非酒精性脂肪肝预防指南

非酒精性脂肪肝预防指南一、疾病认知：明确非酒精性脂肪肝的预防基础非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），是指除外酒精和其他明确肝损伤因素所致的，以肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的病理综合征，疾病谱涵盖单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、NASH相关肝硬化及肝细胞癌。根据2023年《中国非酒精性脂肪性肝病防治指南》数据，我国成人NAFLD患病率已达29.2%，预计到2030年患病人数将突破3亿，成为我国第一大慢性肝病，同时NAFLD与2型糖尿病、心脑血管疾病、慢性肾脏病等全身多系统疾病的发病风险升高显著相关：合并NAFLD的2型糖尿病患者，发生心血管事件的风险升高2倍，发生终末期肾病的风险升高1.5倍。明确NAFLD的发病核心危险因素，是开展精准预防的前提，NAFLD的可干预危险因素包括中心型肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常、2型糖尿病、高血压，不可干预危险因素包括年龄（50岁以上患病风险提升1.8倍）、性别（男性患病风险较绝经前女性高1.4倍）、遗传易感性（PNPLA3I148M基因突变携带者患病风险提升2.2倍）。预防的核心目标，是针对可干预危险因素进行长期管控，降低发病风险，阻止单纯性脂肪肝进展为炎症坏死、肝纤维化，降低远期肝硬化及肝癌风险。二、体重管理：NAFLD预防的核心措施体重超重和肥胖是我国NAFLD发病的首位危险因素，流行病学数据显示，BMI≥25kg/㎡的人群NAFLD患病率是BMI<25kg/㎡人群的3.5倍，中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）人群患病风险提升4.2倍。国内外指南一致明确：体重减轻3%~5%即可逆转单纯性脂肪肝，体重减轻7%~10%可改善非酒精性脂肪性肝炎的炎症程度，降低肝纤维化进展风险，因此科学的体重管理是NAFLD预防的核心。（一）体重控制目标对于超重或肥胖人群，推荐将体重指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/㎡范围内，同时严格管控腰围：男性腰围控制在90cm以内，女性腰围控制在85cm以内。对于初始BMI超过28kg/㎡的人群，不追求短期内快速减重，推荐阶段性目标：6个月内体重减轻初始体重的5%~10%，平均每周减重0.5~1.0kg，避免每周减重超过1.5kg，过快减重会导致脂肪组织分解后大量游离脂肪酸进入肝脏，反而加重肝脏脂肪沉积，同时会引发胆汁淤积、电解质紊乱等不良反应。对于体重正常但存在中心型肥胖的人群，核心目标是缩小腰围，3~6个月内腰围减少2~3cm，维持体重稳定。（二）科学减重的实施路径1.限能量均衡膳食：不推荐极低能量饮食（每日能量摄入<800kcal）用于长期预防，推荐根据个人基础代谢率设置能量摄入：成年sedentary（轻体力活动）人群，每日能量摄入控制在20~25kcal/kg标准体重（标准体重=身高cm-105），即身高170cm的成年男性，每日能量摄入控制在1625~2025kcal，在此基础上每日减少300~500kcal能量摄入即可实现平稳减重。减重过程中需保证宏量营养素均衡：蛋白质占总能量的20%~25%，碳水化合物占总能量的50%~55%，脂肪占总能量的20%~25%。增加全谷物、优质蛋白、新鲜蔬果的摄入比例，减少精制糖、饱和脂肪、反式脂肪的摄入。