产后出血防治共识（2025版）

产后出血防治共识（2025版）定义与早期预警体系的构建准确评估失血量是阻断产后出血（PPH）向严重凝血功能障碍演化的第一道防线，而非分娩结束后的例行公事。传统的目测法低估实际出血量高达30\%∼50\%，这直接导致复苏延迟。因此，本共识强制要求所有助产机构建立定量血液丢失（QBL）评估体系。QBL并非简单的称重，而是通过吸瓶液量减去冲洗液量、加上染血敷料重量（干重与湿重之差，换算系数1g出血量的分级预警必须触发标准化响应动作，而非仅作为记录存档。采用休克指数（SI）结合出血量双控机制进行分级：Ⅰ级预警（潜在风险）：出血量>500mL（阴道分娩）或>1000动作：一线助产士/医生必须启动双人核对机制，开放2条大孔径静脉通道（≥18Ⅱ级预警（严重出血）：出血量>1000mL（阴道分娩）或>1500动作：启动院内产科急症团队（ObstetricEmergencyTeam，OET），启动大量输血协议（MTP）。麻醉科必须介入气道管理，准备有创动脉血压监测（ABP）和中心静脉压（CVP）监测。Ⅲ级预警（危急生命）：出血量>2500mL；或SI>动作：由科主任或最高年资医师现场指挥，准备放射介入（如条件具备）或紧急子宫切除术，通知重症监护室（ICU）预留床位。禁忌三件套：严禁在产妇生命体征平稳但出血量持续增加时判定为“代偿良好”而延缓干预；严禁将休克指数单纯作为记录数值而不作为启动高级别复苏的扳机；严禁在未建立人工气道保障的前提下转运失血性休克产妇。第三产程的主动管理预防始终优于治疗，第三产程的主动管理是降低PPH发生率最具成本效益的手段，其中宫缩剂的应用是核心核心。首选方案：胎儿前肩娩出后，立即静脉推注或肌内注射缩宫素10IU。静脉注射需稀释在10mL生理盐水中缓慢推注（>60秒），以防出现低血压和心动过速。备选方案：若缩宫素不可及或禁忌，可使用麦角新碱0.2mg（臀肌注射），但必须严格排查高血压、心脏病等禁忌证；或使用米索前列醇400∼600 μg口服或舌下含服（注意：热环境下易失效，且发热、寒战副作用发生率>控制性牵拉技术（CCT）执行标准：确认胎盘已完全剥离（阴道口可见脐带自行延长、子宫体变硬呈球形、宫底升至脐上）。一手固定宫底（抵住子宫体向上推，避免下推导致胎盘残留），另一手轻柔牵拉脐带。动作机理：利用机械力配合宫缩，使胎盘从剥离面完整排出。若牵拉30∼40秒无排出迹象，必须立即停止，重新评估剥离征象。产后出血的病因鉴别（4T机制）出血的控制必须建立在精准的病因判断之上，盲目使用宫缩剂会延误创伤性出血的救治，错误的手术探索则会加剧凝血负担。采用4T检查法（Tone,Trauma,Tissue,Thrombin）在1分钟内完成快速鉴别。Tone（宫缩乏力）：判据：子宫触诊软如面团，轮廓不清。机理：子宫肌纤维收缩不能有效关闭螺旋动脉。处置：首要考虑宫缩剂及机械性压迫（Bakri球囊）。Trauma（产道损伤）：判据：胎儿娩出后即刻出血且色鲜红，子宫收缩良好但持续出血。机理：软产道（宫颈、阴道壁、会阴）裂伤或子宫破裂。处置：必须在良好麻醉和充足光照下，逐层检查。使用阴道拉钩暴露宫颈，常规检查宫颈3点和9点处，探查子宫下段及膀胱反折腹膜。Tissue（胎盘残留）：判据：胎盘娩出后检查发现母体面缺损，或产后探查宫腔有异物感。机理：残留胎盘组织影响子宫复旧，且释放纤溶酶原激活物加重出血。处置：严禁盲目手取（致密粘连可能导致严重穿孔）。