下肢动脉硬化闭塞症诊治防治指南

下肢动脉硬化闭塞症诊治防治指南1流行病学下肢动脉硬化闭塞症（lowerextremityatheroscleroticocclusivedisease,LEAD）是因下肢动脉粥样硬化斑块形成，导致动脉狭窄、闭塞，引起下肢远端缺血的一类外周动脉疾病，是中老年人下肢缺血的最常见病因。根据《中国心血管病健康与疾病报告2023》最新数据，我国≥35岁人群LEAD患病率达6.6%，≥70岁人群患病率升至15.6%，整体患病率随年龄增长显著升高，近年来随着人口老龄化、饮食结构改变，患病率以每年0.5%~1%的幅度增长。LEAD作为全身动脉粥样硬化的局部表现，约60%患者合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，40%合并脑血管动脉粥样硬化，25%合并颈动脉狭窄，因此LEAD患者远期预后主要受全身心脑血管事件影响，确诊LEAD患者5年全因死亡率约为19%，重度下肢缺血患者5年死亡率可达50%，截肢率超过20%。目前我国LEAD整体诊断率不足25%，约70%以上的无症状LEAD患者未被早期识别，漏诊误诊率高，多数患者进展至静息痛、坏疽阶段才就诊，显著升高了致残致死风险。2病因与危险因素LEAD的核心病因是动脉内膜损伤后脂质沉积、平滑肌增生，逐渐形成粥样硬化斑块，导致动脉管腔狭窄、弹性下降，最终继发血栓形成引起管腔闭塞，其危险因素分为不可控因素与可控因素两类：2.1不可控危险因素①年龄：年龄是LEAD最强的独立危险因素，年龄每增加10岁，LEAD发病风险升高2~3倍，90%以上的症状性LEAD患者年龄超过55岁；②性别：男性LEAD患病率约为女性的1.5~2倍，女性绝经后患病率逐渐升高，差异主要与雌激素保护作用、男性吸烟率更高有关；③遗传：有早发心血管病家族史（男性<55岁、女性<65岁发生心脑血管病）的人群，LEAD发病风险升高2.5倍，携带APOEε4等位基因等遗传易感基因人群，粥样硬化进展速度显著更快。2.2可控危险因素①吸烟：是LEAD首位可干预危险因素，吸烟量≥20支/天人群LEAD发病风险是不吸烟人群的6倍，吸烟可通过损伤血管内皮、促进脂质沉积、升高血液黏滞度加速粥样硬化进展，完全戒烟可使LEAD进展风险降低50%，心血管不良事件风险降低25%；②高血压：高血压患者LEAD发病风险升高2~3倍，收缩压每升高10mmHg，LEAD发病风险升高11%，长期高血压可导致血管内皮反复剪切损伤，加速斑块形成；③糖尿病：糖尿病患者LEAD发病风险是非糖尿病人群的4倍，约20%的糖尿病足溃疡首发病因就是LEAD，糖尿病合并LEAD多累及膝下中小动脉，病变更弥漫、预后更差，发生坏疽截肢的风险是非糖尿病LEAD患者的3倍；④血脂异常：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是粥样硬化核心致病脂质，LDL-C每升高1mmol/L，LEAD发病风险升高17%，高甘油三酯血症可进一步升高LEAD发病风险15%；⑤其他：中心性肥胖（BMI≥28kg/m²）可使LEAD风险升高1.8倍，高同型半胱氨酸血症、慢性肾脏病、长期久坐等也会升高LEAD发病风险，慢性肾脏病患者LEAD患病率超过20%。3诊断3.1临床表现LEAD病程进展缓慢，临床表现随缺血程度不同差异较大，可分为两个阶段：（1）无症状期：超过50%的LEAD患者处于此阶段，仅表现为下肢轻度发凉、乏力，活动后易疲劳，无明显疼痛，极易被忽视，此阶段踝肱指数（ABI）已出现异常，发生心脑血管事件的风险已经显著升高；（2）症状期：根据缺血程度进展分为三类表现：①间歇性跛行：是症状性LEAD的典型表现，指行走一段距离后，病变侧下肢出现肌肉酸痛、乏力、痉挛，被迫停止行走，休息数分钟后症状缓解，再次行走后症状复现，跛行距离与病变严重程度负相关，跛行距离<200米提示重度病变；②静息痛：当病变进展至动脉严重狭窄闭塞，侧支循环无法满足静息状态下组织供血时，出现静息痛，表现为肢端持续性钝痛，夜间疼痛加剧，患者常抱足而坐，下肢抬高时疼痛加重，下垂后可轻度缓解，此阶段提示已经进入重度缺血，若不及时干预会快速进展为坏疽；③溃疡与坏疽：肢端组织长期缺血缺氧，出现皮肤营养性改变，表现为皮肤温度降低、发绀、色素沉着、毛发脱落、指甲增厚变形，轻微外伤即可诱发皮肤破溃，创面长期不愈合，逐渐进展为干性或湿性坏疽，严重者可继发感染脓毒症。