多发性硬化临床实践指南（2025版）

2025版指南解读多发性硬化临床实践指南（2025版）解读从诊断标准到治疗策略的全面更新汇报对象：神经科专科医师日期2026年9月内容导览01疾病总览流行病学、分型与疾病负担02诊断革新McDonald标准修订与2025指南诊断升级03治疗变革DMT策略范式转移与药物分层04前沿展望进展型MS突破与免疫病理新靶点疾病总览认识疾病，是规范诊疗的起点从流行病学到临床分型，建立MS疾病认知基础从流行病学到临床分型，建立MS疾病认知基础01炎症、脱髓鞘与神经变性MS并非单纯的“脱髓鞘疾病”，而是中枢神经系统自身免疫性疾病，攻击靶点覆盖髓鞘、少突胶质细胞与神经轴突。病理三连递进三连递进炎症炎症启动并驱动后续病理过程脱髓鞘髓鞘与少突胶质细胞受损，神经传导受阻神经变性持续性的神经变性才是长期残疾的真正驱动因素中国MS患病率十年上升近三倍我国MS患病率十年间提升近3倍，疾病负担呈显著上升趋势0.38/10万人年2020年我国MS发病率患病率快速攀升可能与以下因素共同相关诊断技术提高、疾病认知增强及真实发病率上升四种临床分型特征与占比我国MS以复发缓解型（RRMS）为绝对主流表型，占比达75%-85%中国MS临床分型构成关键特征要点SPMS

由RRMS转化，中位转化时间8-10年，显著早于西方人群10-15年PPMS

起病即进行性下降，中位发病年龄40-45岁，男性比例略高半数患者十五年后无法独立行走“病程缩短，是因为我们必须跑得更快。”—早期干预的紧迫感“时间多发性与空间多发性，是理解MS诊断与预后的核心钥匙。”10年SPMS转化率核心数据40%发病10年内进展为SPMS15年行走能力核心数据50%发病15年后无法独立行走女性发病比核心数据1.5-2倍好发于20-40岁青壮年轴突永久丢失核心数据不可逆性一次复发：永久丢失一部分轴突，影像恢复而功能不可逆时间多发与空间多发的核心特征两大特征共同构成MS诊断与疾病活动的核心判定框架时时间多发性（DIT）临床发作疾病过程存在

≥2次

不同时间的临床发作随访影像或通过随访影像发现新发病灶时间维度反映病灶在

时间维度

上的播散演变空空间多发性（DIS）解剖部位中枢神经系统存在

≥2个

不同解剖部位的病灶受累区域病灶可累及脑室旁、近皮质、幕下、脊髓等空间维度反映病灶在

空间维度

上的多点分布指南更新三大驱动力量2025版中国指南的三大更新依据：国际进展、国内数据、诊断技术国际指南进展全球循证证据驱动2023年ECTRIMS指南纳入奥瑞珠单抗等3种生物制剂DMT推荐国内数据积累真实世界证据支撑2024年全国多中心研究显示我国MS年复发率较2018年下降12.3%，为治疗调整提供依据诊断技术革新高分辨影像突破2024年北京协和医院采用7TMRI发现传统3TMRI未检出的皮质病变，早期诊断率提升18.7%面对基层MS随访缺失率达

42%

的现状，指南旨在统一诊断标准、优化DMT分层、规范全病程管理诊断革新更早、更准、更少误诊从McDonald标准修订到2025指南诊断体系升级从McDonald标准修订到2025指南诊断体系升级02诊断核心框架与原则更新排除其他疾病是确立诊断前的必要步骤MS诊断遵循时间多发性+空间多发性双原则，同时强调排除其他疾病综合诊断依据2项综合诊断依据临床症状与体征、影像学表现、实验室检查、电生理检查排除诊断底线不满足排除条件，不得确立诊断多发性判定2项空间多发中枢神经系统存在≥2个不同部位的病灶时间多发≥2次临床发作，或影像学显示新病灶出现空间多发诊断标准四条细则脑脑室旁病灶≥3mm位置脑室旁白质阈值≥3mm标准≥1个临床无症状病灶皮近皮质病灶无尺寸限制位置皮质下U型纤维区阈值无尺寸限制标准≥1个临床无症状病灶幕幕下病灶无尺寸限制位置小脑/脑干阈值无尺寸限制标准≥1个临床无症状病灶脊脊髓病灶无尺寸限制位置颈髓/胸髓阈值无尺寸限制标准≥1个临床无症状病灶时间多发诊断标准三条路径路径一不同时间点的

临床发作≥2次路径二首次发作后，随访MRI发现新的T2高信号病灶或

钆（Gd）增强病灶路径三首次发作时

同时存在Gd增强与不增强病灶2024版McDonald标准五大修订2024版McDonald标准实现

更早、更准、更具包容性

的诊断升级视神经纳入空间多发，成为CNS第五个诊断解剖部位中央静脉征（CVS）在特定情况下可替代时间多发证据顺磁性边缘病变（PRLs）作为慢性活动性病灶的特异性标志κ游离轻链（KFLC）纳入脑脊液分析，可替代OCB放射学孤立综合征（RIS）首次纳入MS诊断范畴视神经成为第五个诊断部位视神经纳入DIS的依据与临床价值25%约

