《2025年国际妇产科联盟指南：肝病与妊娠》摘译

《2025年国际妇产科联盟指南：肝病与妊娠》摘译原文来源：FIGOguidelineonliverdiseaseandpregnancy，IntJGynaecolObstet,2025；中文摘译发表于《临床肝胆病杂志》2025年第41卷第9期，周冠伦、韩国荣团队翻译审校摘要慢性肝病育龄女性妊娠占比逐年升高；妊娠特发性肝病累及约3%孕产妇，两类疾病均可造成严重母胎并发症甚至死亡。本指南由全球多学科专家共同制定，系统梳理妊娠特发肝病、妊娠合并急慢性肝病循证管理方案，强调孕前评估、多学科协作（MDT）、个体化分娩时机、安全用药、产后长期随访，提升全球妊娠期肝病诊疗规范化水平。1妊娠期肝损伤整体评估原则妊娠期肝病分为两大类：妊娠特发性肝病、妊娠合并急慢性肝病妊娠特发性肝病：子痫前期‑HELLP综合征、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）、妊娠期急性脂肪肝（AFLP）妊娠合并肝病：病毒性肝炎、肝硬化/门脉高压、MASLD（代谢功能障碍相关脂肪性肝病）、自身免疫性肝炎、肝移植术后、胆汁淤积性肝病、药物/酒精性肝损伤、血管性肝病、肝脏肿瘤评估核心要点区分妊娠期生理肝功能波动与病理性肝损伤；合理选择妊娠期安全检查：超声为一线，无钆造影剂MRI安全；肝活检、ERCP仅限必要危重病例；破除“孕期不能检查、不能用药”误区；重症病例必须启动产科‑肝病‑麻醉‑ICU‑新生儿科MDT管理模式。2妊娠特发性肝病管理要点2.1妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）2.1.1诊断标准妊娠期特征性瘙痒（手掌、足底首发，可全身泛发）；血清胆汁酸升高，可伴随转氨酶升高；排除其他肝胆疾病；产后3个月内症状、肝功能完全恢复可回顾性确诊。高危因素：既往ICP史、家族史、多胎妊娠、妊娠期糖尿病、辅助生殖受孕。非空腹血清胆汁酸是预测死胎、早产的唯一独立高危指标：≥40μmol/L早产、羊水粪染风险升高；≥100μmol/L死胎风险显著上升。2.1.2治疗与分娩时机一线用药：熊去氧胆酸（UDCA），改善母体瘙痒，降低早产风险；利福平可作为止痒备选；腺苷蛋氨酸、考来烯胺不作为常规推荐；监测方案：确诊后自32周起每周复查非空腹胆汁酸；分娩时机分层推荐胆汁酸10\39μmol/L：**37\39周终止妊娠**；胆汁酸40\99μmol/L：**36\39周，尽量靠近36周分娩**；胆汁酸≥100μmol/L：35~36周择期终止妊娠；资源受限地区：无法检测胆汁酸时，以肝酶显著升高作为干预依据，37周前评估终止妊娠。2.2妊娠期急性脂肪肝（AFLP）流行病学：发病率约1/10 000，多发生在孕35~36周；病理为肝细胞微泡性脂肪浸润；临床表现：恶心呕吐、乏力腹痛、黄疸、低血糖、凝血障碍、肝性脑病、多器官损伤；产后早期仍可进展加重，不可认为分娩后自动痊愈；诊断工具：Swansea评分，满足≥7项即可临床诊断，多数患者无需肝活检；核心管理策略立即收入ICU，MDT救治，纠正低血糖、酸中毒、凝血功能紊乱；尽快终止妊娠，分娩方式依据母体状态决定；重症病例可使用N‑乙酰半胱氨酸、血浆置换，必要时肝移植；新生儿需完善脂肪酸代谢筛查；再次妊娠属于高危复发人群（复发率＜10%）；高危预警：乳酸＞2.8mg/dL、MELD≥30分、≥7项Swansea标准提示危重，尽早转诊移植中心。