2024年世界卫生组织慢性乙型肝炎患者的预防、诊断、关怀和治疗指南（完整版）

2024年世界卫生组织慢性乙型肝炎患者的预防、诊断、关怀和治疗指南（完整版）一、指南概况与修订背景本指南为世界卫生组织（WHO）2024年3月正式发布的新版《慢性乙型肝炎感染预防、诊断、关怀和治疗指南》，替代2015版WHO乙肝治疗指南、2017版乙肝检测指南，是当前全球慢性乙型肝炎（CHB）防控的最高权威指导性文件。指南采用GRADE证据分级体系，依托15项系统评价、Meta分析及卫生经济学建模研究制定，核心目标是简化诊疗流程、扩大治疗覆盖人群、降低乙肝相关肝硬化、肝癌死亡率，助力实现2030年全球消除病毒性肝炎公共卫生危害目标（新发感染下降90%、相关死亡下降65%）。全球现有慢性乙肝感染者约2.53亿，每年致死约110万人，新版指南大幅放宽治疗准入标准，将全球乙肝治疗覆盖率由原8%–20%提升至至少50%，是近十年全球乙肝防控最重要的一次突破性更新。二、2024版指南六大核心突破性更新相较于2015版指南，2024版完成六大维度系统性升级，覆盖预防、诊断、治疗、特殊人群、合并感染、服务管理全链条：大幅扩大治疗适用人群：新增青少年治疗指征，放宽普通成人治疗门槛，覆盖更多轻中度肝损伤感染者，彻底改变既往仅重症、肝硬化患者干预的局限模式。新增备选抗病毒治疗方案：针对替诺福韦单药不可及地区，新增替诺福韦+拉米夫定、替诺福韦+恩曲他滨双联抗病毒方案，适配全球不同医疗资源地区。拓宽孕妇抗病毒预防指征：强化孕期抗病毒干预价值，扩大高风险孕妇用药范围，进一步降低母婴传播风险。优化乙肝诊断体系：推荐普及即时检测（POC）HBVDNA、反射性HBVDNA检测，突破传统实验室检测限制，提升基层、偏远地区诊断可及性。强制普及丁肝（HDV）筛查：要求所有慢性乙肝患者常规筛查HDV合并感染，高流行区重点筛查，填补既往共感染漏诊短板。标准化医疗服务质量体系：借鉴HIV、丙肝诊疗管理经验，建立筛查、治疗、随访、依从性管理全流程服务规范，强化基层诊疗能力与患者长期管理。三、慢性乙肝预防规范（核心防控体系）（一）新生儿基础预防（一级预防核心）1.所有新生儿出生12小时内优先接种首针乙肝疫苗，越早接种阻断效果越好，严格落实0-1-6月全程免疫程序。2.HBsAg阳性母亲新生儿：出生12小时内同步注射≥100IU乙肝免疫球蛋白（HBIG），不同部位接种疫苗，双重阻断母婴传播。3.极低体重、早产儿、患病新生儿：生命体征稳定后12小时内启动疫苗接种，不延迟基础免疫。（二）高危人群预防与补种1.高危人群界定：乙肝阳性家属、性活跃人群、静脉吸毒者、输血/血制品使用者、免疫低下人群、医护暴露人群。2.无接种史、抗体阴性高危人群，全面筛查后免费补种乙肝疫苗，无需重复筛查即可接种。（三）母婴传播专项预防（2024重点更新）1.放宽孕期抗病毒干预指征：针对高病毒载量孕妇，规范孕期抗病毒治疗，进一步降低宫内及分娩传播风险。2.全程摒弃非规范干预方案，以「疫苗+免疫球蛋白」为基础、孕期抗病毒为补充，形成标准化母婴阻断体系。（四）传播途径防控严格管控血液传播、性传播、母婴传播三大核心途径；规范医疗操作、纹身、穿刺等侵入性操作消毒流程，杜绝医源性传播。四、标准化诊断与筛查体系（一）筛查人群范围1.全员筛查：优先普及普通人群HBsAg筛查，实现早发现、早干预。2.重点筛查：新生儿、孕妇、高危人群、肝病异常人群、既往不明原因肝损伤人群。（二）核心检测项目（2024新增优化）1.基础筛查：乙肝五项（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb），判定感染状态与免疫状态。2.病毒定量：普及POC即时HBVDNA检测、反射性HBVDNA检测，无需依托大型实验室，基层可快速完成病毒载量定量，精准判断复制水平。3.肝损伤评估：ALT、AST肝功能检测，肝脏无创纤维化检测（首选），替代传统有创肝穿刺，适配大范围筛查。4.强制新增：HDV抗体普筛：所有慢性HBV感染者常规筛查丁肝合并感染，高流行地区优先筛查高风险人群，阳性者进一步检测HDVRNA确认活动性感染。（三）诊断判定标准1.慢性乙型肝炎：HBsAg阳性持续6个月以上，伴随HBVDNA复制、ALT异常或肝脏纤维化损伤。2.非活动性HBsAg携带：HBsAg阳性、HBeAg阴性、HBVDNA低载量、ALT持续正常、无明显肝纤维化。3.HBV/HDV共感染：HBsAg阳性+HDV抗体阳性，可合并病毒复制活跃、肝损伤加重，进展肝硬化、肝癌风险显著升高。五、抗病毒治疗指征（2024核心放宽更新）新版指南取消既往严格的年龄、肝纤维化分级限制，大幅放宽治疗准入，核心治疗指征如下，满足任意一条即可启动抗病毒治疗：所有肝硬化患者：无论ALT、HBVDNA水平高低，一律终身抗病毒治疗（最高优先级）。