性单位为ng/(mL·h)时，ARR≥30为筛查阳性，灵敏度93%，特异度88%；若同时血浆醛固酮≥15ng/dL，特异度可提升至94%。采用直接肾素浓度（mIU/L）检测时，ADRR≥3.7（醛固酮单位ng/dL）或≥110（醛固酮单位pmol/L）为筛查阳性，灵敏度91%，特异度86%。4.1.3药物影响及处理以下药物可能影响ARR结果，需根据情况停药：①醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）、保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶）需停药4周；②袢利尿剂、噻嗪类利尿剂需停药2周；③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂、非甾体类抗炎药（NSAIDs）需停药2周。若患者血压过高无法耐受停药，可换用对肾素-醛固酮系统影响较小的α受体阻滞剂（如特拉唑嗪、多沙唑嗪）和/或非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米缓释片），停药或换药后复测ARR。4.2确诊试验ARR筛查阳性患者需至少进行1项确诊试验明确诊断，合并自发性低血钾、血浆醛固酮≥20ng/dL、肾素活性低于检测下限的患者可直接确诊PA，无需行确诊试验。4.2.1口服钠盐负荷试验患者连续3天每日摄入钠盐≥200mmol（约等于氯化钠12g），第3天留取24小时尿测定醛固酮。24小时尿醛固酮>12μg（部分中心采用>14μg）为阳性，诊断灵敏度92%，特异度94%。禁忌证：严重高血压未控制、心功能不全、肾功能不全、严重低钾血症。4.2.2生理盐水输注试验患者卧位休息30分钟后，4小时内静脉输注0.9%生理盐水2000mL，输注结束后测定血浆醛固酮。血浆醛固酮>10ng/dL为阳性，5~10ng/dL为可疑，<5ng/dL为阴性，诊断灵敏度88%，特异度91%。禁忌证：心功能不全、严重高血压、水肿、肾功能不全。4.2.3卡托普利抑制试验患者坐位或立位1小时后，口服卡托普利50mg，服药前及服药后1、2小时测定血浆醛固酮、肾素活性。服药后2小时血浆醛固酮下降<30%或仍≥15ng/dL为阳性，诊断灵敏度89%，特异度87%。该试验无需严格限制钠盐，安全性高，适用于无法耐受上述两种试验的患者。4.2.4氟氢可的松抑制试验患者每6小时口服氟氢可的松0.1mg，连续4天，同时每日补充氯化钾维持血钾在4.0mmol/L左右，第4天立位2小时后测定血浆醛固酮。血浆醛固酮>6ng/dL为阳性，诊断灵敏度95%，特异度93%。但该试验操作复杂，需密切监测血钾、血压，国内临床应用较少。4.3分型诊断PA确诊后需明确分型，以指导治疗方案选择。4.3.1肾上腺CT检查推荐所有PA患者首选肾上腺薄层增强CT（层厚1~2mm）检查，可明确肾上腺是否存在结节、结节大小、形态、密度等特征，排除肾上腺皮质癌。但CT对PA分型的准确率仅为50%~70%，易漏诊<1cm的APA，也易将无功能结节误诊为功能性腺瘤，因此CT结果不能单独作为分型依据，也不能替代AVS检查。4.3.2肾上腺静脉采血（AVS）AVS是PA分型诊断的金标准，推荐所有拟行手术治疗的PA患者均行AVS检查，明确醛固酮分泌优势侧。操作指征：PA确诊，无手术禁忌证，愿意接受手术治疗；CT提示单侧结节，但患者年龄<40岁，且结节直径>1cm、生化表现典型的APA患者，可考虑直接手术，无需AVS；CT提示双侧结节、无结节、结节直径<1cm、可疑无功能结节的患者，必须行AVS。操作方法：首选连续插管法，分别插管至左右肾上腺静脉及下腔静脉，采血测定皮质醇、醛固酮浓度。需采用ACTH兴奋方案：插管前30分钟开始静脉输注ACTH50μg/h，持续至采血结束，可提高肾上腺静脉插管成功率，减少应激对醛固酮分泌的影响。结果判读：①插管成功判定：肾上腺静脉皮质醇浓度/下腔静脉皮质醇浓度≥3（ACTH兴奋下）或≥2（非兴奋下）提示插管成功；②分泌优势判定：两侧肾上腺静脉醛固酮/皮质醇比值（A/C）之比≥2:1，提示高侧为优势分泌侧；比值<1.5:1提示双侧无优势分泌，考虑IHA；比值1.5~2:1为可疑，需结合临床及其他检查综合判断。并发症：AVS总体并发症发生率<2.5%，主要包括肾上腺静脉破裂、出血、血肿、造影剂肾病等，由经验丰富的介入医师操作可显著降低并发症风险。4.3.3其他分型检查131I-6β-碘甲基去甲胆固醇（NP-59）肾上腺显像：对APA诊断特异度可达95%，但灵敏度仅60%~70%，且检测周期长、辐射剂量高，仅作为AVS禁忌或失败时的替代检查。