登革热诊疗指南（2025版）

登革热诊疗指南（2025版）一、总则早期识别重症预警信号并实施精准的液体管理，是降低登革热病死率唯一有效的临床干预手段。本指南旨在规范各级医疗机构对登革热病例的早期诊断、临床分级及重症救治流程，重点解决临床实践中对“血浆渗漏期”识别滞后、液体复苏不当导致的医源性并发症问题。依据《中华人民共和国传染病防治法》《登革热诊断（WS216-2018）》及2024年世界卫生组织（WHO）登革热诊疗指南更新内容制定。本指南适用于各级综合性医院和传染病医院的急诊科、感染科、儿科及重症医学科（ICU）临床医师。二、病原学与流行病学特征把握登革病毒（DENV）的抗体依赖性增强效应（ADE）是理解二次感染患者重症化风险的关键。1.病原学特征登革病毒属于黄病毒科黄病毒属，为单股正链RNA病毒。病毒共有4种血清型（DENV-1,DENV-2,DENV-3,DENV-4）。交叉免疫缺陷：感染某一血清型后产生的免疫仅对同型病毒产生短期免疫，对异型病毒仅提供短暂且低水平的保护，甚至可能因ADE效应导致二次感染时病情加重。病毒载量：通常在发热期（病程第1~3天）病毒载量最高，NS1抗原检测阳性率高；发病5天后IgM/IgG抗体逐步升高。2.传播途径与潜伏期主要传播媒介为埃及伊蚊和白纹伊蚊。传播路径：患者/隐性感染者→伊蚊叮咬→病毒在蚊体内增殖（外潜伏期8~12天）→再次叮咬健康人。潜伏期：通常为3~15天，多为5~8天。传染期：患者在发病前1天至发病后5天内具有传染性，此期间必须实施防蚊隔离。三、临床表现与分期识别临床表现的典型性随病程进展呈现“双峰热”特征，区分急性发热期、极期（血浆渗漏期）和恢复期是治疗决策的物理基础。1.急性发热期（病程第1~3天）此阶段病毒血症明显，临床表现类似流感，需严格鉴别。突发高热：体温常达39∘三痛征：剧烈头痛、肌肉痛、关节痛（骨髓抑制表现）。皮疹：多为充血性皮疹，四肢末端针尖样出血点。实验室检查预警：白细胞计数（WBC）和血小板计数（PLT）进行性下降（PLT通常低于100×2.极期（病程第4~6天）极期是患者病情转归的分水岭，部分患者出现血浆渗漏，这是导致休克或器官功能衰竭的病理生理核心。体温下降与病情加重悖论：患者体温降至正常或以下，但反而出现精神萎靡、乏力。血浆渗漏征象：血细胞比容（HCT）较基线值升高≥20出现胸腹腔积液（B超可探及少量液性暗区）。低蛋白血症（白蛋白<30出血倾向：皮肤瘀斑、鼻衄、牙龈出血、甚至消化道出血。脏器损伤：可能出现心肌炎、肝酶升高（AST/ALT>10003.恢复期（病程第7~10天）病情改善：食欲恢复，尿量增加。皮疹演变：出现斑丘疹或麻疹样皮疹，伴瘙痒。血液学回弹：白细胞和血小板计数开始回升。四、诊断标准确诊不依赖单一指标，必须结合流行病学史、临床表现及实验室动态检测结果进行综合判定。1.疑似病例流行病学史：发病前15天内去过登革热流行区，或居住地有登革热病例报告。临床表现：急性起病，发热（≥38白细胞/血小板减少：WBC减少，PLT减少。2.临床诊断病例疑似病例+以下任一项：NS1抗原阳性（发病1~5天内检测）。IgM抗体阳性（发病5天后检测）。单份血清IgG抗体阳性（需排除疫苗接种史，且滴度≥13.确诊病例疑似或临床诊断病例+以下任一项：RT-PCR检测核酸阳性（发病1~7天内采样，检出DENVRNA）。C6/36细胞分离培养病毒阳性。恢复期血清IgG抗体滴度较急性期呈4倍及以上升高。五、重症预警与风险评估重症登革热的救治关键在于“抢在休克发生前干预”，必须建立量化的预警评分机制。1.重症登革热诊断标准符合以下任一项即判定为重症：严重出血：消化道大出血、阴道大出血、颅内出血等，导致血红蛋白下降>30休克：表现为脉搏细速（>120次/分）、脉压差减小（<20严重脏器损伤：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性心肌损伤、急性肝衰竭（ALT/AST>1000U/L或出现肝性脑病）、急性肾损伤（AKI）、脑病（意识GCS评分2.高危人群识别伴有基础疾病者：糖尿病、高血压、慢性肾病、哮喘、慢性肝病。特殊人群：婴幼儿、老年人（>65二次感染者：既往有登革热感染史者，发生重症风险显著增高（WHO提示风险可增加4~5倍）。肥胖者：BMI≥303.预警信号（WarningSigns）一旦出现以下任一信号，必须立即收治入院并严密监护（至少每1~2小时评估1次）：腹痛：持续性、剧烈腹痛，区别于普通的肌肉酸痛。呕吐：频繁呕吐（≥3临床状态改变：极度乏力、烦躁不安、嗜睡。出血征象加重：出现瘀斑、注射部位渗血、牙龈出血。肝脏肿大：肋下>2实验室危急值：PLT急剧下降至<50×10六、治疗方案治疗原则为“早发现、早防渗漏、早复苏、防出血、防并发症”。