非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南2024

非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南2024一、定义与分型非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发不完全性或完全性闭塞性血栓形成所导致的急性心肌缺血综合征，是急性冠脉综合征（ACS）中占比最高的临床类型。依据心肌损伤标志物（肌钙蛋白cTn/cTnI/cTnT）升高情况，将NSTE-ACS分为两类：①非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：存在心肌细胞坏死，肌钙蛋白超过正常上限第99百分位数；②不稳定型心绞痛（UA）：无明显心肌细胞坏死，肌钙蛋白在正常参考范围内。2024年中国心血管病医疗质量报告数据显示，我国ACS住院患者中NSTE-ACS占比已从2010年的54.6%升至2023年的69.3%，其1年主要不良心血管事件（MACE，包括全因死亡、非致死性心梗、卒中、靶血管血运重建）发生率达12.7%，远高于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的8.9%，规范化诊疗对改善患者预后至关重要。二、诊断与危险分层（一）临床诊断1.症状评估典型NSTE-ACS表现为静息性心绞痛（发作持续时间>20分钟）、新发心绞痛（加拿大心血管学会CCS分级≥Ⅱ级）、恶化劳力型心绞痛（原有心绞痛基础上发作频率增加、程度加重、持续时间延长，CCS分级增加≥1级或达到≥Ⅱ级），部分患者可表现为不典型症状，包括牙痛、下颌痛、上腹痛、肩背疼痛、呼吸困难，老年女性、糖尿病、慢性肾功能不全、心力衰竭患者更多见。临床查体需重点观察：是否存在低血压、肺部啰音、心脏杂音（提示二尖瓣乳头肌功能不全或室间隔穿孔）、颈静脉怒张，排除其他导致胸痛的急危重症（主动脉夹层、肺栓塞、气胸等）。2.心电图检查心电图是NSTE-ACS首诊首选检查，要求首份心电图完成时间不超过接诊后10分钟。典型表现为：症状发作时对应导联ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，症状缓解后ST段改变恢复；或伴随动态T波倒置、伪正常化；极少数患者可无明显心电图改变，约占所有NSTE-ACS的15%~20%。注意：若新发左束支传导阻滞，需按STEMI流程处理。3.心肌损伤标志物检测推荐采用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）作为首选标志物，检测时间窗为：发病0~1小时首次检测，若hs-cTn<99th百分位数上限，发病2~3小时重复检测，0小时/1小时快速算法可将NSTEMI诊断敏感性提升至98%以上，排除诊断特异性达96%。若采用常规肌钙蛋白，首次检测后3~6小时重复检测。诊断界值：肌钙蛋白超过99th百分位数上限，合并动态变化（升高≥20%或降低≥20%）即可诊断NSTEMI。需注意：肾功能不全、慢性心力衰竭、心肌炎、快速型心律失常患者也可出现肌钙蛋白轻度升高，需结合临床症状、心电图动态变化鉴别。4.**影像学检查对于低中危且心电图、肌钙蛋白阴性的疑似患者，推荐行冠脉CT血管造影（CTA）检查，其排除冠心病的阴性预测值可达99%，可减少不必要的冠脉造影检查；对于存在胸痛、合并心肌结构功能异常的患者，可行超声心动图、心脏磁共振检查，帮助鉴别心包炎、心肌病、主动脉夹层等疾病。（二）危险分层危险分层是NSTE-ACS诊疗的核心环节，用于指导治疗策略选择，推荐采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分作为标准分层工具：GRACE评分>140分：高危，建议2小时内紧急侵入性评估；GRACE评分109~140分：中危，建议24小时内行早期侵入性评估；GRACE评分≤108分：低危，可行选择性侵入性评估或无创缺血筛查。