术后急性恶心呕吐防治治疗指南2024

术后急性恶心呕吐防治治疗指南2024一、背景与定义术后急性恶心呕吐（PostoperativeAcuteNauseaandVomiting,PONV）是指手术后24小时内发生的恶心、呕吐症状，是围手术期最常见的不良反应之一。未进行预防干预的手术患者，PONV总体发生率约为20%~30%，中高危患者发生率可达70%~80%。PONV可导致患者术后满意度下降，延长住院时间，增加医疗费用，严重时可引发伤口裂开、误吸、水电解质紊乱、颅内压升高等危及生命的并发症，因此规范PONV的防治对改善患者围手术期预后具有重要临床意义。本指南基于2023-2024年发布的最新循证医学证据、国际麻醉研究学会（IARS）、欧洲麻醉学会（ESA）、美国麻醉医师协会（ASA）更新内容，结合我国临床实践制定，旨在为各级医疗机构临床医师提供可操作的规范化防治推荐。二、危险因素分层评估PONV的发生是多因素共同作用的结果，准确的危险因素分层是个体化防治的基础，推荐所有择期手术患者术前常规进行PONV风险评估，常用评估体系为Apfel简化风险评分，该评分纳入4项独立危险因素，每符合1项计1分：①女性；②非吸烟状态；③既往PONV史或晕动病史；④术后使用阿片类药物。风险分层标准如下：风险分层评分PONV发生率低危0分~10%中低危1分~20%中高危2分~40%高危≥3分~60%~80%1.患者相关因素：年龄＜50岁（RR=1.32，95%CI：1.14~1.53）、焦虑状态、胃排空延迟、糖尿病自主神经病变、妊娠、肥胖（BMI≥30kg/m²，RR=1.26，95%CI：1.04~1.52）；2.麻醉相关因素：吸入麻醉药使用（RR=1.89，95%CI：1.56~2.29）、麻醉时长超过1小时（每增加30分钟，RR升高1.2倍）、围术期阿片类药物用量＞10mg吗啡当量、气管插管操作导致的咽喉部刺激、术中低血压（收缩压较基线下降＞20%，RR=1.45，95%CI：1.12~1.88）；3.手术相关因素：腹腔镜手术（RR=2.0，95%CI：1.5~2.6）、妇科手术（RR=2.4，95%CI：1.8~3.2）、乳腺手术、头颈部手术、胃肠道手术、斜视矫正手术、中耳手术，这类手术PONV发生率较体表手术升高2~3倍。三、基础预防措施基础预防是降低PONV风险的核心前提，推荐所有患者常规实施，不需要额外增加医疗成本，可降低约30%的PONV发生风险：1.围术期液体管理：推荐采用目标导向液体治疗，维持有效循环血容量，避免低血容量。对于无容量过载风险的患者，术前2小时可口服清流质（不超过400ml），不必常规禁食禁饮8小时以上；术中维持晶体液输注速率为2~4ml/kg/h，低血压时及时纠正容量，可显著降低术后恶心发生率（RR=0.68，95%CI：0.51~0.91，2023年Cochrane系统评价）；2.麻醉方案优化：推荐中高危患者首选全静脉麻醉（TIVA），替代静吸复合麻醉。与吸入麻醉相比，丙泊酚全静脉麻醉可降低PONV风险约30%（RR=0.65，95%CI：0.57~0.74），推荐麻醉诱导与维持全程使用丙泊酚，仅诱导使用丙泊酚不具备显著预防作用；推荐区域阻滞/神经阻滞麻醉替代全身麻醉，符合指征时优先选择，区域阻滞麻醉PONV发生率较全身麻醉降低约50%；避免术中使用高浓度氧化亚氮（N₂O），氧化亚氮可增加PONV风险约20%，高危患者禁用；3.