优先使用超声引导下清宫或血管介入后处理。Thrombin（凝血功能障碍）：判据：全身多部位出血（针眼渗血、血尿），且出血不凝。机理：原发凝血病或稀释性/消耗性凝血病（DIC）。处置：立即补充凝血因子（血浆、冷沉淀、血小板），启动MTP。药物治疗的一线与二线方案药物治疗是控制宫缩乏力的基石，必须遵循“阶梯化、联合化”原则，严禁单一药物无效时仍重复使用相同剂量的无效尝试。一线药物组合：缩宫素：用法：10∼40IU加入500mL晶体液中，静脉滴注，速度控制在机理与注意：通过结合缩宫素受体刺激肌细胞收缩。受体饱和后增加剂量无效，反而可能导致水中毒（抗利尿激素效应）。故缩宫素最大用量建议控制在80IU卡前列素氨丁三醇（Hemabate，欣母沛）：用法：250 μg深部肌内注射或子宫肌壁注射，间隔15机理与后果：作为前列腺素F2α衍生物，引起全子宫协调强直收缩。禁忌：哮喘患者禁用（可能诱发支气管痉挛）；青光眼、严重高血压慎用。副作用包括恶心、呕吐、一过性血压升高，需预处理止吐药。米索前列醇：用法：600 场景：适用于无法获得注射剂型的资源匮乏地区或静脉通路极度困难的紧急情况。其起效快（∼2∼3二线药物（抗纤溶与钙剂）：氨甲环酸（TXA）：用法：1g静脉推注（>10分钟），若出血持续超过30分钟，可再次给予时间窗：必须在分娩后3小时内使用（CRASH-2及WOMAN试验证据）。超过此时间窗，纤溶已形成，疗效显著下降。机理：竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白结合，减少纤溶酶生成，稳固血凝块。钙剂：用法：1g葡萄糖酸钙（10%溶液机理：钙离子是凝血级联反应中因子IV，亦是肌肉收缩的偶联因子。低血钙（大量输血时枸橼酸中毒）会加重宫缩乏力和凝血障碍。机械性压迫与手术止血流程当药物干预失败后，机械性压迫与手术干预是阻断“出血-休克-DIC”恶性循环的关键防线，决策时间窗应控制在出血发生后30∼60分钟内。方案分层表达：优先A（宫腔填塞）：首选Bakri球囊或Cook气囊填塞。操作：在超声引导或盲视下置入宫腔，注入生理盐水200∼机理：通过膨胀的流体压力直接压迫胎盘剥离面的血窦，特别是对于前置胎盘导致的下段出血效果显著。注意：填塞后需持续引流管观察出血速度。若引流速度>100若A无效则B（压迫缝合）：采用B-Lynch缝合术或Hayman缝合术。操作：使用可吸收缝线，自子宫下段切口两侧向宫底垂直褥式缝合，在宫底加压后将缝线拉紧下极打结。后果与禁忌：缝合必须确保松弛度适度，过紧可能导致子宫坏死；若存在宫腔感染或凝血机制未纠正，缝合极易失败。严禁在未彻底清除宫腔残留物的情况下进行压迫缝合（会导致严重感染或脓肿形成）。紧急阻断C（血管介入/结扎/切除）：介入栓塞（UAE）：适用于生命体征相对稳定、造影设备即刻可用的场景。栓塞双侧子宫动脉，保留子宫功能。髂内/子宫动脉结扎：若无介入条件，开腹行动脉结扎。注意结扎位置需准确（子宫动脉上行支），避开输尿管。子宫切除术：最后手段。指征：经上述措施无效，出血量>3000大量输血与凝血功能障碍复苏大量输血不仅仅是补充血容量，更是通过成分输血重建凝血稳态的精细调控过程。红细胞（RBC）、血浆（FFP）、血小板（PLT）的输注比例必须遵循1:MTP启动标准：预计总出血量>1500输注4单位RBC后出血仍未控制；Hb<纤维蛋白原<2g/L或FIB<复苏细则：红细胞悬液：首选O型RhD阴性红细胞（紧急情况），交叉配血完成后立即切换为同型。