3妊娠合并急慢性肝病3.1病毒性肝炎甲型肝炎（HAV）：支持治疗为主；暴露后可安全使用免疫球蛋白；疫苗孕期可用；母婴传播罕见。乙型肝炎（HBV）全孕妇产前筛查HBsAg；HBV‑DNA＞2×10⁵IU/mL或HBeAg阳性者：孕24‑28周启动TDF抗病毒治疗，维持至产后12周；新生儿出生24h内尽早注射HBIG+乙肝疫苗；阴道分娩、母乳喂养均不禁忌，TDF治疗期间可以哺乳；剖宫产不能降低母婴阻断成功率。丙型肝炎（HCV）：孕前优先完成DAA抗病毒清除病毒；孕期不推荐抗病毒治疗；母婴传播率约5%‑6%；单纯HCV感染不推荐剖宫产，母乳喂养安全。戊型肝炎（HEV）：孕晚期、基因1型感染极易进展为急性肝衰竭；重症肝性脑病患者个体化评估紧急终止妊娠；以支持治疗为主。3.2肝硬化与门静脉高压风险评估工具：MELD评分、ALBI评分、APRI；MELD＞10提示孕期极易失代偿；静脉曲张筛查：孕前1年内完善胃镜；未筛查者孕中期完成内镜评估；普萘洛尔/卡维地洛孕期安全使用预防出血；急性曲张静脉出血：复苏+内镜套扎，奥曲肽为一线用药；尽量避免特利加压素（诱发宫缩、胎盘早剥）；自发性脾动脉瘤（SAA）：妊娠晚期破裂风险高，母胎死亡率可达50%；孕前≥2cm建议预防性介入；孕期发现需MDT评估，破裂首选经导管栓塞；分娩策略：优先阴道分娩，缩短第二产程，避免用力屏气动作；剖宫产严格限于产科指征；术前纠正血小板减少、凝血异常；产后出血风险显著升高，启动紧急止血流程。3.3MASLD（代谢相关脂肪性肝病）孕前MDT干预肥胖、糖尿病、高血压；孕期子痫前期、妊娠期糖尿病、早产风险明显升高；孕早期起予低剂量阿司匹林预防子痫前期；推荐母乳喂养，降低母婴远期代谢综合征风险。3.4自身免疫性肝炎（AIH）孕期维持泼尼松龙、布地奈德、硫唑嘌呤控制病情；吗替麦考酚酯孕前必须停用；产后疾病复发风险升高，必要时上调免疫抑制剂剂量；孕期严密监测胆汁酸、血压、血糖。4肝移植术后妊娠推荐最佳妊娠时机：移植术后≥1年；免疫抑制剂安全方案：他克莫司、环孢素、硫唑嘌呤、泼尼松；吗替麦考酚酯必须孕前停用至少12周；孕期并发症高发：高血压、子痫前期、糖尿病、胆汁淤积、肾损伤；尽早使用低剂量阿司匹林预防子痫前期；分娩方式遵从产科指征，不常规剖宫产；活产率可达84%，但早产、胎儿生长受限风险增加。5分娩与产后通用管理分娩计划由MDT团队共同制定，备血、开放静脉通路，做好产后出血抢救准备；母乳喂养总体鼓励：病毒性肝炎、MASLD均可哺乳；重症肝衰竭、活动性严重肝病暂停哺乳；乳头破损时HBV/HCV感染者可临时暂停；产后监测：ICP产后1‑2周复查肝功能；肝硬化、自身免疫性肝炎长期随访；血栓风险评估，必要时抗凝预防VTE；避孕建议：肝功能稳定者优先屏障避孕；慎用雌激素类避孕药。6孕前咨询核心建议慢性肝病、既往妊娠特发肝病史女性，备孕前完成多学科孕前评估；孕前优化保肝、抗病毒、免疫抑制方案，更换孕期安全药物；充分告知早产、子痫前期、肝失代偿、胎儿生长受限风险，做好孕期全程监测预案。7指南总