阿片类药物用量优化：推荐多模式镇痛方案，优先采用非阿片类镇痛药物（非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚、局麻药切口浸润等）减少阿片类药物用量，每减少10mg吗啡当量的术后阿片用量，可降低PONV风险约12%；推荐患者自控镇痛（PCA）采用背景剂量联合单次按压模式，避免过量给药；4.术中气道管理优化：对于全身麻醉气管插管患者，推荐采用套囊压力监测维持套囊压力在25~30cmH₂O，避免套囊压力过高刺激气道，可降低术后咽喉部不适及PONV发生率15%左右；喉罩通气可减少气道刺激，条件允许时优先选择；5.其他非药物预防措施：推荐术前及术后保持病房环境安静、光线柔和，避免不良视觉、气味刺激；术后尽早下床活动，促进胃肠功能恢复；针灸/经皮穴位电刺激（TEAS）刺激内关穴（PC6），可降低PONV发生率约20%，不良反应发生率＜1%，适合不能耐受药物的患者，推荐作为辅助预防措施使用；2024年一项纳入12项RCT的Meta分析显示，术后嚼口香糖可促进腹部手术后胃肠功能恢复，降低PONV发生率（RR=0.62，95%CI：0.48~0.80），无禁忌患者可推荐使用。四、药物预防方案药物预防是PONV防治的核心环节，推荐根据患者风险分层制定个体化方案：低危患者无需常规预防，中高危患者推荐多药联合预防，单药预防仅适用于中低危患者。目前临床常用的一线预防药物包括5-羟色胺3（5-HT₃）受体拮抗剂、糖皮质激素、多巴胺受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂四类，各类药物推荐如下：（一）5-HT₃受体拮抗剂5-HT₃受体拮抗剂是目前PONV预防的一线基础用药，通过阻断中枢化学感受区和外周迷走神经末梢的5-HT₃受体发挥作用，药物不良反应轻微，主要为轻度头痛、便秘，发生率＜5%，不延长住院时间。药物用法用量作用时效特点昂丹司琼麻醉诱导前10分钟静脉给予4mg（儿童：0.1mg/kg，最大4mg）8~12小时医保覆盖，价格低廉，对术后12小时内PONV预防效果确切格拉司琼麻醉诱导前静脉给予1~3mg（儿童：0.01mg/kg，最大1mg）12~24小时脂溶性高，半衰期长，预防效果优于昂丹司琼（RR=0.82，95%CI：0.71~0.95）帕洛诺司琼麻醉诱导前静脉给予0.075mg（儿童：0.005mg/kg，最大0.075mg）24~48小时第二代5-HT₃受体拮抗剂，半衰期40小时，对迟发性PONV（术后24~48小时）预防效果显著优于第一代药物，高危患者优先推荐，2023年中国多中心RCT证实，0.075mg帕洛诺司琼预防术后24小时PONV的有效率为78.3%，显著高于昂丹司琼4mg的61.2%（二）糖皮质激素糖皮质激素通过抗炎、抑制中枢化学感受区刺激传导发挥预防作用，单独使用可降低PONV风险约30%，与5-HT₃受体拮抗剂联合使用具有协同作用，不增加围术期感染、伤口愈合不良、高血糖风险，可安全用于糖尿病患者（围术期常规监测血糖即可）。推荐剂量：麻醉诱导前静脉给予地塞米松4~8mg，儿童剂量为0.1mg/kg，最大剂量不超过8mg。注意事项：对于术前血糖控制不佳（空腹血糖＞11.1mmol/L）的患者，剂量调整为4mg；开放性手术、长时间手术患者，地塞米松可降低术后疲劳、疼痛发生率，额外获益显著。（三）NK-1受体拮抗剂NK-1受体拮抗剂通过阻断中枢P物质受体发挥作用，对急性和迟发性PONV均有显著预防效果，单独使用可降低高危患者术后24小时PONV发生率约35%，与5-HT₃受体拮抗剂、地塞米松三药联合可使高危患者PONV发生率降低至15%以下。