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特殊药品定点经营申请表填报企业：（盖章）联系人：联系电话：申请时间：年月日河北省药品监督管理局填报说明一、本表填写一式四份，必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，涂改无效。二、企业基本情况经营方式：批发或零售。申报定点类别：麻醉药品、第一类精神药品第二类精神药品制剂批发第二类精神药品制剂零售第二类精神药品原料药批发第一类药品类易制毒化学品批发罂粟壳批发罂粟壳零售医疗用毒性药品批发医疗用毒性药品零售销售额及利税：填报前三年情况企业名称机构编码地址邮政编码许可证编号许可证有效期至年月经营范围申报定点类别法人代表人固定电话单位传真企业负责人固定电话E-mail特殊药管理负责人固定电话移动电话特殊药品采购人员电话及身份证号码特殊药品经营部门及电话科室及电话企业从业人员情况总人数执业药师从业药师及以上药士其它企业基本情况

特殊药品经营管理人员一览表职务姓名毕业院校特殊药品管理文件、制度目录序号文件名称编号页数所提交的文件、证件、资料序号文件、证件、资料名称页数谨请确认，本表所填报提交的文件、证件内容无虚假成份。申办人签字：企业负责人签字：审批意见企业申报事由及自查情况受理部门检查情况年月日受理部门审查意见（盖章）年

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