同时结合临床高危特征快速分层，存在以下任意一项即可归为极高危，需立即处理：①血流动力学不稳定或心源性休克；②药物难治性持续性胸痛；③威胁生命的心律失常（心室颤动、持续性室性心动过速）；④心肌梗死合并机械并发症（室间隔穿孔、二尖瓣返流）；⑤急性心力衰竭；⑥反复发作ST-T动态改变，尤其是间歇性ST段抬高。2024年更新推荐：对GRACE评分中危患者加用高敏C反应蛋白（hs-CRP）、B型利钠肽（BNP）联合评估，若hs-CRP>10mg/L或BNP>100ng/L，提示1年MACE风险升高30%，需提前侵入性干预时机；对合并糖尿病的NSTE-ACS患者，推荐将GRACE评分阈值下调10分，糖尿病患者NSTE-ACS多支病变发生率升高40%，血运重建后MACE风险是非糖尿病患者的1.7倍，需更积极分层。三、药物治疗（一）抗血小板治疗抗血小板治疗是NSTE-ACS药物治疗的基石，所有无禁忌证的患者均需尽早启动。1.双联抗血小板治疗（DAPT）（1）P2Y₁₂受体抑制剂：优先选择替格瑞洛，负荷剂量180mg，维持剂量90mg每日2次，维持12个月后改为60mg每日2次长期维持（对于缺血风险高、出血风险低的患者）；氯吡格雷用于替格瑞洛禁忌（如严重呼吸困难、心动过缓合并症状）的患者，负荷剂量300~600mg，维持剂量75mg每日1次。2024年循证证据更新：对于GRACE评分>140分的高危NSTE-ACS患者，院前启动替格瑞洛180mg负荷剂量，可降低24小时内血栓事件发生率18%，不增加颅内出血风险；对于≥75岁的老年患者，无需调整替格瑞洛负荷剂量，仅维持剂量可酌情减半，若出血风险高可改为氯吡格雷。（2）阿司匹林：负荷剂量100~300mg嚼服，维持剂量75~100mg每日1次长期维持，对于阿司匹林过敏或不耐受的患者，可采用P2Y₁₂受体抑制剂单药长期治疗。（3）DAPT疗程：对于接受侵入性治疗（PCI或冠脉旁路移植术CABG）的患者，推荐DAPT维持12个月；对于高缺血风险、低出血风险（PRECISE-DAPT评分<25分）患者，可延长DAPT至12~24个月；对于高出血风险（PRECISE-DAPT评分≥25分）患者，可缩短DAPT疗程至6个月，其中接受药物洗脱支架（DES）植入的患者，最短DAPT疗程不低于3个月。对于仅接受药物保守治疗的患者，推荐DAPT维持12个月，之后长期单药抗血小板治疗。2.胃肠黏膜保护对于存在消化性溃疡病史、幽门螺杆菌感染、糖皮质激素使用史、≥65岁的患者，推荐DAPT治疗同期加用质子泵抑制剂（PPI），降低消化道出血风险，优先选择不影响CYP2C19活性的PPI（如泮托拉唑、雷贝拉唑）。（二）抗凝治疗所有NSTE-ACS患者无论采取侵入性还是保守治疗，均需在抗血小板基础上联合抗凝治疗，除非存在活动性出血禁忌。1.**普通肝素（UFH）：推荐剂量为60~100U/kg静脉推注，之后12~15U/(kg·h)维持，活化部分凝血活酶时间（APTT）控制在对照值的1.5~2.5倍，用于拟行紧急PCI的患者，尤其合并肾功能不全的患者无需调整剂量。2.**低分子肝素（LMWH）：依诺肝素1mg/kg每12小时皮下注射一次，依诺肝素的疗效优于普通肝素，可降低30天死亡/心梗复合终点风险15%，对于肌酐清除率<30ml/min的患者，减量为1mg/kg每日一次；肌酐清除率<15ml/min禁用。3.**比伐芦定：推荐用于高出血风险（如活动性消化道溃疡、既往颅内出血）、拟行紧急PCI的患者，负荷剂量0.75mg/kg静脉推注，维持剂量1.75mg/(kg·h)，术后维持3~4小时，2024年中国证据显示，比伐芦定用于STEMI的获益同样可延伸至极高危NSTE-ACSPCI患者，可降低30天出血发生率21%，不增加血栓事件。4.**磺达肝癸钠：2.5mg每日一次皮下注射，是保守治疗患者的首选，其疗效优于低分子肝素，可降低30天死亡率14%，不增加出血风险，肌酐清除率<20ml/min禁用。抗凝疗程：侵入性治疗患者术后无需长期抗凝，除非存在房颤、静脉血栓栓塞等其他抗凝指征；保守治疗患者抗凝维持至出院，总疗程不超过8天。