目前国内常用药物为阿瑞匹坦，推荐用法：麻醉前1~2小时口服125mg，儿童剂量为3mg/kg（体重＜30kg）、2mg/kg（30~50kg），最大125mg；静脉剂型福沙匹坦二甲葡胺推荐剂量为麻醉诱导前15分钟静脉给予150mg，生物利用度与口服阿瑞匹坦相当，适合无法口服的患者。注意事项：阿瑞匹坦是CYP3A4抑制剂，合用时需调整华法林、口服避孕药等经CYP3A4代谢药物的剂量。（四）多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂作用于化学感受区触发带，价格低廉，适合基层医疗机构使用。常用药物为甲氧氯普胺，推荐剂量为麻醉诱导前静脉给予10mg，可降低PONV风险约15%，推荐作为联合预防的辅助用药，不作为一线单药使用；注意事项：甲氧氯普胺可引发锥体外系反应，发生率约0.2%，儿童、老年患者减量使用，禁用于帕金森病患者。异丙嗪推荐剂量为12.5~25mg静脉滴注，镇静作用较强，可用于PONV高危同时术后需要镇静的患者，不作为常规预防用药。（五）其他药物丁酰苯类药物氟哌利多曾广泛用于PONV预防，因潜在QT延长风险，目前临床使用受限，对于无QT间期延长危险因素的患者，可小剂量（1.25~2.5mg）作为二线联合用药使用；抗胆碱能药物东莨菪碱透皮贴，推荐术前4小时贴于耳后，每贴可维持72小时，对合并晕动病史的患者预防效果确切，不良反应为口干、视物模糊，发生率约10%，老年患者慎用。（六）分层药物预防推荐1.低危（0分）：不推荐常规药物预防，若患者出现症状再给予治疗；2.中低危（1分）：推荐单药预防，可选择1种一线药物：4mg昂丹司琼或4mg地塞米松；3.中高危（2分）：推荐两药联合预防：5-HT₃受体拮抗剂+地塞米松；4.高危（≥3分）：推荐三药联合预防：5-HT₃受体拮抗剂（优先帕洛诺司琼）+地塞米松+NK-1受体拮抗剂；对于无法使用NK-1受体拮抗剂的患者，可更换为东莨菪碱透皮贴或氟哌利多1.25mg；5.特殊人群调整：接受门诊腹腔镜手术、妇科腔镜手术的高危患者，推荐常规联合NK-1受体拮抗剂，可显著降低出院后迟发性PONV的发生率，减少急诊返院率；糖尿病患者地塞米松剂量不超过4mg，常规监测血糖即可，无需因预防PONV更换药物；长QT间期综合征患者避免使用昂丹司琼、氟哌利多，优先选择帕洛诺司琼+地塞米松+阿瑞匹坦方案。五、术后急性恶心呕吐的治疗对于已发生PONV的患者，需先排除严重病因，再给予药物治疗：首先排除颅内压升高、肠梗阻、胃扩张、水电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）、酮症酸中毒等病因，排除后再给予止吐治疗。治疗推荐如下：1.初始治疗原则：若患者术后已经发生PONV，且术前未接受预防用药，优先给予5-HT₃受体拮抗剂静脉推注，剂量同预防剂量，给药时机为呕吐发作后10分钟内给药，效果优于延迟给药；若术前已经接受预防用药，术后24小时内再次发生PONV，需更换不同类别的止吐药物，禁止重复使用同一类药物，因为重复使用不会增加疗效，反而增加不良反应风险；2.常用治疗方案推荐：轻度恶心（无呕吐，不影响进食活动）：首选非药物干预，包括调整体位（头偏向一侧，平卧位避免误吸）、减少不良刺激、口服清流质、刺激内关穴，无效时给予口服昂丹司琼4mg；中度恶心呕吐（1~2次呕吐，影响进食）：推荐静脉给予5-HT₃受体拮抗剂，既往未使用过该类药物者给予昂丹司琼4mg或帕洛诺司琼0.075mg，既往使用过该类药物者，给予丙泊酚10~20mg静脉推注，或甲氧氯普胺10mg静脉推注；重度持续性恶心呕吐（≥3次呕吐，持续超过30分钟，药物治疗无效）：推荐联合使用不同机制的药物，如5-HT₃受体拮抗剂+地塞米松+苯海拉明25mg，持续不缓解者可给予小剂量氯丙嗪（12.5mg）静脉滴注，同时积极纠正水电解质紊乱，维持容量稳定；3.