住院患者血糖管理概述

住院患者血糖管理概述住院患者血糖管理概述住院患者血糖管理概述2/38目录住院患者高血糖危害住院患者血糖管理目标设定住院高血糖患者治疗及管理模式住院患者血糖管理概述3/38成人住院患者高血糖分类已知DM入院之前有糖尿病病史并接收药品治疗院内高血糖:血糖>7.8mmol/L必要时检测HbA1c水平以明确患者住院前是否已经存在糖尿病新诊疗DMHbA1c≥6.5%应激性高血糖HbA1c

普通不高中国医师协会内分泌代谢科医师分会.《中国住院患者血糖管理教授共识》.中华内分泌代谢杂志,已接收住院患者血糖管理概述4/38怎样确定住院高血糖患者开始床旁血糖监测24-48小时检测HbA1c依据临床情况开始床旁血糖监测无糖尿病史血糖>7.8mmol/L无糖尿病史血糖<7.8mmol/L入院评定全部患者是否有糖尿病史试验室血糖检测有糖尿病史血糖监测血糖＞7.8mmol/L或HbA1c≥6.5%Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.;97(1):16–38住院患者血糖管理概述5/38住院患者血糖情况——高血糖普遍

SwansonCM,etal.EndocrPract.;17:853-861.美国575家医院，年1月-年12月大约共检测血糖4千9百万次（ICU1千2百万次，非ICU3千7百万次)ICU非ICU高血糖(BG>180mg/dL)32.2%患者日32.0%患者日低血糖(BG<70mg/dL)6.3%患者日5.7%患者日患者日（%）ICU血糖水平（mg/dL)患者日（%）非ICU血糖水平（mg/dL)住院患者血糖管理概述6/38中国——住院高血糖患者百分比高10-20%12.9%13.4%8.3%6.8%有糖尿病史无糖尿病史北京空军总医院-年上海仁济医院-年广东省年1,张妲,关小宏等,内科急危重症杂志.,17:298-9.2,胡耀敏等,中华内分泌代谢杂志.,26:448-4513,广东省糖尿病防治研究中心等,中华医学杂志.,86:815-8住院患者血糖管理概述7/38住院高血糖患者分布在多个科室住院患者血糖管理概述8/38高血糖增加重症患者院内死亡率60（3.3）110（6.1）160（8.9）210（11.7）260（14.4）310（17.2）360（20）平均血糖mg/dl（mmol/L)内外科ICU患者n=259040与血糖70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L)相比，血糖升高显著增加死亡率p<0.0001死亡率（%)Falciglia

M,etal.Crit

CareMed;37(12):3001–3009住院患者血糖管理概述9/38死亡率(%)30非重症*VS正常血糖*P<0.01不论是否为重症患者,高血糖均增加死亡率内外科住院患者n=1886，13%ICU患者Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab

;87:978–982死亡率(%)30全部住院患者*死亡率(%)30重症*31%正常血糖糖尿病新发高血糖010200102001020住院患者血糖管理概述10/38不论是否为重症患者,高血糖均增加不良临床结果住院时间（天）**不一样出院安排患者百分比VS正常血糖**P<0.001*P<0.05*进入ICU患者百分比********家康复机构疗养院正常血糖糖尿病新发高血糖内外科住院患者n=1886，13%ICU患者Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab

;87:978–982住院患者血糖管理概述11/38糖尿病增加不良结局、住院时间及费用NewtonC,etal.EndocrPract.;12(suppl3):43-48.住院患者血糖管理概述12/38美国:住院费用占糖尿病患者总治疗费用二分之一年，糖尿病总费用为1740亿美元，直接医疗费用为1160亿，其中最大部分来自住院费用（约占50%)年糖尿病成为住院第二大原因，糖尿病作为第一诊疗患者占住院患者12%N=688,000例住院患者平均住院时间：5.0天340万住院日ADA.DiabetesCare.;31(3):596-615.CDCD.Nationaldiabetesfactsheet,.Atlanta,GA:USDeptHHS,CDCP;./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm.住院患者血糖管理概述13/38中国:糖尿病住院患者住院时间及费用显著增加住院时间（天）****总住院费用（元）***付勇,赵维纲.中华临床营养杂志.,18:72-76.*两组相比P<0.001回顾分析1995至年在北京协和医院各科住院患者,图中所列是-年数据,糖尿病患者19636人,非糖尿病患者233836人非糖尿病有糖尿病住院患者血糖管理概述14/38目录住院患者高血糖危害住院患者血糖管理目标设定住院高血糖患者治疗及管理模式住院患者血糖管理概述15/38怎样设定血糖控制目标重症患者非重症患者住院高血糖患者?住院患者血糖管理概述16/38外科危重患者:胰岛素强化治疗显著降低并发症1内科危重症患者:胰岛素强化治疗显著改进预后21.vandenBerghe

