冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识(2025版)

2025CLINICALTRAINING·CARDIOVASCULARINTERVENTIONSERIES冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识(2025版)一份面向介入医师的临床决策与操作要点培训课程CCTA·IVUS·OCT·有源器械·全流程优化权威背书中华医学会心血管病学分会·中华心血管病杂志编辑委员会《中华心血管病杂志》2025;53(9):992-1007DOI:10.3760/112148-20240824-00477·通信作者:杨跃进·韩雅玲培训使用内部分发·不得用于商业用途Generatedforcliniciantraining·2026.080.1前言·PREFACE关于本共识编写背景、权威性与使用说明—在使用之前,先理解这份共识编写背景与权威性制定主体中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会通信作者杨跃进(中国医学科学院阜外医院)韩雅玲(北部战区总医院)文献出处《中华心血管病杂志》2025;53(9):992-1007DOI:10.3760/112148-20240824-00477整合范围腔内影像(IVUS/OCT)、CAC评分、有源器械(旋磨/OAS/IVL/ELCA)、优化与远期管理性质:临床决策推荐性意见,不替代术者判断适用对象与使用方式适用对象心血管介入医师(高年资/主治及以上)心血管专科进修医师规范化培训学员(专培/住培)使用场景PCI术前评估—系统识别高危钙化PCI术中决策—影像驱动的策略选择PCI术后优化—腔内影像复评科室培训教育—团队共识与同质化使用注意本共识为推荐性意见,不替代临床判断需结合患者个体情况、影像证据、术者经验、医院条件等综合决策冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识(2025版)·中华心血管病杂志2025;53(9):992-1007P02/33CONTENTS目录九章闭环从认识→评估→分级→治疗→优化→远期整套课程按"看见→分级→处理→优化"的训练逻辑,带领学员完成钙化PCI的全流程能力建设35MIN·33SLIDESCHAPTERS01概述与流行病学认识钙化病变的普遍性与临床意义02病理生理学基础理解钙化形成机制与病理学分类03影像学评估掌握IVUS/OCT/CCTA三种评估工具04严重程度分级建立三维分级标准与决策路径05有源器械治疗比较旋磨/OAS/IVL/ELCA的要点06介入流程优化全流程优化与腔内影像贯穿07并发症管理识别与处理常见与严重并发症08特殊临床场景老年/糖尿病/CKD等特殊人群09未来展望新器械与人工智能辅助前景CHAPTER01概述与流行病学为什么每一例PCI都必须把"钙化"纳入评估"在PCI患者中,钙化病变已非罕见。我们不能再把它当成偶尔出现的'特别难'——它是一项必须被系统评估与处理的常规挑战。"P04/331.1定义·DEFINITION&EPIDEMIOLOGY钙化病变的定义与流行病学需要PCI的患者中,约1/4存在中重度钙化;这部分患者的远期MACE显著高于非钙化组冠状动脉钙化病变示意图(概念示意,非临床影像)在需PCI的患者中,钙化病变的发生率18–26%中重度钙化远期结局风险严重钙化亚组—1年MACE显著上升支架膨胀不全/贴壁不良发生率显著增加高危分布(不止"老年+糖尿病")老年(≥65岁)—比例最高,血管老化驱动糖尿病—长病程、血糖控制不达标者尤为突出慢性肾脏病(CKD3-5期)—钙磷代谢异常长期透析/既往CABG或反复血运重建2025共识推荐腔内影像评估—IIa类·C-EO级证据数据来源:2025版共识正文及F003-F005文献引用P05/331.2临床意义·