非酒精性脂肪肝中医药实践指南

非酒精性脂肪肝中医药实践指南一、指南制定背景与适用范围非酒精性脂肪肝（NAFLD）是全球范围内患病率最高的慢性肝病，我国普通人群患病率已达29.2%，其中10%~30%可进展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），25%的NASH患者会进一步发展为肝纤维化、肝硬化甚至肝细胞癌，同时NAFLD与2型糖尿病、心血管疾病、代谢综合征的发病风险升高1.5~2.2倍直接相关。西医目前尚无获批的NAFLD特异性治疗药物，主要以生活方式干预和基础疾病控制为主，而中医药在改善NAFLD患者症状、逆转肝脂肪变、延缓纤维化进展方面已积累了大量临床证据。本指南基于循证医学原则，结合近10年国内中医药治疗NAFLD的随机对照试验、专家共识及临床实践经验制定，适用于18~75岁经临床确诊的非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎无肝硬化阶段患者，妊娠期女性、合并严重肝肾功能不全、急性肝衰竭、酒精性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝病等其他肝病患者不适用本指南。二、诊断与辨证标准（一）西医诊断标准参照2018年中华医学会肝病学分会《非酒精性脂肪性肝病防治指南》，需同时满足以下3项：1.无过量饮酒史：男性饮用乙醇量<30g/d，女性<20g/d，或每周乙醇摄入总量<140g（男性）、<70g（女性）；2.影像学检查符合脂肪肝表现：腹部超声显示肝脏近场回声弥漫性增强（亮肝），远场回声衰减，肝内管道结构显示不清；或肝脏瞬时弹性成像（FibroScan）受控衰减参数（CAP）≥248dB/m；或CT检查显示肝脏/脾脏CT比值≤1；3.排除其他可导致脂肪肝的特定病因：包括药物性肝损伤、全胃肠外营养、肝豆状核变性、丙型肝炎病毒感染等。病情分层标准：①NAFL：符合上述诊断，肝功能指标谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）均在正常范围，无明显肝纤维化证据；②NASH：符合上述诊断，ALT、AST或GGT持续升高超过3个月，或肝组织学检查存在肝细胞脂肪变、气球样变、小叶内炎症。（二）中医辨证标准参照2020年《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗指南》，结合临床实际分为以下5种常见证型：1.肝郁脾虚证主症：①胁肋胀痛，随情绪波动增减；②神疲乏力；③食少纳呆；④腹胀便溏。次症：①抑郁或烦躁易怒；②善太息；③肠鸣矢气；④舌淡红，苔薄白，脉弦细。具备主症2项+次症2项即可确诊。2.痰湿内阻证主症：①脘腹痞闷；②口淡不渴或口黏腻；③头身困重；④形体肥胖。次症：①大便溏黏不爽；②嗜睡；③舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉濡或滑。具备主症2项+次症2项即可确诊。3.湿热蕴结证主症：①胁肋灼痛；②脘腹胀满；③口苦口臭；④小便黄赤，大便秘结或黏滞不爽。次症：①面目肌肤发黄（黄色鲜明）；②发热或身热不扬；③舌红，苔黄腻，脉滑数。具备主症2项+次症2项即可确诊。4.痰瘀互结证主症：①胁肋刺痛，固定不移；②胁下痞块；③面色晦暗；④形体肥胖或唇甲紫暗。次症：①纳差厌油；②舌质紫暗或有瘀斑瘀点，苔腻，脉弦涩。具备主症2项+次症2项即可确诊。5.肝肾阴虚证主症：①胁肋隐痛，遇劳加重；②腰膝酸软；③头晕耳鸣；④口干咽燥。次症：①潮热盗汗；②手足心热；③舌红少苔，脉弦细或细数。具备主症2项+次症2项即可确诊。注：临床可见兼夹证型，如肝郁脾虚兼痰湿、湿热蕴结兼血瘀等，辨证时以主要证型为主，兼顾兼证。三、治疗方案（一）基础干预方案（所有证型通用）1.饮食干预总原则为控制总热量摄入，调整膳食结构：每日总热量摄入比常规减少300~500kcal，其中碳水化合物占总热量的50%~60%，优先选择全谷物、低升糖指数食物，避免添加糖、精制糕点、含糖饮料摄入；蛋白质占15%~20%，优选鱼、禽、蛋、豆制品、低脂奶类；脂肪占20%~30%，以不饱和脂肪酸为主，限制动物内脏、油炸食品、肥肉等高饱和脂肪、高胆固醇食物摄入。每日钠盐摄入<5g，戒烟，避免被动吸烟，禁止饮用含酒精饮料。可适当增加具有祛湿作用的食物：如薏苡仁、赤小豆、冬瓜、山药、山楂等，湿热体质者可搭配菊花、蒲公英代茶饮，肝郁体质者可搭配玫瑰花、佛手代茶饮。2.