G,etal.NEngl

JMed.;345:1359–13672.vandenBerghe

G,etal.NEngl

JMed;354:449-61.N=1200,内科ICU高血糖患者强化治疗组较常规治疗组降低百分比(%)N=1548，外科ICU高血糖患者败血症透析46%P=0.00341%P=0.007-60-50-40-30-20-100ICU住院期间死亡率ICU住院>14天患者百分比34%P=0.01整体住院期间死亡率27%P=0.0142%p<0.04缩短急性肾损伤ICU住院时间住院时间ICU住院>3天者住院期间死亡率14%P=0.06

34%P=0.0415%P=0.0418%P=0.00916%P=0.05-60-50-40-30-20-100ICU住院>3天者90天死亡率强化组与常规组比较降低百分比(%)重症患者高血糖,胰岛素强化治疗获益住院患者血糖管理概述17/38NICE-SUGAR研究，不一样结果:

强化组90天死亡率、低血糖增加NICE-SUGARStudyInvestigators.NEngl

JMed.;360:1283–1297强化控糖组90天死亡率增加时间（天）强化组常规组P=0.03生存率P<0.001常规组强化组低血糖发生率（%）住院患者血糖管理概述18/380.1110支持强化治疗支持常规治疗RR及95%CI心肌梗死0.690.371.28死亡0.850.581.26低血糖1.580.972.57感染0.410.210.77中风0.630.291.38结局RR下限上限非重症住院高血糖患者:强化治疗降低感染风险，增加低血糖Murad

MH,etal.JClinicalEndocrinol

Metab,,97:49–58住院患者血糖管理概述19/38住院患者血糖控制目标分层管理空腹/餐前血糖：6.1-7.8mmol/L餐后2小时或随机血糖：7.8-10.0mmol/L空腹/餐前血糖：7.8-10.0mmol/L餐后2小时或随机血糖：7.8-13.9mmol/L空腹/餐前血糖：4.4-6.1mmol/L餐后2小时或随机血糖：6.1-7.8mmol/L住院患者血糖控制目标分层严格控制普通控制宽松控制中国医师协会内分泌代谢科医师分会.《中国住院患者血糖管理教授共识》.中华内分泌代谢杂志,已接收住院患者血糖管理概述20/38病情分类血糖控制目标宽松普通严格内分泌科或其它内科新诊疗、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治疗无低血糖风险

√低血糖高危人群*√

心脑血管疾病高危人群**同时伴有稳定心脑血管疾病√

因心脑血管疾病入院√特殊群体糖皮质激素治疗√

中重度肝肾功效不全√

75岁以上老年人√

预期寿命<5年(如癌症等)√

精神或智力障碍√

外科手术择期手术(术前、术中、术后)大、中、小手术√器官移植手术√精细手术(如整形)√急诊手术(术前、术中、术后)大、中、小手术√器官移植手术√精细手术(如整形)√重症监护（ICU）胃肠内或外营养√

外科ICU

√

内科ICU√

*低血糖高危人群：糖尿病病程>15年、有没有感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功效不全或全天血糖波动大并重复出现低血糖患者**心脑血管疾病高危人群：含有高危心脑血管疾病风险(10年心血管风险>10%)者，包含大部分>50岁男性或>60岁女性合并一项危险原因者(即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿)不一样住院患者血糖控制目标中国医师协会内分泌代谢科医师分会.《中国住院患者血糖管理教授共识》.中华内分泌代谢杂志,已接收住院患者血糖管理概述21/38目录住院患者高血糖危害住院患者血糖管理目标设定住院高血糖患者治疗及管理模式住院患者血糖管理概述22/38胰岛素(推荐使用)皮下胰岛素注射(非急危重症患者)静脉输注胰岛素(急危重症患者)未进食或连续肠内/外营养每4-6小时皮下注射短效/速效胰岛素进食差基础胰岛素为主,辅以暂时短效/速效胰岛素正常进食基础-餐时胰岛素/胰岛素泵非内分泌科住院糖尿病患者血糖管理

——推荐使用胰岛素中国医师协会内分泌代谢科医师分会.《中国住院患者血糖管理教授共识》.中华内分泌代谢杂志,已接收住院患者血糖管理概述23/38两种胰岛素治疗方案各有特点基础

-餐时胰岛素方案胰岛素泵方案优势更靠近生理性胰岛素分泌模式易于平衡强化降糖效果和低血糖等并发症发生当前模拟人体生理胰岛素分泌最好一个系统低血糖发生风险更少降低胰岛素吸收变异缺点需要屡次注射需要掌握胰岛素泵使用技巧注射部位皮肤病变治疗成本高中国2型糖尿病防治指南.年版.中华医学会糖尿病学分会主编.北京:北京大学医学出版社..5母义明,等.胰岛素泵规范治疗教程.北京:人民军医出版社.年6月第1版应依据患者个体情况

