支气管热成形术课件：基层医院推广

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：从"院内”到"院外”的全程陪伴08总结目录支气管热成形术课件:基层医院推广01前言前言我在基层医院呼吸科工作了15年，见过太多被哮喘“困住”的患者——老陈每天清晨咳得直不起腰，年轻的小周因突发喘息被120拉来抢救三次，李阿姨甚至不敢抱孙子，怕逗笑时诱发发作。这些患者大多规律使用吸入激素、长效β2受体激动剂，甚至加用生物制剂，但仍频繁急性发作，生活质量降到冰点。直到2021年，我们医院引进了支气管热成形术（BronchialThermoplasty,BT)，才真正看到了转机。BT通过支气管镜将射频能量传递到气道平滑肌，减少平滑肌增生，从根本上降低气道高反应性，被称为“哮喘治疗的第三次革命”。可基层医院推广BT并非易事：有人觉得“基层设备不够”，有人担心“护理团队没经验”，更有患者一听“气道里烧一烧”就摇头。但这两年我们做了23例，90%的患者术后6个月急性发作次数减少50%以上，其中12人基本脱离急救药物。今天，我想以亲历者的视角，从一例典型病例出发，和大家聊聊基层医院推广BT的“实战经验”。

02病例介绍病例介绍2022年3月，48岁的王大姐坐在门诊椅上，说话得半句一停。她有18年哮喘史，近3年每月至少发作2次，夜间憋醒是常事，用了“信必可+孟鲁司特+奥马珠单抗”，ACT评分（哮喘控制测试)才16分（满分25分，≤19分未控制)。肺功能显示FEV1（第一秒用力呼气容积)占预计值58%，气道激发试验阳性。她哭着说：“大夫，我连下楼倒垃圾都怕，万一犯病没人救怎么办？”我们评估后认为，王大姐符合BT适应症：18-65岁、中重度持续性哮喘、规范药物治疗仍未控制、无急性发作或感染。2022年5月，她分3次完成了BT（分别处理右肺、左肺上叶、左肺下叶)。术中她有些紧张，但在我们的引导下，通过鼻导管吸氧（2L/min)配合，生命体征平稳（心率85-95次/分，血氧98%-100%)。术后第3天，她告诉我：“夜里没憋醒，早上能一口气爬三楼了！”3个月后复查，ACT评分22分，FEV1升至72%预计值，急救药物使用次数从每月4次降到0次。

03护理评估护理评估王大姐的案例让我深刻体会到，BT的成功离不开全程细致的护理评估。基层医院护理团队需从"术前-术中-术后”三阶段精准评估，尤其要关注患者的"特殊性”——比如农村患者可能对医学术语理解有限，需用更通俗的语言沟通。

术前评估:排除风险，建立信任病情评估：除了常规的肺功能（FEV1.FEV1/FVC）、胸部CT、血常规（重点看嗜酸性粒细胞），必须确认近4周无急性发作（无住院/急诊）、无呼吸道感染。王大姐术前查了痰培养（阴性）、C反应蛋白（3mg/L，正常），排除了感染。用药评估：哮喘患者常合并使用多种药物，需重点关注：①

口服激素（需记录剂量和使用时间，长期使用需警惕术后感染风险）；②

抗凝药（如阿司匹林，需提前5天停用，避免术中出血）；③

支气管扩张剂（术前4小时停用短效制剂，避免影响术中气道反应评估）。王大姐术前规律使用信必可（160/4.5μg，2吸/日），我们确认她已规范用药3个月，符合指南要求。

术前评估:排除风险，建立信任心理评估：基层患者对BT的认知多来自“道听途说”，王大姐术前反复问：“烧气道会不会留疤？”“做完马上能好吗？”我们通过播放手术动画、展示术后患者的反馈（比如老患者张叔术后能种菜地了)，用她能理解的语言解释：“就像给过度敏感的气道‘松松绑’，不是烧烂，是让它别那么爱‘收缩’。”评估她的焦虑程度（用GAD-7量表评分为8分，轻度焦虑)，针对性疏导。

术中评估:动态监测，及时干预BT手术在支气管镜室进行，基层医院需配备电子支气管镜、射频治疗仪、心电监护仪、急救设备（简易呼吸器、肾上腺素)。术中护理需重点监测：生命体征：王大姐术中心率从基础的82次/分升至95次/分（因紧张)，血氧始终98%以上；若出现心率＞110次/分或血氧＜92%，需暂停操作，予面罩吸氧。气道反应：射频能量释放时，部分患者会出现呛咳、气道痉挛（表现为呼气性呼吸困难、喉鸣)。王大姐第一次治疗右肺时，刚释放能量就咳嗽了3声，我们立即暂停，予沙丁胺醇雾化（0.5ml+生理盐水2ml)，2分钟后缓解，继续完成操作。

术后评估:早期识别并发症术后24小时是并发症高发期，需重点观察：症状：王大姐术后当天有轻度咽痛、咳嗽（少量白痰)，这是气道黏膜受刺激的正常反应；若出现持续胸痛、咯血（＞50ml/日)、高热（＞38.5℃)，需警惕出血或感染。肺功能：术后1周复查FEV1，王大姐从术前58%升至62%（轻微下降可能因气道水肿，2周后会恢复)；若下降＞15%，需考虑严重气道痉挛。

04护理诊断护理诊断基于王大姐的评估结果，我们梳理了3个核心护理诊断，这些也是基层BT患者的共性问题:低效性呼吸型态与气道高反应性、术后黏膜水肿有关依据：术前FEV1占预计值58%，术后24小时咳嗽频率增加（10-15次/小时)，听诊双肺散在哮鸣音。