基因检测：推荐年龄<20岁的PA患者、有PA家族史或早发脑血管病家族史的患者行基因检测，明确是否为家族性PA。GRA患者可检测到CYP11B1/CYP11B2嵌合基因，家族性PA2/3/4型可检测到相应致病基因突变。五、治疗方案治疗目标是纠正醛固酮过量分泌状态，控制血压至正常范围，纠正低钾血症，减少靶器官损害，降低远期并发症风险。5.1手术治疗5.1.1适应证单侧APA、PAH、单侧优势分泌的肾上腺结节增生、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌，无手术禁忌证患者，首选手术治疗。5.1.2手术方式推荐首选腹腔镜下肾上腺切除术，单侧病变首选患侧肾上腺全切术，不推荐单纯腺瘤切除术，避免残留微结节导致术后复发。对于年轻、有生育需求、单侧多结节病变的患者，可评估后行肾上腺部分切除术，但需充分告知复发风险。分泌醛固酮的肾上腺皮质癌需行根治性切除术，术后根据分期行辅助放疗、化疗或米托坦治疗。5.1.3术前准备术前需控制血压、纠正低钾血症：①螺内酯20~40mg/次，每日2~3次，根据血钾、血压调整剂量，必要时联合α受体阻滞剂或CCB；②血钾维持在3.5~4.5mmol/L，血压控制在<140/90mmHg；③术前1~2天可停用螺内酯，改为其他降压药物，避免术后出现醛固酮减少症导致高钾血症。5.1.4术后评估与随访术后第1天需检测血钾、醛固酮、肾素活性，评估生化缓解情况：①术后血浆醛固酮<5ng/dL、肾素活性回升，提示生化缓解；②术后1~2周内多数患者可出现血压下降，部分患者需继续服用降压药物，6个月后评估血压缓解情况。血压缓解定义：未服用降压药物情况下血压<140/90mmHg；部分缓解：降压药物用量较术前减少≥50%，血压仍可控制在正常范围；未缓解：降压药物用量未减少或减少<50%，血压未达标。术后随访：术后1、3、6个月及每年随访血压、血钾、醛固酮、肾素、肾功能，持续至少5年。5.2药物治疗5.2.1适应证IHA、双侧无优势分泌的PA、无法耐受手术或不愿意接受手术的单侧PA患者、家族性PA患者、术后血压未达标患者，首选药物治疗。5.2.2一线药物螺内酯：非选择性醛固酮受体拮抗剂，为首选药物。起始剂量20~40mg/d，根据血压、血钾逐步调整剂量，最大剂量不超过100mg/d。常见不良反应为男性乳房发育、性功能下降、女性月经紊乱、胃肠道反应等，剂量>60mg/d时不良反应发生率显著升高，可采用小剂量联合其他降压药物的方案减少不良反应。依普利酮：选择性醛固酮受体拮抗剂，对雄激素、孕激素受体亲和力低，不良反应发生率显著低于螺内酯。起始剂量25mg/d，逐步调整至50~100mg/d，降压效果与螺内酯相当，为不耐受螺内酯患者的首选。国内尚未上市，可通过正规渠道进口使用。5.2.3二线药物阿米洛利/氨苯蝶啶：肾小管上皮钠通道抑制剂，可减少钠重吸收，抑制钾排泄，降压效果弱于醛固酮受体拮抗剂，适用于无法耐受螺内酯不良反应的患者。起始剂量阿米洛利2.5~5mg/d，最大剂量10mg/d，需密切监测血钾、肾功能。糖皮质激素：仅用于GRA患者，推荐小剂量地塞米松0.125~0.25mg/d或泼尼松2.5~5mg/d，可抑制醛固酮分泌，纠正高血压、低血钾。避免大剂量使用导致医源性库欣综合征，治疗过程中需监测皮质醇、血糖、骨密度等。其他降压药物：ACEI/ARB可抑制肾素-血管紧张素系统，降低醛固酮水平，可与醛固酮受体拮抗剂联合使用；CCB、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂可作为血压控制不佳时的联合用药，根据患者合并症个体化选择。5.2.4治疗监测药物治疗期间需定期监测血压、血钾、肾功能，初始治疗阶段每2~4周监测1次，剂量稳定后每3~6个月监测1次。每年评估心、脑、肾、血管等靶器官损害情况，调整治疗方案。六、特殊人群管理6.1儿童及青少年PA儿童PA多表现为严重高血压、生长发育迟缓、低钾血症，家族性PA占比可达10%~15%。筛查、确诊流程与成人一致，但需采用儿童适用的ARRcutoff值：ARR≥50（醛固酮ng/dL，肾素活性ng/(mL·h)）为筛查阳性。分型诊断优先选择AVS，单侧病变手术治疗预后良好，双侧病变首选醛固酮受体拮抗剂治疗，需密切监测生长发育、电解质、肾功能及药物不良反应。6.2妊娠合并PA妊娠前确诊PA的患者，建议优先手术治疗后再妊娠；妊娠期间发现PA的患者，禁用螺内酯、ACEI/ARB、噻嗪类利尿剂，优先选择α受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB控制血压，补充氯化钾纠正低钾血症，分娩后再评估手术或药物治疗方案。若妊娠期间出现严重高血压、