选择适当胰岛素强化治疗方案住院患者血糖管理概述24/38非内分泌科住院糖尿病患者胰岛素制剂选择速效胰岛素类似物联合长期有效胰岛素类似物进行基础—餐时胰岛素治疗或者速效胰岛素类似物用于胰岛素泵治疗更加好血糖控制降低低血糖发生风险血糖达标时间更短有利于缩短手术前准备时间和住院时间速效胰岛素类似物能够餐前即刻或餐后马上注射灵活特点也使其能够更加好满足进食不规律住院患者治疗需求中国医师协会内分泌代谢科医师分会.《中国住院患者血糖管理教授共识》.中华内分泌代谢杂志,已接收住院患者血糖管理概述25/38门冬胰岛素和人胰岛素治疗内科危重症高血糖患者比较（屡次皮下注射胰岛素组）MDICSII（连续皮下注射胰岛素组）门冬胰岛素+基础胰岛素（n=44）人胰岛素+基础胰岛素（n=46）门冬胰岛素（n=46）人胰岛素（n=50）186例内科危重症患者，已不需要24h连续静脉输注治疗，无显著皮下水肿及循环不良，胰岛素强化治疗7天，血糖控制目标:4.4-8.3mmol/L黄武,刘幼硕等.中华糖尿病杂志.;1:341-5.住院患者血糖管理概述26/38门冬胰岛素联合基础胰岛素:血糖控制更加好，波动更小黄武,等.中华糖尿病杂志.;1:341-5.*P＜0.05,与人胰岛素相比治疗后日内平均血糖（mmol/L)*治疗后日内血糖波动（mmol/L)日内血糖标准差日内血糖极差门冬胰岛素+基础胰岛素人胰岛素+基础胰岛素**住院患者血糖管理概述27/38门冬胰岛素联合基础胰岛素:低血糖更少治疗7天内发生病例数（例)*P＜0.05,与人胰岛素相比门冬胰岛素+基础胰岛素人胰岛素+基础胰岛素**黄武,等.中华糖尿病杂志.;1:341-5.住院患者血糖管理概述28/38门冬胰岛素用于胰岛素泵:血糖控制更加好，波动更小黄武,刘幼硕等.中华糖尿病杂志.;1:341-5.*P＜0.05,与人胰岛素相比治疗后日内平均血糖（mmol/L)*治疗后日内血糖波动（mmol/L)日内血糖标准差日内血糖极差门冬胰岛素人胰岛素**住院患者血糖管理概述29/38门冬胰岛素用于胰岛素泵:低血糖更少，剂量更少治疗7天内发生病例数（例)日均胰岛素用量（U/d)*P＜0.05,与人胰岛素相比门冬胰岛素人胰岛素***黄武,等.中华糖尿病杂志.;1:341-5.低血糖严重低血糖住院患者血糖管理概述30/38国内住院患者血糖管理成功经验模式——糖尿病会诊团体模式住院患者血糖管理概述31/38糖尿病团体联合胰岛素泵管理围手术期患者

——华中科技大学从属同济医院MaD,etal.DiabetesTechnol

Ther.;15(12):1010-8.手术患者血糖高内分泌科医生会诊制订治疗计划内分泌科护士提供定时访视天天2次:8a.m.–10a.m./3p.m.–5p.m.泵工作情况、统计血糖情况，依据内分泌科医生提议调整胰岛素剂量若患者需要胰岛素泵治疗住院患者血糖管理概述32/38手术后时间(天)空腹血糖(mmol/L)***对照组胰岛素泵平均血糖(mmol/L)手术后时间(天)*****糖尿病团体联合胰岛素泵:有效控制围手术期高血糖外科手术高血糖患者CSIIn=108对照n=10827.8%MDI72.2%常规胰岛素治疗*P≤0.05MaD,etal.DiabetesTechnol

Ther.;15(12):1010-8.住院患者血糖管理概述33/38糖尿病团体联合胰岛素泵:缩短术后拆线时间及住院时间拆线时间（天)术后住院时间（天)P=0.02P=0.03MaD,etal.DiabetesTechnol

Ther.;15(12):1010-8.外科手术高血糖患者CSIIn=108对照n=10827.8%MDI72.2%常规胰岛素治疗CSII对照住院患者血糖管理概述34/38常规医疗会诊:患者所在科室提出高血糖会诊申请内分泌科医生制订或调整胰岛素泵治疗方案糖尿病教育护士巡视安装、维护胰岛素泵,每日巡视患者(≥1次)发觉胰岛素泵运行、注射皮肤、血糖波动等方面问题及时沟通相关人员进行处理患者所在科室医