2.规律运动干预：指南推荐每周累计完成150分钟以上中等强度有氧运动，中等强度的判定标准为：运动时心率达到（170-年龄）次/分，主观感受为运动时微微出汗，可以正常对话但无法唱歌。常见的运动形式包括快走、慢跑、游泳、骑自行车、打羽毛球等，推荐分5次完成，每次30分钟，避免长时间不运动后一次性大量运动。同时推荐每周开展2~3次抗阻运动，锻炼主要肌群（胸、背、腿、核心），每次20~30分钟，抗阻运动可以增加肌肉量，提升基础代谢率，改善胰岛素抵抗，降低内脏脂肪沉积风险，研究显示，联合有氧运动与抗阻运动比单一有氧运动缩小腰围、减少肝脏脂肪沉积的效果提升24%。对于久坐少动人群，推荐每久坐1小时起身活动3~5分钟，减少静态时间，研究显示，每日静态时间超过8小时的人群，NAFLD患病风险比每日静态时间低于5小时的人群升高1.7倍。三、膳食干预：构建保护肝脏的饮食模式不合理的膳食结构是NAFLD发病的独立危险因素，我国居民NAFLD相关流行病学调查显示，高精制碳水、高饱和脂肪饮食模式人群NAFLD患病率比平衡饮食人群升高2.1倍，因此调整膳食结构是NAFLD预防的核心环节。（一）推荐的饮食结构与食物选择1.碳水化合物选择：减少精制谷物（白米、白面、精制糕点）的摄入比例，增加全谷物（燕麦、糙米、藜麦、玉米）、杂豆类（红豆、绿豆、鹰嘴豆）的摄入，全谷物含有丰富的膳食纤维，升糖指数更低，可改善胰岛素抵抗，减少肝脏脂肪合成。禁止添加糖的摄入，添加糖包括蔗糖、果糖、果葡糖浆，流行病学数据显示，每日添加糖摄入超过50g的人群，NAFLD患病风险比每日添加糖摄入低于25g的人群升高1.9倍，尤其是果糖，不需要胰岛素参与代谢，大部分进入肝脏合成脂肪，过量摄入会直接促进肝脏脂肪沉积，日常需要规避的高添加糖食物包括含糖饮料、奶茶、糕点、糖果、蜂蜜、加工果酱等。2.蛋白质选择：保证每日充足优质蛋白质摄入，推荐按照1.2~1.5g/kg体重摄入蛋白质，即60kg体重的人群每日摄入72~90g蛋白质，充足的蛋白质可以促进肝细胞脂肪转运出肝脏，修复肝细胞，同时提升饱腹感，有利于体重控制。优质蛋白质的来源包括：去皮禽肉、淡水鱼虾、低脂奶制品、鸡蛋、大豆及其制品，研究显示，每日摄入25g大豆蛋白可降低血清甘油三酯水平10%，减少肝脏脂肪沉积。3.脂肪选择：减少饱和脂肪的摄入，每日饱和脂肪摄入不超过总能量的10%，减少肥肉、动物内脏、黄油、棕榈油的摄入，禁用含反式脂肪酸的食物，包括人造奶油、起酥油加工的烘焙食品、油炸食品，反式脂肪酸会加重胰岛素抵抗，升高低密度脂蛋白胆固醇，提升NAFLD及心脑血管疾病风险。增加不饱和脂肪酸的摄入，推荐每日摄入25~30g烹调用油，其中1/2~1/3为橄榄油、茶籽油等富含单不饱和脂肪酸的油脂，同时每周吃2~3次深海鱼（三文鱼、鳕鱼、鲅鱼），每次100~150g，补充n-3多不饱和脂肪酸，n-3多不饱和脂肪酸可降低肝脏炎症反应，减少脂肪沉积，荟萃分析显示，每日补充1gn-3多不饱和脂肪酸可使肝脏脂肪含量降低8%。4.蔬菜与膳食纤维：推荐每日摄入300~500g新鲜蔬菜，其中深绿色叶菜占1/2以上，蔬菜能量密度低，膳食纤维丰富，可降低餐后血糖，减少脂肪吸收。推荐每日摄入膳食纤维25~30g，我国居民目前平均膳食纤维摄入量仅为10~15g，差距较大，可通过增加全谷物、蔬菜、菌菇类、藻类食物的摄入补充。每日水果摄入推荐200~350g，选择低升糖指数的水果（苹果、蓝莓、橙子、柚子、草莓），避免高糖水果（荔枝、龙眼、芒果）过量摄入，不推荐用果汁代替完整水果，果汁去除了膳食纤维，升糖速度更快，不利于血糖控制。5.