25%

的MS患者以视神经炎为首发临床事件，纳入视神经显著提升早期识别敏感性病灶分布病灶分布在

5个典型区域的任意2个

即可满足DIS标准辅助检查同步纳入

OCT、VEP、眼眶MRI

作为支持性辅助检查诊断性能纳入视神经能提升诊断敏感性且

不损害特异性临床价值对以孤立视神经炎起病的患者，提供更早的诊断路径CVS与PRLs两大影像标志物两大标志物均依赖

磁敏感序列

检测，对影像判读提出

更高专业要求中央静脉征（CVS）MS病灶中可见

静脉穿过

的特征具高特异性，有助于与其他

脱髓鞘疾病

鉴别特定情况下可

替代时间多发

证据顺磁性边缘病变（PRLs）T2-FLAIR上慢性活动性病灶周边呈

环形低信号边缘是疾病慢性进展的

特异性影像标志提示

长期残疾风险增加κ游离轻链替代OCB简化流程KFLC指数被纳入作为OCB的替代方案，简化脑脊液分析流程传统OCB检测局限依赖等电聚焦电泳与主观条带判读流程复杂KFLC替代优势在慢性鞘内免疫炎症中过度生成，诊断效能与OCB相当在中国人群中有望作为OCB的有效替代指标减少对等电聚焦和主观判读的依赖，提供更稳定、可重复的生物学依据RIS首次纳入MS诊断范畴2024版标准首次将符合DIS与DIT标准的放射学孤立综合征（RIS）纳入MS诊断这一更新将识别窗口前移至无症状阶段，为早期干预提供依据RIS定义患者无相关临床症状，但MRI显示符合MS典型形态与空间分布的白质高信号病灶51.2%十年进展率进展时间窗十年内可能进展为临床确诊MS临床提示并非所有偶然发现的高信号都构成RIS，判读必须结合专业判断2025指南诊断流程三大细化2025中国指南在DIS判定、生物标志物、OCB检测三方面实现精准化升级影像学DIS细化判定条件基线MRI存在

≥1个Gd+病灶确诊标准后续MRI（间隔≥30天）出现新T2病灶即可确认DIS临床意义降低对

Gd+动态变化

的依赖sNfL纳入辅助诊断CIS患者sNfL水平

>15pg/mL（正常<8pg/mL）结合基线

≥2个T2病灶阳性似然比从

2.3

提升至

5.1OCB检测规范化推荐高分辨率等电聚焦电泳联合免疫固定法OCB阳性定义为CSF中

≥2条血清未检出的独立条带脑脊液与MRI辅助检查要点脑脊液检查约90%的MS患者脑脊液可检测到OCB典型表现：白细胞轻度增多（淋巴为主）、蛋白轻度升高IgG指数升高与疾病活动性密切相关MRI检查要求建议同时进行T1、T2、FLAIR及增强扫描脊髓成像需轴位扫描，未做轴位成像会漏诊一半脊髓病灶视神经建议脂肪抑制眼眶序列与磁敏感序列鉴别诊断：NMOSD与MOGAD约30%的NMOSD初诊被误诊为MS，血清抗体检测是不可省略的鉴别步骤NMOSD起病特征：纵向延伸长节段脊髓炎（LETM）、极后区综合征、视神经炎血清AQP4-IgG阳性率约

80%-90%病灶多位于脊髓长节段MOGAD亚洲人群高发，由MOG抗体驱动必须通过血清自身抗体检测与MS鉴别儿童患者需重点与ADEM鉴别嫌疑PPMS的诊断补充标准疑似PPMS需满足

疾病进展持续

≥1年，并同时满足以下

3项中2项1标准01颅内存在典型MS病灶MRI2标准02脊髓存在

≥2个节段

的T2高信号病灶T23标准03脑脊液寡克隆区带阳性

或IgG指数升高CSFPPMS起病即进行性下降、无明确缓解复发，诊断需更审慎排除其他疾病治疗变革时间就是大脑，早期高效干预从升阶梯到早期高效治疗的策略变革从升阶梯到早期高效治疗的策略变革03从升阶梯到早期高效的范式转移TimeisBrain不仅适用于卒中，同样适用于MS一线优先选用高效DMT，推荐等级A级、证据等级1级A级1级旧范式：升阶梯治疗先中低效，失败后再升级延续十余年的传统路径新范式：早期高效治疗发病前

5年

是干预黄金窗口早期控制炎症，阻断不可逆神经损伤一线高效DMT降低

40%-60%

年复发率延缓残疾进展风险降低

30%以上早期高效治疗的循证依据越早启动高效治疗，长期预后获益越大瑞典队列研究较晚启动高效治疗者，残疾进展可能性更高挪威队列研究首次用药即选高效治疗者更易实现NEDA；延迟至第三药才升级者达标率显著降低真实世界研究一线高效DMT使脑容量丢失速度降低近一半长期安全性数据规范筛查与监测前提下，高效DMT严重不良事件发生率处于可控范围确诊后尽快启动DMT确诊后