WHYCALCIFICATIONMATTERS钙化如何决定PCI的成败钙化直接影响支架的"到位"与"留得住",是支架失败与远期不良事件的关键可修正因素01/03支架膨胀不全↑↑钙化环阻挡球囊/支架均匀扩张,残余狭窄率高,最小支架面积(MSA)下降,直接关联再狭窄影像指标:残余狭窄>20%IVUS/OCT复评·后扩张必要性02/03支架贴壁不良/错位×2–4钙化结节挤压支架梁,术后内皮化延迟、再狭窄/晚期支架血栓风险显著上升影像指标:贴壁距离>0.4mm高分辨率OCT更敏感03/03远期MACE/TLR↑支架几何失败与残余钙化负荷共同驱动不良事件1年TLR/MACE显著上升临床随访:12个月内TLR腔内影像驱动"可修正因素"本节takeaway"看见钙化是第一步,处理钙化是决定成败的关键一步。"示意数据,具体百分比与亚组定义见§IXP05内容大纲P06/331.3本章小结·CHAPTER01TAKEAWAYS第一章要点本章为整门课程的"动机章"—后面的全部内容,都是为了把这位患者的一次PCI做得更好01钙化病变更常见,且后果严重在PCI患者中发生率约18-26%,支架失败与远期MACE显著高于非钙化组02它直接影响支架的几何到位与远期通畅膨胀不全、贴壁不良、错位—三个可由腔内影像捕捉的"可修正因素"03影像驱动的评估与有源器械预处理可改变结局腔内影像(IVUS/OCT)+有源器械(旋磨/IVL)让重度钙化从"放弃"变成"可控"04共识推荐腔内影像评估(IIa·C-EO)把"是否使用IVUS/OCT"从术者个人选择,变成规范化决策05方法论—系统评估+匹配策略+术后优化钙化PCI的核心方法论:看见它→分级它→处理它→全程影下一章→第二章·病理生理学基础了解钙化从哪里来,是后续影像判读和器械选择的基础P07/33CHAPTER02病理生理学基础钙化从哪里来—从脂质沉积到钙化结节"病理学不只是'为什么会钙化',也是'钙化长什么样'的答案。"P08/332.1形成机制·PATHOPHYSIOLOGY钙化的形成—从内皮损伤到钙化结节钙化不是一步到位,而是动脉粥样硬化自然进程中的一个相对晚期的、可识别的"硬核"1内皮损伤+脂质沉积危险因素促发(高血压、血脂异常、糖尿病等)可逆期—生活方式干预有效2泡沫细胞+炎症反应单核细胞迁入、吞噬oxLDL成为泡沫细胞,慢性炎症脂质池扩大期3坏死核心+纤维帽泡沫细胞凋亡形成坏死核心,纤维帽覆盖其上易损斑块期—薄帽斑块有破裂风险4微钙化→钙化结节钙盐沉积在坏死核心与纤维帽,最终突出管腔形成钙化结节钙化期—不可逆,影像可识别PCI视角下的关键理解钙化结节(CN)是PCI最具挑战性的形态之一—突出管腔、易脱垂、需多重策略组合(详见第4-5章)病理进程示意—4阶段P09/332.2形态学分类·MORPHOLOGICALCLASSIFICATION形态学分类—浅表vs深部,散在vs结节不同形态直接对应不同的预处理难度与器械选择—这是影像判读后的"第一道分流"A.浅表·散在PCI难度:★☆☆定义钙化位于内膜层,呈散在斑片状、未连成环PCI策略提示常规工作球囊/半顺应球囊多可处理;无需有源器械B.浅表·结节PCI难度:★★★定义钙化突出管腔,呈结节状、易脱垂(钙化结节CN)PCI策略提示需多重策略组合—旋磨预处理+充分后扩张C.深部·散在PCI难度:★★☆定义钙化位于中膜或外膜层,OCT穿透有限PCI策略提示首选IVL等可穿越深度的能量器械D.