（三）抗缺血治疗1.**β受体阻滞剂：无禁忌证的患者应尽早启动，优先选择选择性β₁受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔），目标静息心率控制在55~60次/分，对于心绞痛反复发作的患者可优先静脉给药，症状稳定后改为口服维持。禁忌证：二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘、急性心力衰竭发作。对于怀疑变异性心绞痛的患者，禁用非选择性β受体阻滞剂。2.**硝酸酯类药物：用于缓解缺血性胸痛症状，发作时舌下含服硝酸甘油0.5mg，每5分钟可重复一次，3次含服无效提示高危，需紧急侵入性评估；静脉硝酸甘油用于难治性心绞痛合并高血压、心力衰竭的患者，起始剂量5μg/min，每5~10分钟递增剂量，症状缓解后调整维持剂量，连续使用不超过24小时，避免耐药。24小时后可改为口服硝酸异山梨酯或单硝酸异山梨酯，用于预防心绞痛发作，注意预留10~12小时空白期避免耐药。3.**钙通道阻滞剂（CCB）：对于β受体阻滞剂禁忌或合并变异性心绞痛、高血压的患者，推荐使用非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓、维拉帕米）控制症状，静息心率可控制在50~60次/分；合并高血压的患者可使用二氢吡啶类CCB（氨氯地平、硝苯地平控释片），禁忌使用短效硝苯地平。若患者已经使用β受体阻滞剂仍有心绞痛发作，可联合二氢吡啶类CCB。4.**他汀类药物：所有NSTE-ACS患者无禁忌均需尽早启动高强度他汀治疗，目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%，对于基线LDL-C<1.8mmol/L的患者，仍需启动他汀治疗。若他汀治疗4周后LDL-C未达标，加用依折麦布；仍未达标加用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗），2024年指南更新：将极高危NSTE-ACS患者LDL-C目标进一步下调至<1.0mmol/L，对于1年内复发ACS的患者，推荐LDL-C控制在<0.8mmol/L，可降低5年MACE风险23%。（四）降压与血糖管理合并高血压的NSTE-ACS患者，目标血压控制在<130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、CCB作为一线降压药物；合并糖尿病的患者，推荐糖化血红蛋白（HbA1c）控制在<7%，对于老年、合并多种并发症的患者可放宽至<7.5%~8%，优先选择SGLT2抑制剂或GLP-1RA作为降糖基础用药，可改善心血管预后。四、侵入性治疗策略依据危险分层制定侵入性干预时机，是NSTE-ACS改善预后的关键：1.**极高危患者：存在前述极高危临床特征的患者，推荐立即（<2小时）行冠脉造影检查，评估血运重建指征，对于存在冠脉严重狭窄的患者同期完成PCI，多项荟萃分析显示，极高危NSTE-ACS延迟介入超过2小时，1年死亡率升高2.1倍。2.**高危患者（GRACE评分>140分）：推荐24小时内行早期侵入性治疗（冠脉造影+必要时血运重建），2023年发表的EARLY-NSTEACS研究显示，GRACE>140分患者24小时内介入较延迟介入（≥48小时）可降低1年MACE发生率19%，不增加出血风险。3.**中危患者（GRACE评分109~140分）：推荐72小时内行侵入性治疗，对于存在肌钙蛋白升高、ST-T动态改变、糖尿病、肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²）、左室射血分数<40%的中危患者，可提前至24~48小时内干预。4.**低危患者（GRACE≤108分）：推荐先行无创缺血筛查，存在明确缺血证据再行侵入性评估，低危患者直接介入治疗不改善预后，反而增加造影相关并发症。（一）PCI治疗要点1.