其他推荐食物：适当增加咖啡、绿茶的摄入，大量队列研究显示，每日饮用2~3杯（每杯150ml）黑咖啡可降低NAFLD发病风险21%，降低NAFLD进展为肝纤维化的风险38%，咖啡中的绿原酸、咖啡因可改善胰岛素抵抗，减少肝脏胶原沉积，发挥保护作用；绿茶中的茶多酚可抑制肝脏脂肪合成，降低肝脏脂质含量，每日饮用2~3杯绿茶对肝脏有保护作用。（二）需要严格规避的不良饮食习惯1.避免暴饮暴食、吃夜宵，夜间进食过多会导致能量无法消耗，多余能量转化为脂肪沉积在肝脏，同时会打乱胰岛素分泌节律，加重胰岛素抵抗，研究显示，每周吃夜宵超过3次的人群，NAFLD患病风险升高1.4倍。2.避免进食过快，进食速度过快会导致饱腹感延迟，不自觉摄入过多能量，同时升高餐后血糖波动，增加脂肪沉积风险，推荐每口食物咀嚼20次以上，每餐进食时间控制在20~30分钟。3.避免过量饮酒，NAFLD定义为非酒精摄入导致的肝病，但长期少量饮酒也会加重肝脏负担，促进肝脏脂肪沉积，指南推荐预防NAFLD应当严格限酒，男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g，最好完全戒酒。4.避免饮用含糖饮料，含糖饮料是我国居民添加糖摄入的第一来源，研究显示，每日饮用1杯以上含糖饮料的人群，NAFLD患病率比不饮用人群升高55%。四、代谢危险因素管控：阻断NAFLD发病通路胰岛素抵抗是NAFLD发病的核心机制，高血压、血脂异常、2型糖尿病等代谢性疾病均会加重胰岛素抵抗，显著提升NAFLD的发病风险，数据显示，2型糖尿病患者NAFLD患病率高达55.3%，合并高血压人群NAFLD患病风险升高1.6倍，合并高甘油三酯血症人群患病风险升高2.3倍，因此管控代谢危险因素是NAFLD预防的关键环节。（一）血糖管控对于糖尿病前期人群（空腹血糖6.1~7.0mmol/L，餐后2小时血糖7.8~11.1mmol/L），核心目标是通过生活方式干预逆转糖尿病前期，降低进展为糖尿病及NAFLD的风险，推荐将空腹血糖控制在6.1mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在7.8mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在5.7%以下。生活方式干预无法达标者，可在医生指导下使用二甲双胍，二甲双胍可改善胰岛素抵抗，降低NAFLD发病风险。对于已经确诊2型糖尿病的患者，推荐将糖化血红蛋白控制在7.0%以下，空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，选择降糖药物时优先选择兼具减重、改善肝脏脂肪沉积的药物，包括GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽）、SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净），大量临床研究证实，这类药物可降低肝脏脂肪含量15%~20%，降低NASH发病风险。（二）血脂管控推荐成人每半年检测一次血脂，对于血清甘油三酯≥1.7mmol/L、总胆固醇≥5.2mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L的血脂异常人群，首先通过生活方式干预调整，生活方式干预3个月不达标者，需在医生指导下使用降脂药物。甘油三酯升高为主者推荐使用贝特类药物，胆固醇升高为主者推荐使用他汀类药物，控制目标为：甘油三酯<1.7mmol/L，总胆固醇<5.