显著肝纤维化患者：无创检测提示中度及以上纤维化，无论ALT是否正常，启动治疗。ALT持续异常患者：排除其他诱因，ALT高于正常值上限，合并HBVDNA复制，启动治疗。新增青少年指征：青少年慢性乙肝感染者，存在病毒复制或轻微肝损伤即可干预，打破青少年暂缓治疗的旧规。HBV/HDV共感染患者：无论肝损伤程度，优先启动规范抗病毒治疗，延缓重症进展。特殊高风险人群：肝癌家族史、免疫抑制治疗、合并糖尿病、肥胖等代谢疾病的HBV感染者，放宽治疗门槛。六、标准化抗病毒治疗方案（一）一线首选药物（延续2015版核心推荐，证据等级最高）终身口服核苷（酸）类似物，强效低耐药、安全性高，优先推荐：1.恩替卡韦（ETV）：适用于成人、青少年、儿童，耐药率极低，肝肾安全性优异。2.富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）：强效抑制病毒，无耐药变异，适用人群广泛。3.丙酚替诺福韦（TAF）：特殊场景优选，肾功能损伤、骨质疏松高风险人群首选。（二）2024新增备选治疗方案（重大更新）针对医疗资源有限、TDF单药不可及、耐药风险较高的地区，新增双联抗病毒方案：1.替诺福韦+拉米夫定2.替诺福韦+恩曲他滨该方案适配基层、欠发达地区，可有效抑制病毒、降低耐药率，扩大可治疗人群覆盖范围。（三）干扰素治疗定位聚乙二醇干扰素（PegIFN）仍作为有限疗程备选方案，适用于年轻、病毒载量适中、追求临床治愈的患者，不作为普通人群首选，妊娠期、肝硬化失代偿期禁用。（四）耐药与补救治疗既往拉米夫定、阿德福韦、替比夫定耐药患者，统一换用TDF单药或新版双联补救方案，禁止继续使用低效耐药药物。七、特殊人群规范化管理（一）妊娠期女性（2024重点优化）1.扩大孕期抗病毒预防指征，高病毒载量孕妇孕中晚期启动TDF抗病毒，安全阻断母婴传播。2.产后无需立即停药，根据肝功能、病毒载量评估是否终身治疗；规范治疗者可正常母乳喂养。（二）儿童与青少年1.放宽青少年治疗指征，打破既往保守观察模式，早干预阻断肝损伤进展。2.2岁以上儿童优选恩替卡韦，12岁以上可选用TDF/TAF，严格按体重给药。（三）肝肾损伤人群1.肾功能异常、骨质疏松高风险人群：优先TAF、恩替卡韦，避免长期使用TDF造成肾骨损伤。2.肝硬化失代偿期、肝衰竭患者：终身强效抗病毒，禁止随意停药。（四）免疫抑制治疗人群肿瘤化疗、激素治疗、器官移植等免疫抑制人群，无论HBVDNA水平，均需提前启动预防性抗病毒，避免乙肝再激活。八、HBV/HDV合并感染专项管理（2024新增核心模块）1.筛查要求：所有慢性乙肝患者强制普筛HDV抗体，资源有限地区优先覆盖高流行区、重症肝病患者。2.确诊流程：HDV抗体阳性者，进一步检测HDVRNA，判定活动性感染。3.治疗原则：合并感染者疾病进展更快、肝癌风险更高，优先启动规范抗病毒治疗，定期加密随访，严控病情进展。九、长期随访与健康管理规范（一）随访频率1.接受抗病毒治疗患者：每3–6个月复查肝功能、HBVDNA、肝纤维化指标、肾功能。2.未治疗的低风险携带者：每6–12个月常规复查。3.肝硬化、共感染、高风险人群：每3个月加密随访。（二）肝癌筛查规范所有慢性乙肝感染者，尤其40岁以上、肝硬化、肝癌家族史人群，定期开展肝脏超声+甲胎蛋白（AFP）联合筛查，早诊早治肝癌。（三）停药管理原则新版指南强调：慢性乙肝抗病毒治疗以长期、终身治疗为核心原则，非特殊临床治愈达标情况，严禁自行停药、断药，避免病毒反弹、肝衰竭。十、医疗服务质量提升体系（2024全新模块）指南借鉴HIV、丙肝成熟诊疗管理经验，确立八大核心服务原则，全面提升基层乙肝诊疗能力：普及社区筛查，推进分散式检测、就近诊疗，降低就医门槛；强化患者健康教育，提升长期治疗依从性；规范医护人员专项培训，统一诊疗标准；建立失访患者召回机制，实现全程闭环管理；推动肝炎诊疗与全科、妇幼、慢病管理服务整合；完善基层药品保障，确保一线抗病毒药物可及；建立诊疗质量评估体系，动态优化防控策略；强化公共卫生宣教，消除乙肝歧视，提升全民筛查意愿。十一、指南核心总结与临床意义2024年WHO慢性乙肝指南的核心变革是去门槛、扩覆盖、优诊断、强预防、补短板。通过放宽治疗指征、新增备选方案、普及HDV筛查、优化母婴阻断、完善基层服务体系，彻底解决了既往乙肝治疗覆盖率低、漏诊率高、基层诊疗不足的痛点。指南明确：慢性乙肝可防、可治、可控，早期规范终身抗病毒，可最大程度延缓肝硬化、肝癌发生，大幅降低死亡率，为全球2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害目标提供了核心技术支撑，也是现阶段全球临床诊疗、公共卫生防控、基层慢病管理的唯一权威标准。十二、新旧版本核心差异对照表对比项目2015版WHO指南2024版WHO指南（最新）治疗覆盖比例8%–20%（仅重症、肝硬化）