**血运重建策略选择：对于单支病变患者，推荐PCI作为首选；对于多支病变患者，推荐采用SYNTAX评分评估血运重建方式：SYNTAX评分≤22分，推荐PCI；SYNTAX评分23~32分，可根据患者年龄、合并症、冠脉解剖特点选择PCI或CABG；SYNTAX评分>32分的左主干病变、合并糖尿病的三支病变，推荐CABG作为首选。2024年更新：对于SYNTAX评分≤22分的左主干病变，PCI与CABG5年生存率无差异，可优先选择PCI，尤其对于高龄、合并多种基础疾病不能耐受外科手术的患者。2.**冠脉介入器械选择：推荐使用新一代药物洗脱支架（DES），其支架内血栓发生率仅为0.5%/年，远低于第一代DES和金属裸支架（BMS）；对于高出血风险需要缩短DAPT疗程的患者，推荐使用可降解支架或超薄支柱DES，可降低晚期支架内血栓发生率。对于严重钙化病变，推荐行旋磨预处理后植入支架，可降低支架膨胀不全、再狭窄风险。3.**血流储备分数（FFR）指导：对于多支病变、中度狭窄（直径狭窄30%~70%）的病变，推荐行FFR检查，FFR≤0.80的病变需要行血运重建，FFR>0.80的病变可延迟介入，采用药物保守治疗，FFR指导可减少不必要的支架植入，降低1年MACE发生率12%。2024年推荐：对于定量冠脉造影直径狭窄40%~70%的病变，常规行FFR或无创功能学评估，避免过度治疗。（二）CABG治疗要点对于需要行CABG的NSTE-ACS患者，推荐维持术前抗血小板治疗：阿司匹林不停用，替格瑞洛/氯吡格雷需要术前停用至少5天，若为急诊手术，可不停用DAPT，术中采用血液保护措施，术后24小时恢复抗血小板治疗。推荐采用左乳内动脉吻合前降支，其他血管采用大隐静脉桥，可提高10年桥血管通畅率。对于合并左主干病变、三支病变的NSTE-ACS患者，CABG的5年生存率优于PCI，尤其是合并糖尿病的患者。五、特殊人群诊疗（一）老年患者（≥75岁）老年NSTE-ACS患者症状不典型比例高达40%，合并多支病变、慢性肾功能不全比例超过60%，出血风险是年轻患者的2.8倍。诊疗推荐：①危险分层优先采用GRACE评分，避免因年龄偏倚低估风险；②抗血小板治疗：替格瑞洛负荷剂量可维持180mg，维持剂量可改为90mg每日一次，GRACE评分高危仍推荐优先使用替格瑞洛，出血风险高的患者可采用氯吡格雷联合阿司匹林；③抗凝治疗优先选择比伐芦定或普通肝素，根据肌酐清除率调整LMWH和磺达肝癸钠剂量；④侵入性治疗：对于极高危和高危患者，条件允许仍推荐早期侵入性治疗，早期介入可降低1年死亡率17%，PCI优先选择新一代DES，缩短DAPT疗程至6个月。（二）慢性肾功能不全（CKD）患者CKD患者NSTE-ACS的漏诊率达35%，肌钙蛋白基线升高影响诊断，推荐结合肌钙蛋白动态变化诊断，hs-cTn动态变化超过20%即可诊断；所有造影患者需要计算eGFR，eGFR<60ml/min/1.73m²患者需要充分水化，推荐等渗生理盐水水化，用量为1ml/(kg·h)，术前6~12小时至术后12~24小时维持，可降低对比剂肾病发生率30%，不推荐常规预防性透析；抗血小板药物无需调整剂量，抗凝药物根据eGFR调整，CKD患者出血风险升高，DAPT疗程需要个体化调整，高出血风险缩短至3~6个月。（三）合并房颤患者NSTE-ACS合并房颤患者约占15%~20%，多数需要同时抗凝+抗血小板治疗，推荐采用CHA₂DS₂-VASc评分评估血栓栓塞风险，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性，需要长期口服抗凝治疗；接受PCI治疗的患者，术后三联抗栓（OAC+阿司匹林+氯吡格雷）疗程：高缺血低出血风险维持1~6个月，之后改为OAC+单一抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）治疗至12个月，之后长期单用口服抗凝药；优先选择新型口服抗凝药（NOAC），不推荐华法林联合抗血小板，NOAC可降低出血风险18%。（四）出血高风险患者出血风险评估推荐采用P