费用索赔申请表

费用索赔申请表基本信息填写内容申请表编号__________工程名称__________分部工程名称__________分项工程名称__________（如：主体结构、防水工程、装饰装修）索赔部位__________（注明具体区域、轴线、标高，如：1#楼3层A轴-A5轴）索赔日期____年__月__日索赔单位（申请人）__________（一般为施工单位）联系人__________联系电话被索赔单位__________（一般为建设单位/监理单位）监理单位__________（如有）索赔事件发生日期____年__月__日索赔事件结束日期____年__月__日索赔类型□工程变更索赔□现场条件变更索赔□工期延误索赔（衍生费用）□材料价格上涨索赔□业主指令索赔□其他：__________索赔依据__________（如：工程合同第____条、洽商记录第____号、现场签证、国家相关规范、价格凭证等）一、索赔事件概述（简明扼要）__________（清晰说明索赔事件的发生时间、地点、原因、经过及影响，需客观、真实，避免主观表述，示例：____年__月__日，因建设单位指令调整屋面防水设计，导致原已施工的防水基层需拆除重作，增加了人工、材料及机械费用，且造成施工班组窝工，特提出本次费用索赔）二、索赔理由及依据（详细说明）（一）索赔理由__________（结合合同约定、现场实际情况，详细阐述索赔的合理性，明确被索赔单位的责任或事件的不可预见性，示例：1.本次设计调整系建设单位单方面指令，非施工单位原因导致，符合合同第____条关于工程变更索赔的约定；2.设计调整造成已完成工序拆除、重新施工，产生额外费用，且导致施工进度延误，施工班组出现窝工，该损失应由建设单位承担；3.施工单位已按原设计规范施工，无任何违规操作，不承担本次额外费用及损失）（二）索赔依据1.工程施工合同（编号：__________）第____条、第____条相关约定；2.工程洽商记录（编号：__________）、现场签证单（编号：__________）；3.索赔事件现场照片、视频、施工记录等佐证材料；4.人工、材料、机械费用凭证（如发票、报价单、结算单等）；5.《建设工程工程量清单计价规范》（GB50500-2013）及相关行业规范；6.其他相关依据：__________。三、索赔费用明细（核心部分）序号费用名称计算依据数量单价（元）合价（元）备注（说明费用产生原因）1人工费__________（如：窝工人数×窝工天数×人工单价、额外施工人数×施工天数×人工单价）________________________________________（如：施工班组窝工3天，共15人，人工单价200元/人·天）2材料费__________（如：额外消耗材料数量×材料单价、拆除材料损耗数量×材料单价）________________________________________（如：防水卷材额外消耗200㎡，单价35元/㎡）3机械使用费__________（如：机械窝工台班数×台班单价、额外使用机械台班数×台班单价）________________________________________（如：挖掘机窝工2台班，台班单价1200元/台班）4管理费__________（如：（人工费+材料费+机械使用费）×管理费率____%）——____________________（按合同约定或行业标准计算）5利润__________（如：（人工费+材料费+机械使用费+管理费）×利润率____%）——____________________（按合同约定计算）6其他费用__________（如：检测费、运输费、临时设施费等）________________________________________索赔费用总计（大写）：____________________（小写）：￥__________元——（若费用明细较多，可附页详细列明，附页需注明申请表编号并与本表装订，附页需加盖申请人公章）四、索赔申请要求1.恳请被索赔单位在收到本申请表后____日内，对索赔事件及索赔费用进行审核确认；2.请被索赔单位在审核完成后，出具书面审核意见，通知申请人；3.若对索赔费用有异议，请被索赔单位在审核期限内与申请人协商解决；4.恳请被索赔单位在审核通过后____日内，支付本次索赔费用。五、附件清单序号附件名称份数备注1工程施工合同复印件__________标注相关条款2洽商记录、现场签证单复印件__________需各方签字确认3索赔事件现场佐证材料（照片、视频等）__________标注拍摄时间、地点4费用凭证（发票、报价单、结算单等）__________加盖相关单位公章5其他佐证材料____________________六、签字确认单位名称意见（同意/不同意/需审核，说明具体意见）签字日期职务公章索赔单位（申请人）本人（单位）承诺：本次索赔内容真实、有效，佐证材料合法、完整，若存在虚假索赔，自愿承担相应责任。______________年__月__日__________（如：项目经理）（加盖公章）监理单位（如有）________________________年__月__日__________（如：总监理工程师）（加盖公章）被索赔单位________________________年__月__日__________（如：项目负责人）（加盖公章）七、备注__________（如：1.