热射病诊疗专家共识（2025版）

热射病诊疗专家共识（2025版）一、概述与定义热射病是热相关疾病中最严重的类型，具有极高的病死率，其核心病理生理改变是核心体温超过40∘热射病分为两类：经典型热射病易感人群：老年人、儿童、伴有慢性基础疾病（如心血管疾病、精神疾病）的人群。环境特征：通常发生于夏季热浪期间，环境湿度较高（相对湿度>60病理特点：散热功能障碍为主，由于体温调节中枢衰竭或环境热负荷超过身体散热能力所致。起病相对隐匿，常表现为皮肤干热、无汗、意识淡漠。劳力型热射病易感人群：健康青年人，如军人、消防员、建筑工人、马拉松运动员。环境特征：常发生于高温高湿环境下进行剧烈体力活动时，即便环境温度仅30∘病理特点：内源性产热过多为主，横纹肌溶解是突出的并发症。起病急骤，常表现为大量出汗、心动过速，随即迅速进展至昏迷和抽搐。二、临床诊断与评估诊断不应依赖复杂的实验室检查，而应基于现场的病史询问与体格检查立即确立，以争抢“黄金30分钟”降温窗口期。1.诊断标准必须同时满足以下三项指标方可确诊：核心体温升高：直肠温度（Tre）或食管温度（Te*注：严禁使用腋温或口温作为诊断依据（测量误差可达1.0∼中枢神经系统异常：精神状态改变（如谵妄、昏迷、抽搐、行为异常）。需排除脑卒中、低血糖、脑膜炎等其他原因。热暴露史：有高温环境暴露史或剧烈运动史。2.鉴别诊断热射病极易与其他急危重症混淆，必须通过快速排查予以排除，避免错误治疗：脓毒症：两者均可表现为高热、休克、MODS。鉴别点：热射病患者发病初期白细胞往往极高（>20×10恶性高热鉴别点：有吸入麻醉药（如琥珀胆碱、氟烷）使用史；肌肉僵硬显著；早期即可出现严重代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒；家族史阳性。抗精神病药恶性综合征（NMS）鉴别点：近期有使用抗精神病药（如氟哌啶醇）或突然停用抗帕金森药史；起病较缓（通常24~72小时）；典型表现为“铅管样”肌强直。甲状腺危象鉴别点：有甲状腺功能亢进病史；伴有明显的高代谢症状（如腹泻、突眼）；T3、T三、现场急救与转运现场处理的核心目标是“快速降温”，而非仅仅“送医”。在转运途中，必须持续进行物理降温，直至核心体温降至38.9∘1.立即脱离热环境动作：立即将患者转移至阴凉、通风处。禁忌：严禁继续滞留在高温现场进行不必要的问诊或搬运。操作：解开衣扣，脱去鞋袜，去除紧身衣物。若患者衣物被汗水浸透，应立即更换干衣，防止汗液蒸发带走热量（在体温已极高时，蒸发散热效率低于传导散热）。2.快速启动降温措施根据现场条件，按优先级选择以下降温方式：首选：冷水浸泡适用场景：劳力型热射现场有水源（如浴缸、水桶、冰池）。操作：将患者（除头部外）浸入1∼机理：水传导热量效率是空气的25倍，这是目前降温速度最快的方法（降温速率可达0.15∼注意：必须在水中持续搅拌水以打破皮肤周围的冷边界层；必须有专人监测患者生命体征，防止溺水。次选：蒸发降温适用场景：无浸泡条件或患者已昏迷不便搬运。操作：向患者皮肤（特别是颈部、腋窝、腹股沟）喷洒15∼30∘机理：利用水蒸发带走热量。此法在环境湿度<60%时效果极佳，湿度辅助：冰敷操作：在颈部、腋窝、腹股沟等大血管处放置冰袋。禁忌：严禁将冰袋直接置于心脏前区（引起心律失常）或腹部（引起胃痉挛）。注意：冰敷单独使用效果差，必须配合冷水浸泡或蒸发降温。3.气道管理评估：若患者出现意识障碍（GCS≤8操作：立即置入口咽/鼻咽通气管，必要时行气管插管。禁忌：禁止在无气道保护情况下喂水或喂药（极易导致误吸性肺炎）。四、院内核心治疗入院后的治疗必须遵循“降温优先、脏器支持并举”的原则。所有治疗措施的实施不应等待核心体温完全正常，应在降温过程中同步进行。1.目标温度管理目标：在30分钟内将核心体温降至38.9∘终止点：当Tc监测：必须使用直肠温度探头或食管温度探头进行连续监测，数据采集频率至少1次/5分钟。2.液体复苏热射病患者由于大量出汗和毛细血管渗漏，往往存在严重脱水和低血容量，但补液策略需精准把控。初始选择：首选等渗晶体液（如0.9%氯化钠注射液或林格氏液）。首剂量：30分钟内快速输注500∼1000 禁忌：严禁早期大量输注低渗液体（如5%葡萄糖或0.45%盐水）——会加重细胞水肿，诱发脑水肿。