肥胖合并骨关节病防治指南

肥胖合并骨关节病防治指南肥胖是骨关节病（又称骨关节炎，OA）发病最重要的可改变危险因素，大量循证医学研究证实，肥胖与骨关节病的发病、进展呈显著正相关。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》数据，我国18岁及以上成年居民超重率为34.3%、肥胖率为16.4%，超重肥胖总人数超过5亿，其中腹型肥胖占比达40%以上。我国40岁以上人群原发性骨关节病患病率为46.3%，65岁以上人群患病率达50%以上，其中肥胖人群骨关节病的发病年龄较正常体重人群提前10~15年，患病风险升高2~4倍。一项发表于《英国医学杂志（BMJ）》的荟萃分析纳入全球17项队列研究共11万余例受试者，结果显示：体重指数（BMI）每升高5kg/㎡，膝关节骨关节炎的相对风险升高2.44倍，髋关节骨关节炎的相对风险升高1.95倍。同时，肥胖人群骨关节病进展为终末期需要关节置换的概率是正常体重人群的3.2倍，术后并发症发生率升高1.8倍，疾病负担是普通骨关节病患者的2.7倍。除膝、髋等负重关节外，肥胖人群手、腕等非负重关节骨关节病的患病率也显著高于正常人群，提示肥胖对骨关节的影响不仅限于机械负荷，还存在系统性代谢影响，进一步凸显了肥胖管理在这类疾病防治中的核心地位。一、发病机制肥胖导致骨关节病的机制可分为机械负荷损伤与代谢炎症损伤两类，两类机制共同作用加速疾病进展。（一）机械负荷损伤机制关节软骨的承受能力有明确阈值，长期高负荷会超出软骨耐受范围引发损伤：正常站立时膝关节承受的负荷约为体重的0.5~1倍，行走时为体重的2~3倍，上下楼梯时可达体重的3~7倍，蹲跪姿势下甚至达到体重的8~10倍，体重每增加1kg，日常活动中膝关节承受的额外负荷可增加3~4kg。长期高负荷会导致关节软骨基质损伤、软骨细胞凋亡，同时会导致关节周围韧带、关节囊松弛，关节稳定性下降，进一步加重软骨磨损。此外，多数肥胖患者合并下肢力线异常，比如膝内翻、膝外翻，导致关节面应力分布不均，局部应力集中，持续加速骨赘形成和关节间隙狭窄。（二）代谢炎症损伤机制脂肪组织是人体活跃的内分泌器官，尤其是内脏脂肪，可分泌大量脂肪因子与促炎细胞因子，包括瘦素、抵抗素、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、C反应蛋白等，这些物质进入循环后可到达关节滑膜与软骨，诱导全身慢性低炎症反应：其中瘦素可直接促进软骨细胞凋亡，抑制软骨基质合成，促进滑膜增生与骨赘形成，多项研究证实血清瘦素水平与膝骨关节炎K-L分级呈正相关，是独立于BMI之外的骨关节病预测因子；TNF-α与IL-6可激活基质金属蛋白酶，加速软骨胶原与蛋白多糖降解，破坏软骨结构，同时诱导滑膜充血水肿，加重关节疼痛与僵硬。此外，肥胖患者常合并胰岛素抵抗、高血糖，高血糖可诱导软骨细胞糖基化终末产物生成，进一步加重软骨损伤。因此，腹型肥胖患者即使BMI未达到肥胖诊断标准，其骨关节病的发病风险也显著高于正常腰围人群，这一现象就是代谢炎症机制的直接体现。二、诊断标准（一）肥胖的诊断参照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（2020年修订版）》的标准：体重指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（㎡），18.5≤BMI<24.0为正常体重，24.0≤BMI<28.0为超重，BMI≥28.0为肥胖；男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm诊断为腹型肥胖，腹型肥胖对骨关节的危害大于全身性肥胖，需优先评估。（二）骨关节病的诊断采用中华医学会骨科分会2021版《骨关节炎诊疗指南》的诊断标准：1.膝骨关节炎诊断：①近1个月内反复出现膝关节疼痛；②负重位X线片提示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成；③发病年龄≥50岁；④关节晨僵时间≤30分钟；⑤活动时可闻及骨摩擦音（感）；满足上述①+②条，或①+③+④+⑤条即可诊断。2.髋骨关节炎诊断：①近1个月内反复髋关节疼痛；②髋关节内旋活动≥15°时疼痛，内旋活动度<45°；③红细胞沉降率（ESR）<45mm/h；满足①+②+③条即可诊断。