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇<3.4mmol/L，合并高血压、糖尿病的人群低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6mmol/L以下。血脂达标可显著降低肝脏脂肪沉积风险，研究显示，控制甘油三酯达标可降低NAFLD发病风险35%。（三）血压管控推荐高血压患者将血压长期控制在130/80mmHg以下，优先选择ACEI或ARB类降压药物，这类药物可改善胰岛素抵抗，不影响血脂代谢，适合合并NAFLD风险的高血压人群，避免长期使用β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂，这类药物可能加重糖脂代谢异常。五、高危人群筛查与定期监测：实现早预防早干预NAFLD起病隐匿，单纯性脂肪肝阶段几乎无明显临床症状，70%以上的患者确诊时已经存在明显的肝脏脂肪沉积，因此针对高危人群开展定期筛查，可尽早发现患病风险，及时干预逆转病变，避免疾病进展。（一）NAFLD高危人群判定符合以下任意一项即为NAFLD高危人群，需规律筛查：1.BMI≥24kg/㎡，或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；2.存在高血压、2型糖尿病、血脂异常、高尿酸血症任意一项代谢性疾病；3.有NAFLD、肝硬化、肝癌家族史；4.年龄≥50岁，长期久坐少动；5.存在PNPLA3等易感基因突变。（二）筛查频率与筛查方法1.低风险人群（无上述高危因素，年龄<50岁）：推荐每2年做一次肝脏超声检查+肝功能+血脂+血糖检测；2.中风险人群（符合1项高危因素）：推荐每年做一次肝脏超声检查+肝功能+血脂+血糖检测；3.高风险人群（符合2项及以上高危因素）：推荐每6~12个月做一次筛查，除肝脏超声外，可联合肝脏受控衰减参数（CAP）检测，CAP检测对肝脏脂肪变性的检出灵敏度高于常规超声，可检出5%以上的肝细胞脂肪沉积，实现早期诊断。对于已经发现轻度脂肪肝的人群，推荐每6个月监测体重、腰围、肝功能、血脂、血糖，每年做一次肝脏超声，评估干预效果，监测疾病进展。六、规避危险因素与生活方式调整除上述核心措施外，规避不良生活方式与药物损伤，对预防NAFLD也有重要作用。（一）戒烟吸烟会加重胰岛素抵抗，促进内脏脂肪堆积，增加肝脏氧化应激损伤，队列研究显示，长期吸烟者NAFLD患病风险比不吸烟者升高1.5倍，吸烟量越大，患病风险越高，因此预防NAFLD需要严格戒烟，包括避免吸入二手烟，二手烟暴露也会升高NAFLD患病风险25%。（二）规律作息，避免熬夜长期熬夜、昼夜节律紊乱会影响肝脏脂代谢，降低胰岛素敏感性，研究显示，作息不规律、每日睡眠不足6小时的人群，NAFLD患病风险比作息规律、每日睡眠7~8小时的人群升高1.3倍，因此推荐每日保证7~8小时的优质睡眠，尽量在23点前入睡，避免熬夜，维持稳定的昼夜节律，可保护肝脏脂代谢功能。（三）避免盲目使用保健品与伤肝药物部分减肥保健品违规添加泻药、甲状腺激素，长期使用会损伤肝功能，加重肝脏代谢负担，甚至诱发药物性肝损伤，促进肝脏脂肪变。此外，长期使用糖皮质激素、胺碘酮、甲氨蝶呤等药物也会诱发肝脏脂肪沉积，因此需要用药时应当严格遵医嘱，避免自行用药，不要盲目购买宣传有“保肝”“快速减重”作用的保健品。（四）心理状态调整长期焦虑、抑郁状态会导致神经内分泌紊乱，升高皮质醇水平，促进内脏脂肪沉积，加重胰岛素抵抗，研究显示，慢性焦虑人群NAFLD患病风险比情绪稳定人群升高1.2倍，因此日常需要注意情绪调节，避免长期压力过大，通过运动、社交、兴趣爱好等方式疏解压力，维持平和稳定的心理状态。七、特殊人群的针对性预防要点不同人群的NAFLD预防