严禁使用阿司匹林及非甾体抗炎药。1.一般治疗与护理卧床休息：急性期绝对卧床，避免剧烈活动（防止加重出血）。饮食管理：予清淡、易消化流质或半流质饮食；伴有呕吐或腹泻者，经口摄入不足时需静脉补液。防蚊隔离：病房必须安装纱门纱窗，使用蚊帐，或使用杀虫剂进行空间喷洒，直至体温恢复正常24小时后。病情监测频率：轻症：每日记录体温、尿量。有预警信号者：每1~2小时记录生命体征（BP、P、R、SpO2），每4~6小时监测HCT和PLT，记录24小时出入量。2.对症治疗退热处理：物理降温优先：温水擦浴，避免冰敷（可能诱发寒战加重代谢需求）。药物选择：严禁使用阿司匹林、布洛芬或其他非甾体抗炎药（此类药物抑制血小板聚集，增加出血风险，且可能诱发瑞氏综合征）。替代方案：可使用对乙酰氨基酚（Acetaminophen），成人每次0.5g，必要时4∼6小时重复，24小时不超过2补液治疗：原则：根据HCT、血小板、尿量及电解质情况动态调整。液体选择：首选等渗晶体液（生理盐水或乳酸林格氏液）；禁用低渗葡萄糖液（可能加重血浆渗漏）。补液量估算：维持量：成人1500∼2000ml/day损失量：根据呕吐、腹泻量“丢多少补多少”。风险控制：过度补液可导致肺水肿、心衰。补液过程中需持续听诊肺部啰音，监测中心静脉压（CVP，如有条件）。3.重症登革热救治（休克期管理）休克是导致死亡的主要原因，必须争分夺秒进行液体复苏。(1)液体复苏策略第一阶段（首剂复苏）：动作：立即建立两条静脉通道，快速输注等渗晶体液。参数：乳酸林格氏液或生理盐水，20ml/kg，在15分钟内评估：复测血压、脉搏、末梢循环及尿量。若休克纠正，减慢滴速至维持量。第二阶段（后续复苏）：若休克未纠正：重复给予20ml/kg晶体液，总量可达40监测指标：HCT若持续下降或下降后反跳不明显，提示持续渗漏，需继续补液；若HCT迅速升高，提示补液不足或血液浓缩加剧。(2)血液制品使用严禁将输血作为常规治疗手段，仅在出现明确指征时使用。输血指征：大量出血导致血流动力学不稳定。HCT进行性下降（非补液稀释所致）。HGB<70g/L（或伴有基础心脏病者血小板输注：预防性输注不推荐。治疗性输注指征：PLT<10PLT$<20\times10^9/\text{L}}$且伴有中枢神经系统出血风险（如高血压、脑损伤）。出现危及生命的出血（如消化道大出血、颅内出血）时，不论PLT计数多少，立即输注单采血小板1~2个治疗量。(3)血管活性药物应用经充分液体复苏（总量≥40药物选择：多巴胺（2∼20μg/kg/min）或目标：维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，或收缩压4.并发症处理消化道出血：禁食，静脉输注质子泵抑制剂（PPI，如艾司奥美拉唑40mg脑病/脑炎：降颅压（甘露醇0.5∼心肌炎：限制液体入量，使用营养心肌药物，出现心衰时给予强心利尿（西地兰、呋塞米）。急性肾损伤（AKI）：维持血流动力学稳定，避免使用肾毒性药物，严重高钾血症或尿毒症时启动CRRT（连续性肾脏替代治疗）。七、出院标准盲目出院会导致极期休克发生在院外，必须严格把控离院指征。满足以下全部条件方可出院：体温正常：退热24小时以上且无复发。生命体征平稳：脉搏、血压正常，无呼吸困难，无严重消化道出血。血液学指标好转：血小板计数回升至>50尿量正常：24小时尿量>1000ml（或成人八、防护与院感控制切断传播途径是医疗机构防止院内聚集性爆发的底线。病例隔离：确诊患者应置于有防蚊设施的病房，实施病例隔离至病程超过5天，并体温恢复正常24小时以上。媒介控制：医院范围内定期开展灭蚊行动，清除积水（花瓶、托盘、地漏等），消除伊蚊孳生地。个人防护：医护人员接触患者时无需穿戴特殊防护服，但进入隔离病房应做好防蚊叮咬措施（穿长袖工作服、涂抹驱蚊剂），防止医护人员成为病毒传播媒介。九、附录附录A：登革热重症预警评分表（简化版）监测项目0分（无风险）1分（预警）2分（高危）备注腹痛程度无轻微，可忍受持续剧烈，影响休息需排除外科急腹症呕吐情况无1∼≥3记录呕吐物性状精神状态清醒乏力、嗜睡烦躁不安、谵妄、昏迷使用GCS评分评估出血倾向无皮肤瘀点、牙龈出血消化道出血、颅内出血查体+大便隐血血小板计数≥(<动态观察降幅血细胞比容基线水平升高10升高≥需结合基线值判断*评分规则：总分≥4附录B：登革热液体复苏记录单（模板）时间体温心率血压SpO2HCT(%)PLT(×10尿量液体入量液体出量液体种类处置医嘱签名08:0039.212090/6096453050050-采血、建立双通道Dr.X08:15-110100/7098---50050林格氏液500ml快速滴注执行液体复苏N.Y附录