特殊情况处理：腹腔镜手术术后PONV多与腹腔残余二氧化碳刺激膈肌有关，治疗的同时可指导患者早期下床活动，促进二氧化碳排出，必要时给予低流量吸氧；术后镇痛PCA使用阿片类药物诱发的PONV，可暂时降低阿片类药物背景剂量，增加非阿片类镇痛药物用量，同时给予止吐治疗。六、特殊人群的防治推荐（一）儿童患者儿童PONV总体发生率约为20%~40%，斜视手术、扁桃体腺样体手术发生率可达50%以上，危险因素包括：年龄＞3岁、斜视手术、既往PONV史、术后使用阿片类药物。防治推荐：1.风险评估参照成人Apfel评分调整，危险因素包括：年龄＞3岁、斜视/中耳手术、手术时长＞30分钟、既往PONV/晕动病史，≥2个危险因素为高危；2.基础预防：优先采用全静脉麻醉，目标导向液体治疗，减少阿片类药物用量；3.预防用药：高危患者推荐两药联合：昂丹司琼0.1mg/kg（最大4mg）+地塞米松0.1mg/kg（最大8mg），不推荐常规使用NK-1受体拮抗剂，仅极高危患者使用；针灸刺激内关穴可作为辅助预防，无不良反应，适合儿童使用；4.治疗：术后发生PONV者，更换为帕洛诺司琼0.005mg/kg（最大0.075mg）静脉给药，禁用甲氧氯普胺大剂量使用，避免锥体外系反应。（二）产科剖宫产手术患者剖宫产手术PONV发生率约为40%~60%，危险因素包括：剖宫产麻醉后低血压、子宫收缩刺激腹膜、术后阿片类镇痛、年轻女性、首次妊娠。防治推荐：1.基础预防：椎管内麻醉时积极预防低血压，采用预扩容+血管活性药物（去氧肾上腺素或去甲肾上腺素）维持收缩压不低于基线的90%，可降低PONV发生率约40%；推荐鞘内使用阿片类药物时控制剂量，芬太尼不超过15μg，舒芬太尼不超过5μg；术后采用多模式镇痛，减少阿片类用量；2.预防用药：椎管内麻醉剖宫产患者，推荐胎儿娩出后给予昂丹司琼4mg+地塞米松4mg，两类药物均不影响母乳喂养，安全性良好；高危患者可加用甲氧氯普胺10mg，也可安全用于哺乳；不推荐常规使用阿瑞匹坦，若必须使用，不需要停止母乳喂养。（三）老年患者（年龄≥65岁）老年患者PONV危险因素包括：合并糖尿病、术前脱水、术中低血压、术后大剂量阿片类药物，老年患者PONV导致误吸、水电解质紊乱的风险显著升高，因此更需重视预防。防治推荐：1.基础预防：纠正术前脱水，术中目标导向液体治疗，避免低血压，减少阿片类用量；2.预防用药：推荐常规给予5-HT₃受体拮抗剂+小剂量地塞米松（4mg），避免大剂量使用甲氧氯普胺、异丙嗪，减少锥体外系反应、过度镇静、尿潴留的风险；东莨菪碱透皮贴不推荐老年患者常规使用，易诱发谵妄、视物模糊；3.治疗：发生PONV时优先给予低剂量5-HT₃受体拮抗剂，避免同时使用多种镇静类止吐药，防治误吸，头偏向一侧，及时清理口腔呕吐物。（四）腹部大手术与腹腔镜手术患者腹部大手术、腹腔镜手术患者PONV发生率约为50%~70%，这类患者术后PONV可影响伤口愈合，增加吻合口漏风险。防治推荐：所有患者常规风险评估，高危患者推荐三药联合预防（帕洛诺司琼+地塞米松+阿瑞匹坦），术后早期嚼口香糖促进胃肠蠕动，不推荐常规放置胃管，可降低PONV发生率约25%。七、不良反应与安全性监测目前常用的PONV防治药物整体安全性良好，严重不良反应