焦虑与疾病反复、对手术效果不确定有关依据：术前GAD-7评分8分，反复询问“做不好怎么办”，睡眠质量差（术后第一晚入睡困难)。

知识缺乏（特定的)缺乏BT围术期配合知识依据：术前不了解"为何分3次做”"术后为何不能立即停药”，需护士多次解释。

05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“个性化+标准化”的护理方案，基层医院需注意：措施要“接地气”，比如用“手机闹钟”提醒用药，而不是依赖智能设备。（一)目标1：术后72小时内呼吸型态改善，FEV1较术前无显著下降措施：气道管理：术后2小时内禁饮食（防误吸)，2小时后予温凉流质（如米汤)。指导“有效咳嗽”：深吸气后屏气2秒，用力咳嗽（王大姐一开始只会浅咳，我们用手按压她的上腹部辅助，教了3次才学会)。雾化吸入：术后前3天予布地奈德（2mg)+特布他林（5mg)雾化，2次/日，减轻黏膜水肿和痉挛。王大姐第一次雾化时觉得“嗓子凉飕飕的”，我们解释“这是药物在起效”，她逐渐适应。

护理目标与措施氧疗护理：术后6小时内持续鼻导管吸氧（2L/min)，监测血氧（王大姐血氧始终97%以上，未调整流量)。

目标2:术后3天内焦虑程度减轻，GAD-7评分≤5分措施：情感支持：王大姐术后担心“白花钱”，我们请了之前手术的老患者张叔来病房聊天（张叔说：“我做完1个月就敢去赶集了！”)。她拉着张叔的手说：“有盼头了。”放松训练：教她“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒)，每天3次，每次5分钟。术后第二晚，她反馈“用这个方法能慢慢睡着”。（三)目标3：术后24小时内掌握围术期配合要点，复述准确率＞90%措施：分层教育：用“图+文+示范”结合。比如解释“为何分3次做”，画了张肺叶分布图，标注每次治疗区域（右肺、左肺上、左肺下)，告诉她“一次做太多气道会‘抗议’，分三次更安全”。

目标2:术后3天内焦虑程度减轻，GAD-7评分≤5分强化记忆：给王大姐一张“BT小贴士”卡片，写着：“术后1周别吃辣/烫的食物”“咳嗽时用手按伤口（虽然没伤口，但这样她能理解保护气道)”“药不能停，听医生的”。她出院时说：“这张卡片我放枕头底下，每天看。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理BT总体安全，但基层医院需重点防范3类并发症，关键是"早发现、早处理”。

气道痉挛：最常见，发生率约15%-20%表现：术后2-6小时突发胸闷、呼气性呼吸困难，听诊满布哮鸣音，血氧下降至90%以下。护理：立即予沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化（2.5ml+0.5ml)，同时高流量吸氧（5L/min)。王大姐的病友李叔术后出现过一次，我们5分钟内完成雾化，10分钟后症状缓解。需注意：基层若没有多联雾化，可先用沙丁胺醇单药，同时联系上级医院（但我们科备了急救药物，没出现过转诊)。

出血：少见（＜5%)，但需警惕大咯血表现：痰中带血丝（正常)，若咯血量＞20ml/次或＞50ml/日，需警惕。护理：小量出血予冰盐水含漱（4℃)，口服云南白药（0.5g，3次/日)；大咯血需头低侧卧位，保持气道通畅，立即静推垂体后叶素（5U)，同时联系外科会诊（基层医院无介入条件，需快速转运)。我们科23例中仅1例出现痰中带血（3天自愈)，未发生大咯血。

感染:与患者术前激素使用、术后免疫力下降有关表现：术后3天后发热（＞38.5℃)，咳黄脓痰，白细胞＞10×10⁹/L。护理：留取痰培养+药敏，经验性使用头孢呋辛（1.5g，2次/日)，同时指导患者“多喝温水（每天1500ml)”“拍背排痰”（从下往上轻叩背部)。王大姐术后体温37.8℃（吸收热)，未用抗生素，2天后自行退热。

07健康教育：从"院内”到"院外”的全程陪伴健康教育：从"院内”到"院外”的全程陪伴基层患者出院后易"放松警惕”，健康教育需"反复讲、用他们的话讲”。我们总结了"三阶段教育法”：术前:消除顾虑，建立配合重点讲“为什么做”“怎么做”“可能的不适”。比如告诉王大姐：“手术不是‘一劳永逸’，术后还得继续用药3个月，但能让你的气道‘没那么敏感’。”用她能理解的比喻：“就像给过敏的皮肤涂了层保护霜，以后遇冷空气、花粉，没那么爱‘起疹子（痉挛)’了。”术后:短期注意事项生活指导：1周内避免剧烈运动（如挑水、爬山)，王大姐是农村主妇，我们特别提醒“别弯腰插秧”“抱孙子别太用力”。用药指导：强调“激素不能突然停”，王大姐术前用信必可，术后继续用3个月，我们给她做了“用药日历”（在手机日历标提醒)，每周电话随访1次（她总说：“护士，我今天又按时用药了！”)。

长期：回归正常生活的"钥匙”术后3个月是关键期，需教会患者“自我监测”：症状监测：记录“每日咳嗽次数”“夜间憋醒次数”，王大姐用笔记本记，复诊时带来给我们看。肺功能监测：教会使用峰流速仪（基层医院可配备，约200元/台)，教她“早晨起床后测3次，取最大值”，正常范围是预计值的80%-100%，低于70%要及时就诊。

08总结总结这两年推广BT的经历，让我深刻感受到：基层医院不是“技术洼地”，只要做好“三到位”——评估到位、护理到位、教育到位，就能让更多哮喘患者“呼吸自由”。王大姐现在能去跳广场舞了，小周考上了大学（之前怕宿舍没急救条件不敢去)，老