臀大肌损伤和臀肌挛缩症专家讲座

第一节臀大肌损伤和臀肌挛缩症北京中医药大学针灸学院针刀中心臀大肌损伤和臀肌挛缩症第1页介绍臀大肌损伤出现腰腿痛症状，严重影响患者工作与生活，但对此症临床上常认识不足，易误诊为"腰椎间盘突出症”，以致延误治疗，加重病情。臀肌挛缩症各种原因引发臀肌及其筋膜变性、挛缩，造成髋关节功效受限，表现特有步态、体征临床症候群。多用保守方法处理，而无效时则必须手术。臀大肌损伤和臀肌挛缩症第2页相关解剖臀大肌为臀部浅层肌,位于髋关节后方,几乎呈方形。臀大肌损伤和臀肌挛缩症第3页相关解剖臀大肌起于髂骨翼内上方骨缘及骶骨后面止于髂胫束和股骨臀肌粗隆可伸髋关节，旋外;大腿固定时，使骨盆向后倾斜，维持直立臀大肌损伤和臀肌挛缩症第4页相关解剖臀大肌投影以下:自尾骨尖，经坐骨结节至股骨干中上1/3交界处划一直线，此线即为臀大肌下缘线。自髂后上棘再划一条与上述直线平行线，代表臀大肌上缘线。此两线间围成似方形又似菱形区域即为臀大肌表面投影。臀大肌损伤和臀肌挛缩症第5页相关解剖臀大肌血供丰富臀上动脉出梨状肌上孔，分布于该肌上半部;臀下动脉出梨状肌下孔，分布于该肌下半部。两动脉分支相互吻合。臀大肌深面内下相限，有坐骨神经干走行臀大肌损伤和臀肌挛缩症第6页病因病理臀大肌损伤外力撞击臀大肌频繁使用暴发力后蹬,使臀大肌骤然、强力收缩,致使臀大肌两端附着点拉伤。频繁运动或长久负重劳动,臀大肌、臀中肌、阔筋膜张肌交汇处因相互摩擦,使臀大肌劳伤。日常劳作(尤其是坐位时),髋呈屈曲及内旋位居多,该肌受到牵拉,连续牵拉可造成该肌损伤臀大肌损伤和臀肌挛缩症第7页病因病理受累肌纤维出现炎症、渗出,在其间感觉神经受到炎症刺激及水肿压迫而引发疼痛。疼痛带来反射性肌肉痉挛可使局部缺血,造成代谢产物堆积,加剧疼痛。因为担心肌肉连续牵拉可造成肌肉两端附着处软组织深入劳损损伤部位出血渗出,日久机化、粘连、结疤而影响局部血液循环、挤压周围神经而发病,腰及下肢牵涉痛臀大肌损伤和臀肌挛缩症第8页病因病理坐骨神经普通自梨状肌下孔穿至臀部，被臀大肌覆盖，故该肌无菌性炎症，可刺激坐骨神经，引发坐骨神经痛症状，易被误诊为腰椎间盘突出症。1935年Ober曾指出:坐骨神经痛可由髂胫束及臀大肌从属筋膜有力拉紧而引发。宣蛰人更是用软组织手术松解，治愈了该类"经典腰椎间盘突出症”臀大肌损伤和臀肌挛缩症第9页病因病理臀肌挛缩有三大原因先天或遗传性疾病所致发育不良。外伤所致臀肌血肿、水肿等病变,进而形成瘢痕化而造成髋关节功效障碍。肌肉注射继发粘连并形成瘢痕,或者某医源性疾病所致含苯甲醇溶液药品注射刺激等,造成无菌性肌纤维坏死,发展为肌肉纤维化及瘢痕挛缩相关臀大肌损伤和臀肌挛缩症第10页病因病理病理改变肌组织发生纤维瘢痕化,肌组织完全被纤维组织所代替。病变可累及肌全层。挛缩组织与肌组织之间无显著界限,呈参差不齐状态。纤维挛缩带走行方向与肌纤维走行方向完全一致。试验证实,注射药液是按肌纤维方向扩散,而不是向注射点周围呈环形扩散。所以,臀大肌纤维挛缩也总表现为与肌纤维方向一致束带状,而不是团块状。臀大肌损伤和臀肌挛缩症第11页临床表现与诊疗臀大肌损伤病史外伤史、劳损史疼痛呈紧缩样钝痛或胀痛,极少有撕裂样剧痛。