运动干预以中等强度有氧运动为核心，每周累计运动时间≥150分钟，每次30分钟以上，运动时心率达到最大心率（220-年龄）的60%~70%，运动方式可选择快走、慢跑、游泳、骑自行车、打太极拳等。每周搭配2次抗阻力训练，如哑铃、平板支撑、深蹲，每次20~30分钟，增加肌肉含量。避免久坐，每坐30分钟起身活动5分钟。NAFL患者通过6个月基础干预，体重下降5%~7%即可显著改善肝脂肪变；NASH患者体重下降7%~10%可改善肝脏炎症及纤维化程度。3.基础疾病控制合并2型糖尿病患者优先选择具有肝脏获益的降糖药物：如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下；合并高血压患者将血压控制在130/80mmHg以下；合并血脂异常患者，甘油三酯（TG）≥5.6mmol/L时先予贝特类药物降低TG，避免急性胰腺炎，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高者予他汀类药物，将LDL-C控制在2.6mmol/L以下（合并心血管高危因素者控制在1.8mmol/L以下），使用他汀类药物期间定期监测肝功能，若ALT升高不超过正常值上限3倍可继续用药。（二）辨证论治方药1.肝郁脾虚证治法：疏肝解郁，健脾益气推荐方药：逍遥散合四君子汤加减基础方：柴胡10g，白芍15g，当归10g，白术15g，茯苓15g，党参15g，炙甘草6g，薄荷3g（后下），生姜6g，香附10g，郁金10g，炒麦芽15g。加减：胁痛明显者加川楝子10g、延胡索10g；腹胀明显者加枳壳10g、木香6g；便溏严重者加炒山药15g、炒薏苡仁15g；烦躁易怒者加牡丹皮10g、栀子10g。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服，疗程12周。循证证据：多项随机对照试验显示，该方治疗肝郁脾虚型NAFLD，总有效率达89.2%，可显著降低ALT、AST水平，CAP值平均下降32dB/m，优于单纯生活方式干预。2.痰湿内阻证治法：燥湿化痰，理气健脾推荐方药：二陈汤合平胃散加减基础方：陈皮10g，半夏10g，茯苓15g，苍术10g，厚朴10g，炙甘草6g，生姜6g，大枣10g，泽泻15g，荷叶15g，冬瓜皮15g。加减：头身困重明显者加藿香10g、佩兰10g；食少纳呆者加焦山楂15g、炒神曲15g；肢体浮肿者加猪苓15g、车前子15g（包煎）；痰湿化热者加黄连6g、竹茹10g。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服，疗程12~24周。循证证据：该方治疗痰湿内阻型NAFLD，可使患者体重平均下降3.2kg，TG水平降低21.7%，肝脂肪变程度改善率达76.5%。3.湿热蕴结证治法：清热利湿，疏肝利胆推荐方药：茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤加减基础方：茵陈30g，栀子10g，大黄6g（后下），龙胆草6g，柴胡10g，黄芩10g，泽泻15g，车前子15g（包煎），生地黄15g，甘草6g，郁金10g，金钱草15g。加减：口苦口臭明显者加黄连6g、佩兰10g；大便秘结者加枳实10g，大黄可加至10g（后下，保持每日大便2~3次）；黄疸明显者加赤芍30g、虎杖15g；发热者加金银花15g、连翘15g。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服，疗程8~12周，症状缓解后调整药量，避免长期大量使用苦寒药物损伤脾胃。循证证据：该方治疗湿热蕴结型NASH患者，ALT复常率达78.3%，AST复常率达72.1%，肝纤维化指标透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）水平较治疗前平均下降31.2%、28.7%。4.痰瘀互结证治法：化痰散结，活血化瘀推荐方药：膈下逐瘀汤合二陈汤加减基础方：桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，赤芍15g，牡丹皮10g，五灵脂10g，延胡索10g，香附10g，枳壳10g，半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，丹参15g，莪术10g，生牡蛎30g（先煎）。加减：胁下痞块明显者加鳖甲15g（先煎）、三棱10g；纳差厌油者加焦山楂15g、鸡内金10g；气虚明显者加黄芪20g、党参15g；寒象明显者加桂枝10g、干姜6g。