深部·结节/环形PCI难度:★★★★定义深部钙化合并突出结节或环形钙化(≥270°)PCI策略提示必须旋磨+IVL组合策略,术前充分预案列轴·深度浅表(内膜)→深部(中膜/外膜)行轴·形态散在(斑片)→结节(突出/环形)D象限(深部·结节)—是PCI最具挑战性的形态组合P10/332.3危险因素·RISKFACTORS&HIGH-RISKPOPULATIONS钙化的危险因素与高危人群危险因素既是诊断线索,也是干预对象—在PCI前应主动获取相对权重示意·RELATIVEWEIGHT年龄≥65岁中等2型糖尿病(长病程)高慢性肾脏病(CKD3-5期)高长期透析/钙磷代谢异常极高既往CABG/反复PCI中等高血压/血脂异常基础条形长度示意各因素对中重度钙化形成的相对贡献·临床综合判断典型患者档案75岁·男2型糖尿病15年CKD3a期(eGFR50)既往PCI×2临床提示造影"看不到钙化"≠"没有钙化"→影像必须常规用上共识IIa·C-EO:所有高危人群均建议术前腔内影像评估本节takeaway主动识别·提前预案P11/33CHAPTER03"诊断是治疗的一半"——在钙化病变,这"一半"尤其重要:没有影像,就没有策略。下一章→影像学评估P12/333.1影像学总览·IMAGINGOVERVIEW影像学评估总览—CCTA·IVUS·OCT三种工具不是替代关系,而是不同问题用不同的"眼睛"三联示意—CCTA/IVUS/OCTCCTA无创关键角色术前筛查+路径规划+Agatston评分分辨率亚毫米级在PCI中术前+术后不进入术中实时宏观·全景全冠脉树IVUS腔内关键角色术中钙化弧度+长度+厚度粗测穿透深度较深(全层)在PCI中全程引导预处理前/后深度·全貌弧度判读OCT腔内关键角色钙化厚度+断裂模式+支架贴壁分辨率10-20μm局限穿透2-3mm深部钙化受限精度·表面厚度判读本节takeaway组合用—CCTA把"宏观",IVUS/OCT把"细节"。P13/333.2CCTA·AGATSTON·CORONARYCALCIUMSCORINGCCTA与AgatstonCAC评分Agatston评分提供"全景风险刻度",但术中决定必须叠加IVUS/OCT评分公式·简化表述Agatston=∑(钙化面积×峰值HU权重因子)权重因子按峰值HU区间:130-199=1,200-299=2,300-399=3,≥400=4阈值刻度·RISKSTRATIFICATION0–100·低风险100–400·中风险>400·高风险在PCI中的角色术前路径规划+节段定位辅助策略思考(高CAC=准备有源器械)术后评估(对照基线)注意:不能完全替代术中影像造影下钙化常被低估(二维+投射效应)2025共识推荐CCTA+Agatston—高危钙化的初筛手段术中IVUS/OCT仍是钙化评估的金标准腔内影像评估—IIa类·C-EO级证据F009·DOI:10.3760/112148-20240824-00477P14/333.3IVUS·INTRAVASCULARULTRASOUNDIVUS—穿透深度带来的钙化"全貌"IVUS看见钙化弧度与长度—这是PCI策略判断的关键参数IVUS截面示意—钙化呈"明亮回声伴后方声影"成像特征钙化呈"明亮回声伴后方声影"顶端声影提示无残留组织长pullback中可观察钙化纵向范围关键测量钙化弧度(°)钙化长度(mm)厚度估算(粗测)共识阈值弧度≥180°提示"严重"—需预处理预案三维参数组合弧度+长度是策略选择的依据详见第4章三维分级典型测量组合弧度270°+长度8mm→提示重度—旋磨/IVLIVUS长pullback完整覆盖P15/333.4OCT·OPTICALCOHERENCETOMOGRAPHYOCT—钙化厚度与断裂的精确判读OCT提供10-20μm分辨率—钙化厚度与断裂评估的金标准,但深部钙化受限OCT截面示意—钙化厚度精确可测关键能力·能做什么钙化最大厚度精确测量钙化断裂模式识别(预处理后)支架贴壁/膨胀/内皮化评估微钙化识别精度比IVUS高约10倍10-20μm局限·不能做什么穿透深度仅2-3mm深部钙化可能"看不见"红细胞遮挡严重时需冲洗互补关系IVUS看深度/全貌OCT看精度/表面何时优先OCT浅表钙化·断裂判读支架贴壁评估P16/333.5MACSS·OCTMULTICENTERCALCIFICATIONSCORINGMACSS—OCT多中心钙化评分"三参数一总分"—用于客观、可重复地评估支架膨胀不全风险MACSS=厚度分+弧度分+长度分