尽快启动DMT，不要等第二次复发，不要等EDSS升高病理基础3项MRI新病灶不断形成无症状病灶持续累积神经变性早期已经开始不可逆损伤2项一次复发可能永久丢失一部分轴突影像恢复了，功能却回不来长期获益2项早期高效治疗较逐级升级长期残疾负担显著降低治疗推荐1项对存在临床或影像学活动证据的RMS患者均强烈推荐一线高效DMT急性期甲泼尼龙冲击治疗急性期推荐大剂量甲泼尼龙冲击治疗：成人1g/d静脉滴注，连用3-5天目标：快速控制急性炎症、缩短发作病程、促进功能恢复甲泼尼龙冲击为急性期核心手段，但不能替代长期的DMT治疗治疗总体目标涵盖：减少疾病活动性、延缓疾病进展、改善神经功能缺损、预防并发症DMT药物分类与作用机制01第一类免疫调节型S1P受体调节剂：调节淋巴细胞外周迁移，减少中枢浸润。代表药物：芬戈莫德、西尼莫德、奥扎莫德。02第二类B细胞耗竭型抗CD20单抗耗竭B细胞，抑制抗原呈递与炎症因子分泌。当前高效DMT的核心方向。03第三类免疫重建型嘌呤类似物（克拉屈滨）实现长期免疫系统重塑。免疫清除后重建，提供持久疗效。一线高效DMT首选推荐一线高效DMT首选：奥瑞珠单抗（抗CD20）与克拉屈滨（嘌呤类似物）奥瑞珠单抗抗CD20单克隆抗体>80%年复发率降低<0.3%年萎缩率·进行性MS脑容量保护显著克拉屈滨嘌呤类似物免疫重建机制·嘌呤类似物>80%年复发率降低40–50%残疾进展风险下降抗CD20单抗疗效核心数据抗CD20单抗成为高效DMT主力，疗效数据系统优于传统药物抗CD20单抗成为高效DMT主力，疗效数据系统优于传统药物46%年复发率降低OPERAI/II试验：奥瑞珠单抗91%T2新发病灶减少78.6%3年持续无复发缓解率NEDA-3代表药物Ocrevus（奥瑞珠单抗）Kesimpta（奥法妥木单抗）ublituximab脑容量保护是疗效新标尺人群年脑萎缩率健康对照0.2%-0.4%未治疗MS患者1.5%-2%高效DMT治疗<0.3%-0.5%脑萎缩与残疾进展关联脑萎缩严重者更易出现残疾进展，深部灰质容积丢失尤为关键脑容量纳入评估体系脑容量已逐步纳入疗效与长期预后评估体系高效治疗在防止脑萎缩方面趋势显著，脑容量保护正成为疗效评估的新标尺NEDA治疗目标的持续演进治疗目标从NEDA-3逐步扩展，纳入更精细的损伤指标单抗类药物在抑制MRI活动与实现NEDA-3方面较口服药、注射剂疗效更佳捕捉炎症与神经变性的细微变化，更全面评估疾病控制目标传统NEDA-3无复发无MRI新发病灶无残疾进展目标扩展NEDA纳入脑容量纳入生物标志物（NfL、GFAP）纳入认知功能意义演进逻辑捕捉炎症与神经变性的细微变化更全面评估疾病控制治疗升级标准与PIRA识别治疗升级标准DMT治疗

1年后

若出现

≥1次

复发或

≥2个MRI新病灶，应考虑更换方案无症状的MRI新病灶不应视为复发，但属急性炎症证据PIRA概念疾病进展可

独立于复发活动

发生无复发、无增强病灶，步态、手功能、认知仍可恶化源于

慢性小胶质细胞激活

与

持续轴突变性控制复发

不等于

控制疾病VS特殊人群的DMT选择策略育龄期女性有生育计划者应提前规划高效DMT，妊娠前按规范停药不推荐因生育计划刻意选择中低效DMT妊娠期推荐

醋酸格拉替雷；活动性病灶可在严密监测下重启高效DMT老年患者推荐根据疾病活动选用高效DMT，无需因年龄降阶梯需警惕

感染风险升高、疫苗接种效应减弱、合并症叠加VS前沿展望突破进展型MS的治疗困局BTK抑制剂曙光与免疫病理新靶点突破进展型MS的治疗困局BTK抑制剂曙光与免疫病理新靶点04Tolebrutinib带来进展型MS曙光TolebrutinibⅢ期HERCULES研究，为非复发型SPMS带来延缓残疾进展的突破性希望治疗突破信号👥研究规模核心数据1100余名研究设计随机对照安慰剂🎯核心终点核心数据31%关键指标6个月确认残疾进展风险降低📈多维获益一致性改善步行速度MRI病灶负荷一致性改善均有一致性改善BTK抑制剂的机制意义与局限因机制意义小胶质细胞