维持Hb在7∼8g/dL新鲜冰冻血浆（FFP）：补充凝血因子II、VII、IX、X。初始剂量10∼血小板：当PLT计数<50×10冷沉淀（Cryo）：富含纤维蛋白原、因子VIII和vWF。当FIB<1.5∼2.0g/L重组活化因子VIIa（rFVIIa）：作为挽救性措施。仅在上述常规成分输血无效且排除明显血管损伤时使用。剂量90 μg/kg监测闭环：输血期间每30分钟复查一次血气分析（关注pH、乳酸、钙离子）、TEG（血栓弹力图）或常规凝血四项。TEG参数中，若R值（凝血时间）延长，补充血浆或FFP；若Angle角减小或MA值（最大振幅）降低，补充纤维蛋白原或血小板；若LY30（纤溶指数）>3团队资源配置与复盘高效的PPH抢救不是英雄主义的个人表演，而是训练有素的团队协作，依赖于预先定义的角色（RACI模型）和标准化的沟通工具（SBAR）。现场角色分工（OB-PPH卡）：TeamLeader（团队指挥）：主诊医师或最高年资医师。职责：统筹决策，不进行具体操作，确认4T诊断，下达输血及手术指令。Airway&Anesthesia（麻醉气道）：麻醉科医师。职责：气道维护，深静脉置管，有创监测，血流动力学管理。Scribe（记录员）：住院医师或助产士。职责：记录生命体征、出入量、给药时间（精确到分），大声汇报关键时间点（如“出血量达1000mL，时间14:35”）。Nurse/Runner（器械与联络）：护士长。职责：递送药品，取血，呼叫其他科室（血库、ICU、介入科）。Surgeon/Operator（操作者）：手术医师。职责：执行压迫缝合、栓塞或切除操作。SBAR沟通范式（呼叫支援时）：Situation（现状）：“我是产房X医生，我们有一位剖宫产术后产妇大出血。”Background（背景）：“产妇30岁，双胎妊娠，已出血1200mL，血压85/50mmHg，心率125bpm。”Assessment（评估）：“考虑宫缩乏力合并凝血功能异常，对宫缩剂反应差。”Recommendation（建议）：“请求立即启动大量输血协议（MTP）并派麻醉科主任支援，是否准备急诊介入？”PDCA复盘：每次重度PPH抢救结束后72小时内，必须召开复盘会。Plan（回顾）：调取麻醉记录单和护理记录单，绘制出血量与时间曲线。Do（执行分析）：分析关键决策点（如MTP启动是否延迟10分钟？卵圆钳钳夹止血是否及时？）。Check（差距）：对比标准操作流程，找出执行偏差（如“未在第一时间使用TXA”）。Act（改进）：修订科室SOP，修订模拟演练脚本。附录1：产后出血急救药物速查表药物名称适应症标准剂量/用法起效时间副作用与禁忌最大剂量缩宫素一线预防/治疗宫缩乏力10IUIM/IV缓推；40IU+<低血压（快推时）、水中毒80IU卡前列素难治性宫缩乏力（二线）250 2哮喘禁用；高血压、恶心呕吐2mg麦角新碱二线（缩宫素无效且无禁忌）0.2mg5高血压、心脏病禁用；呕吐1mg米索前列醇资源受限或无法建立通路600 2发热、寒战、腹泻1400氨甲环酸抗纤溶辅助1g10肾功能不全慎用3g葡萄糖酸钙辅助因子（增强缩宫/凝血）1g5心动过缓、外渗致坏死视病情而定附录2：产后出血急救物品核查清单（SOP）每日核查点（班班清）[]药物：缩宫素5支、欣母沛5支、米索前列醇10片、氨甲环酸2g预充、10\%