（三）影像学分级临床常用Kellgren-Lawrence（K-L）分级评估疾病严重程度：0级：正常关节，无明显改变；1级：关节间隙可疑变窄，可能出现少量骨赘；2级：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；3级：中等量骨赘，关节间隙明确变窄，存在软骨下骨硬化改变；4级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性改变，关节明显畸形；通常K-L分级≥3级为中重度骨关节病。（四）鉴别诊断肥胖合并骨关节病需要与类风湿关节炎、痛风性关节炎、化脓性关节炎、骨关节结核等疾病鉴别，常规需要检查血常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、抗CCP抗体、血尿酸等指标，必要时进行关节穿刺检查，避免误诊漏诊。三、分层预防策略肥胖合并骨关节病是可防可控的慢性病，针对不同风险人群采取分层预防措施可有效降低发病风险，延缓疾病进展，改善预后。（一）一级预防（针对未发病的高危人群）目标是预防肥胖发生，降低骨关节病发病风险，核心是维持健康体重与良好的生活方式。①维持BMI在18.5~23.9kg/㎡范围内，腰围控制在达标范围内，有肥胖、骨关节病家族史的中年人群，每半年监测一次体重与腰围，超重者尽早干预。②避免不良关节行为：避免长期保持蹲跪姿势，避免频繁爬山、爬楼，避免反复拎举重物、长时间弯腰工作，避免久坐，每30分钟起身活动关节，避免跷二郎腿等不良坐姿，减少对关节力线的影响；日常尽量选择厚底软底鞋，避免长期穿高跟鞋，缓冲关节承受的震动。③坚持规律运动：推荐每周完成150分钟中等强度低冲击有氧运动，每周2~3次肌肉力量训练，维持肌肉量与关节稳定性，从年轻时养成运动习惯，降低肥胖与骨关节病的发病风险。（二）二级预防（针对超重肥胖人群或早期骨关节病人群）目标是控制体重，延缓骨关节病进展，避免发展为中重度疾病。①尽早启动体重干预，目标为半年内减轻初始体重的5%~10%，大量研究证实：体重减轻5%即可显著降低关节负荷，改善关节疼痛症状；体重减轻10%可使骨关节病疼痛症状缓解50%以上，关节功能改善40%以上。②纠正不良生活习惯，针对已经出现轻度关节疼痛的人群，避免高强度冲击性运动，比如跳绳、篮球、足球、快跑等，改为低冲击运动，同时开始规律的关节周围肌肉力量训练，增强关节稳定性，阻止疾病进展。③定期筛查：40岁以上超重肥胖人群每年进行一次关节影像学检查，出现反复关节疼痛、僵硬及时就医，早期干预。（三）三级预防（针对确诊中重度肥胖合并骨关节病人群）目标是缓解疼痛，维持关节功能，预防关节畸形与残疾，提高生活质量，通过规范的非手术或手术治疗，改善关节功能，同时坚持体重管理，避免疾病进一步进展，减少并发症，降低致残率。四、规范化治疗方案肥胖合并骨关节病的治疗以体重管理为核心，采取循序渐进的阶梯化治疗方案，根据疾病严重程度选择合适的治疗方式。（一）非手术治疗非手术治疗是所有患者的基础治疗，贯穿疾病治疗全程，核心是体重管理。1.体重管理①饮食干预：遵循低热量、高营养、缓慢减重的原则，每日总热量摄入较既往减少300~500大卡，每周减重0.5~1kg，避免快速减重导致肌肉流失，反而加重关节不稳定；宏量营养素分配推荐：蛋白质占总热量的20%~30%，每日每公斤体重摄入1.2~1.6g优质蛋白质，比如深海鱼、去皮禽肉、鸡蛋、低脂奶、豆制品等，维持肌肉量，减少肌肉衰减；碳水化合物占总热量的40%~50%，以全谷物、杂豆、薯类替代精制米面与添加糖，减少升糖指数过高的食物；脂肪占总热量的20%~30%，优先选择不饱和脂肪，适当增加深海鱼、坚果摄入，补充ω-3多不饱和脂肪酸，发挥抗炎作用，减少饱和脂肪、反式脂肪摄入，避免油炸食品、加工肉制品、甜饮料等高热量食物；每日食盐摄入不超过5g，增加新鲜蔬菜、膳食纤维摄入，提高饱腹感，改善代谢。②运动干预：纠正“肥胖合并骨关节病不能运动”的误区，长期不运动只会加重肥胖与肌肉萎缩，形成恶性循环，规律合理的运动可减轻体重，增强肌肉力量，改善关节功能，需根据关节耐受情况选择运动方式：❶低冲击有氧运动：推荐游泳（仰泳、蛙泳最佳，不负重且能锻炼全身肌肉）、水中行走、平地骑自行车、椭圆机训练、平路快走等，每次30分钟，每周5次，累计150分钟中等强度运动，中等强度运动判断标准为运动时心率达到（170-年龄）次/分，运动后不出现持续性关节疼痛；不推荐爬山、爬楼、深蹲、跳绳、对抗性球类运动等对关节负荷过大的运动。