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服，疗程24~48周，有出血倾向者（如牙龈出血、消化道溃疡病史）慎用活血化瘀药物，定期监测凝血功能。循证证据：该方治疗痰瘀互结型NAFLD合并肝纤维化患者，肝硬度值（LSM）平均下降2.7kPa，肝纤维化逆转率达42.6%，优于单纯常规治疗。5.肝肾阴虚证治法：滋养肝肾，疏肝理气推荐方药：一贯煎合六味地黄丸加减基础方：北沙参15g，麦冬15g，当归10g，生地黄15g，枸杞子15g，川楝子6g，山萸肉10g，山药15g，茯苓15g，泽泻10g，牡丹皮10g，女贞子15g，墨旱莲15g。加减：胁痛明显者加白芍15g、甘草6g；潮热盗汗者加地骨皮15g、知母10g；腰膝酸软明显者加桑寄生15g、杜仲10g；失眠多梦者加酸枣仁15g、夜交藤15g。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服，疗程24~48周。循证证据：该方治疗肝肾阴虚型NAFLD，可显著改善患者口干、腰膝酸软等症状，症状积分下降率达81.3%，同时可调节脂质代谢，总胆固醇（TC）水平平均下降18.2%。（三）常用中成药选择（便于患者长期服用）1.逍遥丸：适用于肝郁脾虚证，每次9g，每日2次口服，疗程12周。2.参苓白术散：适用于脾虚痰湿证，每次6g，每日3次口服，疗程12~24周。3.茵栀黄颗粒：适用于湿热蕴结证，每次1袋，每日3次口服，疗程8~12周。4.强肝胶囊：适用于肝郁脾虚、痰湿瘀阻证，每次5粒，每日2次口服，疗程24周，可改善肝纤维化。5.扶正化瘀胶囊：适用于痰瘀互结、肝肾不足证，每次3粒，每日3次口服，疗程24~48周，用于合并肝纤维化患者。6.水飞蓟宾胶囊：属于植物药制剂，可改善肝脏炎症，每次2粒，每日3次口服，疗程12周，适用于各证型ALT升高的NASH患者。（四）中医特色疗法1.针灸治疗主穴：足三里、丰隆、太冲、期门、肝俞、脾俞。配穴：肝郁脾虚加行间、公孙；痰湿内阻加中脘、阴陵泉；湿热蕴结加曲池、内庭；痰瘀互结加膈俞、血海；肝肾阴虚加肾俞、太溪。操作：常规消毒后，毫针平补平泻，留针30分钟，每日1次，每周5次，12周为1疗程。或采用穴位埋线，每2周1次，6次为1疗程。循证证据：针灸联合生活方式干预可使NAFL患者CAP值平均下降38dB/m，TG水平降低24.5%，疗效优于单纯生活方式干预。2.耳穴压豆取穴：肝、脾、肾、胃、内分泌、皮质下。操作：用王不留行籽贴压上述穴位，每日按压3~5次，每次每穴按压30秒，以轻微酸胀感为度，双耳交替，每3天更换1次，12周为1疗程。3.中药敷贴取胁肋区肝区部位，药物选用柴胡、郁金、苍术、厚朴、丹参、冰片各等份，研成细末，用蜂蜜调成糊状，敷贴于肝区，每次敷贴4~6小时，每日1次，每周5次，12周为1疗程，皮肤过敏者慎用。4.功法锻炼推荐八段锦、太极拳，每次练习30分钟，每周5次，可调节气机、改善代谢，长期坚持可使患者体重指数（BMI）平均下降1.2kg/㎡，胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）降低18.7%。四、疗效评价标准（一）临床疗效判定1.临床治愈：症状、体征完全消失，肝功能指标ALT、AST、GGT恢复正常，影像学检查脂肪肝表现消失，CAP<248dB/m，或肝/脾CT比值>1，随访6个月无复发。2.显效：症状、体征明显改善，证候积分下降≥70%，肝功能指标下降≥50%并接近正常，CAP值下降≥40dB/m，或肝/脾CT比值升高≥0.2。3.有效：症状、体征有所改善，证候积分下降≥30%且<70%，肝功能指标下降≥30%且<50%，CAP值下降≥20dB/m且<40dB/m，或肝/脾CT比值升高≥0.1且<0.2。4.无效：未达到上述标准，或症状、指标加重。（二）随访与监测1.监测频率：治疗期间每4周随访1次，评估症状改善情况、饮食运动依从性，每8周检测肝功能、血脂、血糖，每12周检测肝脏瞬时弹性成像（CAP+LSM），每年复查腹部超声、甲胎蛋白（AFP）。2.停药指征：达到临床治愈标准后，巩固治疗4周可停药，停药后继续坚持生活方式干预；若治疗12周症状无改善、肝功能指标无下降，需调整治疗方案；合并肝纤维化患者疗程结束后肝硬度值较治疗前下降≥2kPa，可停药定期随访。五、预防与调护1.体重管理：将BMI控制在18.5~23.9kg/㎡，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，避免体重短时间内快速下降（每月减重>5kg），以免加重肝脏代谢负担。2.避免肝损伤因素：禁止自行服用具有肝毒性的药物、保健品