·满分4参数1·最大厚度<0.5mm=00.5–1.0mm=1≥1.0mm=2OCT直接测量·厚度档位影响支架膨胀能力参数2·最大弧度每90°记1分例:180°=2分例:270°=3分OCT/IVUS角度测量反映钙化环周覆盖参数3·连续长度<4mm=04–<10mm=1≥10mm=2OCTpullback测量决定预处理策略长度总分解读·INTERPRETATION0–2分支架膨胀不全风险相对低3–4分风险显著升高—需预处理预案F010·共识推荐OCT-MACSS用于"是否需要预处理"与"预处理强度"的客观判断P17/333.6第三章要点·CHAPTER03TAKEAWAYS看见=用对工具用对=后续一切决策的基础01CCTA宏观风险+路线图+Agatston全景刻度02IVUS弧度+长度+全貌穿透深度判读03OCT厚度+断裂+精度MACSS评分依据下一章→第四章·严重程度分级与决策当你已经能用对工具看清钙化—接下来就是"把它分成级"P18/334.1三维分级·THREE-AXISGRADING三维分级—弧度×厚度×长度2025共识采用三维阈值组合,而非单一指标弧度·IVUS角度<180°180°–270°≥270°轻度中度重度·关键阈值IVUS角度·360°圆周厚度·OCT测量<0.5mm0.5–1.0mm≥1.0mm轻度中度重度·关键阈值OCT精确测量长度·连续范围<5mm5–10mm≥10mm轻度中度重度·关键阈值OCT/MACSS·纵向pullback三档分级口诀·THREETIERS轻-中度任一单维低于阈值常规球囊仍可能通过常规工作球囊/半顺应中重度三维组合提示成功率下降需切割/棘突球囊介入IIa类·切割球囊重度弧度≥270°+厚度≥0.5mm+长度≥5mm·三者具备两项旋磨/IVL等有源器械F007·三维组合而非单一指标—这是2025共识的关键更新P19/334.2决策矩阵·DECISIONMATRIX严重程度→预处理决策矩阵决策矩阵的关键是"按严重度匹配策略",而不是"先看习惯器械"处理层级·TIER严重程度·SEVERITY→常规球囊轻-中度半顺应/非顺应球囊扩张C类经验中-重度切割球囊棘突球囊IIa类重度旋磨术RA轨道旋磨OASIIa·C-LD有源器械轻-中度通常无需过度处理—中-重度IVL可作备选IIa·B-R重度IVL(深部)+旋磨组合IIa·B-R组合策略不推荐中-重度旋磨+IVL考虑组合复杂形态学重度旋磨+IVL常用组合复杂/结节本节takeaway没有"最佳"器械,只有"最匹配"的器械—选择应基于形态学与影像F005·F006·F007P20/33CHAPTER05有源器械治疗旋磨·轨道旋磨·IVL·ELCA——工具的原理、选择与适用边界"重度钙化必须有'手术刀级'的工具—有源器械在这里提供了不可替代的价值。"P21/335.1旋磨术RA·ROTATIONALATHERECTOMY冠状动脉斑块旋磨术(RA)RA是重度钙化的"基本装备",但它处理的是差异研磨而非整体消蚀旋磨头·BURR同心旋转·14-20万rpm机制高速旋转的钻石包头研磨钙化,产生微粒微粒被网状内皮系统清除(<5μm)关键参数磨头/血管径比:0.5–0.7转速:14–20万rpm啄进式或连续推进共识推荐IIa类·C-LD安全边界偏心钙化谨慎厚纤维帽不如深大钙化适合充分抗血小板+抗凝临时起搏风险(右冠/优势型)F005·共识正文口径DOI:10.3760/112148-20240824-00477P22/335.2轨道旋磨OAS·ORBITALATHERECTOMY轨道旋磨(OAS)与传统旋磨的差异OAS通过偏心运动,改进了对偏心与弯曲病变的处理RA·传统旋磨同心旋转运动方式同心旋转·单一轨迹优势技术成熟·经验丰富重度钙化基本装备局限偏心钙化受限OAS·轨道旋磨偏心运动运动方式偏心运动·多轨迹覆盖优势偏心钙化处理更稳定减少"管道效应"近端弯曲/迂曲更友好新一代旋磨·改进点适应证·INDICATIONS偏心钙化OAS偏心运动更稳定近端成角/迂曲减少"管道效应"严重成角/钙化结节需特别规划·个体化共识位置与旋磨并列(IIa·C-LD)—选择应基于形态学、术者经验与设备可及性P23/335.3血管内冲击波碎石IVL·INTRAVASCULARLITHOTRIPSY血管内冲击波碎石术(IVL)IVL用声压波穿越深部钙化—是深部钙化的首选能量器械IVL球囊与声压波—对深部钙化产生选择性碎裂机制球囊内液电效应产生声压波对深部钙化产生选择性碎裂软组织几乎不受影响共识推荐IIa·B-R适应证深部钙化、厚度大、形态学均匀旋磨后仍残余钙化支架内钙化再狭窄(适应症持续扩展)与旋磨互补旋磨吃"硬块"+IVL吃"深部"→严重钙化可组合深部钙化的首选能量器械P24/335.4准分子激光ELCA·EXCIMERLASERCORONARYATHERECTOMY准分子激光斑块消蚀术(ELCA)ELCA不是重度钙化的"主菜",而是特定场景下的"配料"激光导管308308nm紫外光光化学+光热+光机械三机制协同作用机制308nm紫外光的光化学+光热+光机械三机制协同选择性破坏组织而不损伤正常血管结构适应证支架内再狭窄(ISR)CTO体部钙化不能耐受旋磨的特殊患者与IVL/旋磨的"组合策略"备选共识推荐位次与IVL、旋磨并列有源器械·但证据等级稍弱·有用但非首选⚠注意盐水冲洗·轻柔操作—避免夹层与穿孔P25/335.5三件套横向对比·SIDE-BY-SIDECOMPARISON旋磨vsIVLvsELCA—横向对比没有"最佳"器械,只有"最匹配"的器械—选择应基于形态学与影像维度RA·旋磨IVL·冲击波ELCA·激光作用机制高速旋转钻石包头差异研磨声压波液电效应选择性碎裂紫外光光化学+光热+光机械优势吃"硬块"重度钙化基本装备吃"深部"穿越深度·选择性碎裂吃"ISR/CTO"支架内再狭窄/特殊场景局限偏心/深部受限临时起搏风险浅表效果一般形态学均匀者更优证据稍弱操作要求高共识证据IIa·C-LDIIa·B-RIIa·较低组合策略旋磨+IVL—是重度复杂钙化的常用组合硬块+深部·完整覆盖P26/336.1全流程优化·END-TO-ENDOPTIMIZATIONPCI全流程的钙化优化钙化PCI的质量=每个环节都不掉链子1影像评估CCTA+IVUS/OCT术前+术中决策依据看见它2预处理球囊/切割+有源器械按严重度匹配策略处理它3支架植入精确尺寸+充分覆盖避免错位贴壁关键到位它4优化非顺应球囊后扩张OCT/IVUS复评确认它5远期管理DAPT时长危险因素干预随访计划风险管控守住它本节takeaway每一阶段都有"决策点"—需在影像证据下逐项判断P27/336.2第六章要点·CHAPTER06TAKEAWAYS第六章要点核心takeaway"影像先于器械、影像指导器械、影像评判疗效"——把影像作为贯穿全流程的"第四只眼睛"01每一步都有"为什么"每一步都有"看的"决策=影像+证据+判断IVUS/OCT贯穿5阶段02优化不是事后补救而是从一开始就规划好前3阶段决定后2阶段预案思维·全流程视野03远期预后取决于"近端做对+远端管好"近远端结合·长期主义DAPT+危险因素+随访下一章→第七章·并发症管理早识别+早处理—比事后挽救更可靠P28/337.1并发症识别与处理·COMPLICATIONS钙化PCI的并发症识别与处理"早识别+早处理"比"事后挽救"更可靠—这是并发症管理的核心逻辑夹层·Dissection影像可见内膜片—支架覆盖vs保守穿孔·PerforationEllis分类分级—灌注球囊/覆膜支架/外科慢血流/无复流药治+机械处理—警惕微栓塞支架脱载取回vs重置vs外科—备选预案急性支架血栓再灌注+强化抗栓—时间窗紧迫旋磨相关并发症慢血流·心动过缓·导丝断裂识别与处理的共同原则影像证据先于临床判断—看见=处理依据早识别→早处理→减少缺血时间窗⚠警示任何并发症的本质风险都源于"评估不充分+策略不匹配"——最好的并发症管理是预防,而非挽救P29/338