后续调整：监测中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、尿量。目标：维持尿量0.5∼1.0 血液制品：当血红蛋白<70 g/L当凝血功能异常（见下文）时，补充新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板。3.镇静与抗惊厥指征：控制寒战（寒战产热可达基础代谢的2~4倍，严重阻碍降温）及治疗癫痫发作。药物选择：首选：苯二氮卓类药物（如地西泮5∼次选：巴比妥类药物（若苯二氮卓类无效）。禁忌：严禁使用氯丙嗪——该药具有抗胆碱能作用，会抑制汗腺分泌和血管扩张，阻碍散热；且具有低血压副作用，可能加重休克。五、并发症的监测与处理热射病本质上是一种全身炎症反应综合征（SIRS），几乎必然累及全身各个器官系统。多器官功能障碍是导致死亡的主要原因，必须采取预防性、前瞻性的干预策略。1.中枢神经系统（CNS）表现：脑水肿、颅内高压。监测：动态评估GCS评分、瞳孔变化。必要时行头颅CT排除脑出血。处理：体位：抬高床头30∘脱水：若怀疑脑水肿（视乳头水肿、深昏迷），给予甘露醇0.5∼1.0 亚低温：核心体温控制在36∼2.凝血功能障碍（DIC）热射病导致的内皮细胞损伤会激活凝血级联反应，消耗性凝血病发生极早。监测指标：PLT（血小板）、PT（凝血酶原时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间）、FIB（纤维蛋白原）、D-二聚体。建议每4~6小时复查一次。处理策略：替代治疗：PLT<50×109/抗凝慎用：除非有明确的血栓证据，否则不建议早期使用肝素（可能加重出血风险）。3.横纹肌溶解多见于劳力型热射病，肌红释放入血可导致急性肾损伤（AKI）。监测指标：肌酸激酶（CK）、肌红蛋白（Mb）、血钾、尿色（茶色尿）。判定：CK>1000处理：液体冲击：这是最关键的治疗。必须建立两条静脉通道，快速补液，维持尿量200∼碱化尿液：当尿pH<6.5时，可静脉滴注碳酸氢钠（125 mLCRRT指征：若出现难治性高钾血症（K+>6.54.肝功能损害热射病常导致直接肝损伤，转氨酶可高达数千甚至上万。监测：ALT、AST、TBil（总胆红素）、INR。处理：主要是支持治疗。给予保肝药物（如还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵）。人工肝支持：若出现肝衰竭（TBil>300 μ5.胃肠道功能损害表现：应激性溃疡、肠屏障功能衰竭导致细菌/内毒素移位。预防：所有重症热射病患者均应给予质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑40 营养：尽早启动肠内营养（EN），保护肠黏膜屏障。六、预后评估与出院标准1.预后指标独立危险因素：核心体温峰值（>42∘C评分系统：可参考APACHEII评分或SOFA评分动态评估病情严重程度。2.出院标准生命体征平稳（体温、心率、呼吸、血压正常范围维持24小时以上）。神志清楚，无神经系统后遗症。重要脏器功能基本恢复（肝肾功能、凝血指标接近正常）。肌酶（CK）呈下降趋势，且无急性肾衰竭表现。七、预防策略1.重点人群防护高温作业：严格执行“做三休一”原则（工作3小时，强制休息1小时）。补水补盐：不应仅饮用纯净水，应补充含电解质的运动饮料。补水量建议：200∼热习服：对于新调入高温环境的人员，应安排7~14天的热习服训练，逐步增加运动量和热暴露时间。2.环境监测建立WBGT（湿球黑球温度）监测机制。WBGT>31WBGT28∼WBGT<28附录A：热射病急救检查清单（SOP）检查项目执行动作判读标准/目标责任人A.快速评估测直肠体温Tc医生/护士评估意识状态GCS评分，有无抽搐？医生B.立即降温移至阴凉处脱去衣物，解开束缚护士/急救员冷水浸泡/喷水+扇风30分钟内降至<护士/急救员放置冰袋颈部、腋下、腹股沟护士C.气道管理开放气道防止舌后坠医生吸氧5∼6护士建立静脉通道至少2条大孔径留置针护士D.药物处置镇静/止痉地西泮5∼医生液体复苏0.9%NS500 医生/护士E.