❷肌肉力量训练：是改善关节稳定性、延缓疾病进展的核心，重点锻炼受累关节周围肌肉，以膝骨关节炎为例，常用训练方法：股四头肌等长收缩：取坐位或平卧位，下肢伸直，绷紧大腿前方肌肉，坚持5~10秒后放松2秒，每次完成10~15组，每日2~3次，该动作不增加关节屈伸负荷，适合急性期疼痛的患者；直腿抬高训练：平卧位，下肢伸直抬高15~30cm，坚持5~10秒后放下，10~15次为一组，每日2~3组；静蹲训练：后背靠墙站立，双脚分开与肩同宽，脚尖向前，膝盖不超过脚尖，膝关节弯曲不超过90度，每次保持1~2分钟，10次为一组，每日2组，适合疼痛缓解期的患者。髋骨关节炎患者重点锻炼臀中肌、股四头肌，腰椎骨关节炎患者重点锻炼核心肌群，手骨关节炎患者可进行握拳、伸指等关节活动训练，每周进行2~3次力量训练即可获得明显获益。❸关节活动度训练：每日在无痛范围内进行1~2次受累关节的全范围屈伸活动，维持关节灵活性，避免关节僵硬粘连。2.物理因子治疗对于轻中度疼痛的患者，可选择热敷、红外线、经皮神经电刺激、体外冲击波、超声波等物理治疗，改善局部血液循环，减轻炎症反应，缓解疼痛，不良反应少，适合长期使用。3.药物治疗遵循阶梯用药原则，优先选择局部用药，减少全身用药不良反应，适合肥胖患者的用药方案：❶外用药物：轻中度疼痛患者首选外用非甾体类抗炎药（NSAIDs），比如双氯芬酸二乙胺乳膏、氟比洛芬凝胶贴膏等，局部药物浓度高，全身吸收少，胃肠道、心血管不良反应远低于口服药，适合肥胖合并高血压、糖尿病、脂肪肝的患者长期使用。❷口服药物：外用药物效果不佳者可加用口服药物，对乙酰氨基酚是轻中度疼痛的首选用药，每日最大剂量不超过2g，避免超量使用导致肝损伤，肥胖合并脂肪肝患者需严格控制剂量；对乙酰氨基酚效果不佳者可选用选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，比如塞来昔布、依托考昔，这类药物胃肠道不良反应小，但是肥胖患者多合并心血管疾病，需评估心血管风险后使用，避免长期大剂量使用，症状缓解后及时减量停药；改善病情类药物包括硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因等，适合早中度骨关节病患者长期使用，可改善软骨代谢，延缓疾病进展，缓解疼痛，其中双醋瑞因可抑制IL-1介导的炎症反应，适合合并慢性炎症的患者，疗程不少于3个月。关节疼痛严重，其他药物无效时才考虑使用阿片类镇痛药，不推荐常规使用，避免成瘾性与不良反应。❸关节腔注射药物：早中期口服药物效果不佳的患者可选择关节腔注射治疗，透明质酸钠（玻璃酸钠）可润滑关节，改善软骨营养，每周注射1次，5次为一个疗程，每年可进行1~2个疗程，安全性好；富血小板血浆（PRP）是提取自身血小板浓缩液注射入关节腔，可促进软骨修复，减轻炎症，适合年龄小于65岁的早中期患者，对玻璃酸钠治疗无效的患者效果较好，一般2~3次为一个疗程；糖皮质激素关节腔注射可快速缓解炎症疼痛，仅用于急性炎症发作伴明显关节积液的患者，一年内注射不超过3次，每次间隔不少于3个月，避免多次注射加重软骨损伤。（二）手术治疗经过规范3~6个月非手术治疗无效，疼痛持续加重，关节功能明显受损，影响日常生活，符合手术指征的患者可选择手术治疗。1.术前准备肥胖患者手术风险显著高于正常体重患者，术前需积极调整：重度肥胖（BMI≥35kg/㎡）患者建议术前先减重，体重减轻10%以上再接受关节手术，可显著降低切口感染、深静脉血栓、肺栓塞、假体松动等并发症发生率，提高手术效果；对于BMI≥35kg/㎡合并2型糖尿病、高血压等代谢综合征的患者，可考虑先进行代谢减重手术，术后体重下降、代谢改善后再进行关节置换手术，长期预后优于直接关节置换，该方案已经获得国内外指南的一致推荐。2.手术方式选择①关节镜微创手术：仅适合合并半月板损伤、关节游离体导致关节交锁的骨关节病患者，不推荐单纯为了治疗骨关节病进行关节镜冲洗，对终末期骨关节病没有明确获益。②截骨矫形术：适合年龄小于60岁、力线异常、单间室骨关节病的患者，可矫正关节力线，保留自身关节，术后关节功能好，适合对活动要求较高的患者。③单髁关节置换术：适合年龄大于60岁、单间室病变的膝骨关节病患者，创伤小，出血少，术后恢复快，关节功能优于全膝关节置换。④全膝关节/全髋关节置换术：是终末期骨关节病的首选治疗方法，适合K-L分级≥3级、关节畸形、严重功能障碍的患者，可快速缓解疼痛，恢复关节功能，90%以上的假体可使用20年以上，能显著提高患者的生活质量，随着手术技术与围手术期管理技术的进步，肥胖患者置换术后的并发症发生率已经降到5%以下，效果明确。五、长期疾病管理肥胖合并骨关节病是慢性进展性疾病，需要长期规范化管理才能维持良好预后。1.患者自我管理：患者需正确认识疾病，了解控制体重对疾病的获益，避免轻信“根治骨关节病”的虚假广告，避免滥用偏方，养成健康的生活习惯，维持体重稳定，避免体重反弹；日常注意保