体征方面，典型LEAD可出现病变远端动脉搏动减弱或消失，即股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动减弱或不能触及，狭窄部位听诊可闻及血管杂音，肢端皮肤温度降低，双侧下肢皮温差超过2℃提示温度低侧存在严重缺血。3.2辅助检查（1）踝肱指数（ABI）：是LEAD首选无创筛查手段，通过测量踝部动脉收缩压与上臂肱动脉收缩压的比值进行诊断，诊断标准为：正常ABI0.9~1.3；0.7≤ABI<0.9提示轻度缺血；0.4≤ABI<0.7提示中度缺血；ABI<0.4提示重度缺血，ABI<0.9诊断LEAD的灵敏度为95%，特异度接近100%。需要注意的是，糖尿病、慢性肾功能不全患者常出现动脉中膜钙化，导致ABI假性升高（ABI>1.3），此时需检测趾肱指数（TBI），TBI<0.7即可诊断LEAD。（2）下肢动脉多普勒超声：可清晰显示动脉斑块形态、狭窄程度、血流速度，适合LEAD的筛查、术后随访，价格低廉无辐射，诊断狭窄≥50%的准确率可达80%以上，是临床最常用的随访手段。（3）CT血管造影（CTA）：可清晰显示全下肢动脉的走行、病变范围、狭窄程度、钙化情况，诊断LEAD的准确率达90%以上，是术前评估的首选影像学检查，缺点是需要使用含碘造影剂，存在电离辐射，肾功能不全患者需谨慎使用。（4）磁共振血管造影（MRA）：无电离辐射，无需含碘造影剂（非增强MRA），对髂动脉等大血管病变诊断准确率高，缺点是对细小动脉、钙化病变显示较差，检查时间长，体内有金属植入物（如心脏起搏器、钢板）患者需谨慎选择，价格较高。（5）数字减影血管造影（DSA）：是LEAD诊断的金标准，可清晰显示病变的解剖细节，分辨率高，缺点是有创检查，费用高，目前主要用于同期介入治疗时的诊断评估，不单独作为筛查手段。（6）实验室检查：所有疑诊LEAD患者均需完善血常规、凝血功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、同型半胱氨酸检查，明确危险因素，排查血栓性疾病。3.3诊断与鉴别诊断3.3.1诊断标准满足以下3项中任意2项即可诊断LEAD：①存在LEAD高危因素（吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、年龄≥50岁等）；②存在下肢缺血的症状或体征；③ABI<0.9或影像学检查提示下肢动脉狭窄≥50%或闭塞。3.3.2鉴别诊断①腰椎间盘突出症/腰椎管狭窄：也可表现为下肢疼痛，多为放射性神经根痛，可伴麻木、肌力下降，休息平卧后缓解，下肢动脉搏动正常，ABI正常，腰椎影像学检查可明确；②血栓闭塞性脉管炎：好发于40岁以下青年男性，有长期大量吸烟史，病变主要累及中小动静脉，常伴游走性浅静脉炎，极少合并其他部位的动脉粥样硬化，无糖尿病高血压等典型危险因素；③糖尿病足：多数糖尿病足合并LEAD，但部分单纯糖尿病足以神经病变为主，表现为感觉减退、麻木，疼痛不明显，ABI正常；④下肢静脉疾病：下肢静脉曲张、深静脉血栓后遗症也可出现下肢水肿、色素沉着、溃疡，表现为静脉性溃疡，ABI正常，多有静脉病史，超声检查可鉴别。4临床分级分型目前临床常用两种分级分型系统指导治疗决策：4.1Fontaine分期：①I期：无症状；②II期：间歇性跛行，IIa期跛行距离>200米，IIb期跛行距离<200米；③III期：静息痛；④IV期：肢端溃疡、坏疽。4.2Rutherford分级：0级：无症状；1级：轻度间歇性跛行；2级：中度间歇性跛行；3级：重度间歇性跛行；4级：静息痛；5级：肢端局限性组织缺损/溃疡；6级：广泛组织缺损/坏疽。4.3TASCII病变分型：根据病变部位、长度、形态分为4型，指导治疗方式选择：①TASCA型：病变短段，适合介入治疗；②TASCB型：病变相对复杂，首选介入治疗；③TASCC型：病变复杂，可根据患者情况选择介入或手术；④TASCD型：病变弥漫长段闭塞，首选开放手术治疗，近年来随着介入技术进步，经验丰富的中心也可对部分TASCD型患者尝试介入治疗。5治疗LEAD治疗的核心目标是：控制粥样硬化进展，降低心脑血管不良事件风险，缓解缺血症状，促进溃疡愈合，保存肢体，降低截肢率，改善生活质量。根据病变分级选择个体化治疗方案：5.1基础治疗（所有患者均需坚持）基础治疗是LEAD治疗的根本，无论是否接受介入或手术治疗，都需要终身坚持：（1）危险因素控制：①戒烟：严格完全戒烟，避免一手烟、二手烟接触，是延缓病变进展最重要的措施；②血压控制：一般患者血压控制目标<140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾病患者控制目标<130/80mmHg，首选ACEI或ARB类药物，可同时改善血管内皮功能，降低心血管事件风险；③血糖控制：一般患者糖化血红蛋白控制目标<7%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，老年、体弱患者可适当放宽至糖化血红蛋白<8%，优先选择兼具心血管获益的二甲双胍、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂类药物；④血脂控制：LEAD属于动脉粥样硬化性心血管疾病，合并其他危险因素的极高危患者LDL-C控制目标<1.4mmol/L（55mg/dl），高危患者控制目标<1.8mmol/L（70mg/dl），首选他汀类药物，他汀不耐受或不达标者联合依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂。（2）监督下规律运动锻炼：是轻度间歇性跛行患者的一线治疗方案，可使最大跛行距离延长50%~100%，改善肢体供血，具体方案为：每次行走至下肢疼痛出现后停止休息，疼痛缓解后继续行走，每次累计运动30~45分钟，每周至少运动3次，坚持至少12周以上，长期坚持可显著改善症状。（3）足部护理：所有LEAD患者尤其是合并糖尿病患者，需注意足部保护，选择宽松柔软的棉袜合脚软底鞋，避免赤脚行走，洗脚水温控制在37~40℃，避免烫伤，避免自行修剪鸡眼、老茧导致皮肤损伤，每天检查足部有无破溃、红肿，早期处理微小损伤，避免诱发坏疽。5.2药物治疗（1）抗血小板治疗：所有症状性LEAD患者均需长期坚持抗血小板治疗：①阿司匹林：75~100mg/天，长期口服，无禁忌症者作为首选；②氯吡格雷：75mg/天，用于阿司匹林禁忌症患者；③双联抗血小板：症状性LEAD接受介入支架植入术后，推荐阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗至少6个月，单纯球囊扩张术后推荐双联抗血小板1~3个月，之后长期单用一种抗血小板药物维持；④西洛他唑：100mg/次，每日2次，兼具抗血小板与扩张血管作用，可显著改善间歇性跛行症状，延长跛行距离，推荐用于所有症状性间歇性跛行患者。（2）血管活性药物：①前列地尔：前列腺素E1制剂，可扩张微小动脉、改善微循环，缓解静息痛，促进溃疡愈合，推荐用于Rutherford分级3级以上的重度缺血患者，通常10~20μg/天静脉滴注，14天为1个疗程；②己酮可可碱：可降低血液黏滞度，改善红细胞变形能力，改善跛行症状，作为西洛他唑的二线替代用药。（3）溶栓治疗：仅用于LEAD继发急性血栓形成、急性动脉栓塞，发病2周内的新鲜血栓可选择导管接触性溶栓，使用尿激酶或rt-PA溶解血栓，开通血管，慢性稳定病变不推荐常规溶栓。5.3介入治疗介入治疗是目前症状性LEAD的首选治疗方式，具有创伤小、恢复快、可重复操作的优势，适应症包括：Rutherford分级2级及以上的症状性LEAD，跛行影响生活质量，或存在静息痛、溃疡坏疽，均适合介入治疗。常用介入技术包括：①经皮腔内血管成形术（PTA）：通过球囊扩张狭窄闭塞段，适合膝下中小动脉病变，可开通血管改善供血，促进溃疡愈合；②药物涂层球囊（DCB）：通过局部释放抗增殖药物抑制内膜增生，目前是股腘动脉病变的一线治疗选择，可将1年再狭窄率从普通球囊的30%左右降低至10%~15%，减少支架植入率；③支架植入术：用于PTA/DCB后出现限流性夹层、残余狭窄超过30%的患者，新一代药物洗脱支架的2年通畅率可达80%以上；④斑块旋切/旋磨术：适合钙化严重的短段病变，可清除斑块，减少支架植入。介入治疗的适应症已经从传统的TASCA/B型扩展到部分TASCC/D型，对于高龄、基础疾病多不能耐受开放手术的患者，介入治疗是首选。5.4开放手术治疗开放手术适合TASCD型复杂病变、介入治疗失败或介入后再狭窄不适合再次介入的患者，常用术式包括：①动脉旁路移植术（搭桥术）：是最常用的开放手术，使用自体大隐静脉或人工血管建立旁路，绕过狭窄闭塞段，重建下肢供血，自体大隐静脉旁路的5年通畅率可达60%~70%，人工血管旁路5年通畅率约为45%~55%；②动脉内膜剥脱术：适合短段局限性髂动脉狭窄病变，剥除增厚的动脉内膜斑块，恢复管腔通畅，手术创伤小，远期通畅率高；③截肢术：仅用于肢体已经发生不可逆广泛坏疽、继发严重感染无法控制、威胁患者生命的情况，术后需安装义肢，改善患者生存质量。5.5创面处理对于合并溃疡坏疽的患者，在重建血运的基础上，需要规范处理创面：根据创面感染情况分期清创，去除坏死组织，使用负