久坐后难以起立,患侧臀大肌酸痛无力多数病人伴有疼痛向同侧下肢放射症状,有时可出现小腿外侧麻木大腿向后伸或外展时疼痛加重,屈髋屈膝并内旋患侧大腿,疼痛加剧触诊臀大肌起止点处显著压痛臀部后上缘部位有压痛,有时可摸到痛性条索,有时还可沿大腿后方向小腿肚或足部放射功效障碍跑跳时无力,上楼、爬坡困难病情严重者翻身困难,只能取健侧卧位臀大肌损伤和臀肌挛缩症第12页临床表现与诊疗臀肌挛缩最初感到蹲、跑、跳困难，走路呈跛行。患儿髋关节屈曲、内收、内旋受限双下肢不能完全并拢，轻度外旋坐位时不能翘"二郎腿”仰卧位时，双膝关节分开站立时两下肢轻度外旋，双足不能完全并拢，呈外八字，行走蹒跚，尤其快步或跑步时，呈跳跃状，酷似舞台上怪模怪样"卓别林步态”。下蹲时双髋呈外展、外旋，双膝不能并拢，呈蛙式位。多数患儿臀部不像正常臀部那样丰满，注射局部肌肉萎缩，皮肤凹陷，有呈橘皮样，可触及索状束带。极度内收内旋位时作屈髋试验有弹跳，Ober试验阳性。臀大肌损伤和臀肌挛缩症第13页临床表现与诊疗Ober征又称髂胫束担心试验患者侧卧位,健侧在下并屈膝屈髋,保持腰椎中立位,检验者一手握住患肢踝部,患侧膝关节屈至90°,另一手固定骨盆。正常时,膝关节下落触及床面,如不能下落床面或触及健肢,则提醒髂胫束挛缩。臀大肌损伤和臀肌挛缩症第14页临床表现与诊疗臀肌挛缩轻度患者多无症状,或只在活动时患髋部有轻微疼痛、不适感行走时步态无显著异常,快跑时可见患肢外旋、外展状站立时双下肢基本能够靠拢,下蹲受限。坐位时,跷二郎腿受限。轻微髋部弹响,Ober征阳性。中重度患者行走时步态呈外八字畸形站立时双下肢不能靠拢坐位不能跷二郎腿髋部弹响，Ober征阳性。髋中立位屈曲显著障碍。严重者步态呈摇摆状，臀肌挛缩，骨盆倾斜，双下肢不等长屈髋小于40°触诊可摸到一条粗而担心纤维带在大粗隆上滑过，并发出"咯哒”弹响声。X线检验排除髋关节病变臀大肌损伤和臀肌挛缩症第15页臀大肌损伤和臀肌挛缩症第16页临床表现与诊疗特殊检验"划圈征”病情较轻病人，在下蹲过程中，当髋关节屈曲近直角时，髋关节屈曲受限而不能完全蹲下。此时，病人双膝向外闪动，划一弧形，然后再靠拢．蜮后完全蹲下。"蛙腿征”病情较重病变广泛病人则表现为蛙腿征。病人在下蹲时要双髋呈外展外旋位，双膝分开，有如蛙屈曲后肢状。臀大肌损伤和臀肌挛缩症第17页针刀治疗1、体位俯卧位，腹下垫薄枕2.体表标志髂后上棘沿髂嵴向后触摸，突向后下方骨性隆起即为髂后上棘。从皮肤上看，胖者为凹陷，瘦者为凸起。其皮下能够触到骨性隆起。臀大肌损伤和臀肌挛缩症第18页针刀治疗坐骨结节为坐骨体下端转为坐骨支处粗壮突起,在髋关节呈屈曲位时,可在臀大肌下缘(即髋关节屈曲尖端部位)触到。臀大肌损伤和臀肌挛缩症第19页针刀治疗骶角为骶裂孔两侧骨性凸起,能够清楚摸到。股骨大转子臀大肌即使并不抵止在股骨大转子上,但却抵止在由大转子起始髂胫束上,其位置正在大转子外侧。股骨臀肌粗隆位于股骨干上1/3段外侧部为臀大肌抵止部。臀大肌损伤和臀肌挛缩症第20页针刀治疗坐骨神经臀部投影在臀肌上位投影点位于髂后上棘与坐骨结节连线中、上1/3交点处下位投影点位于坐骨结节与股骨大转子连线中点处。此两点连线便是坐骨神经在臀肌内下方走行投影。臀大肌损伤和臀肌挛缩症第21页针刀治疗3.定点臀肌束状带点可能有压痛或无压痛臀肌起始部定点于髂后上棘与骶结节连线稍内处。髂骨翼内侧边缘部为腱起始部臀肌抵止部股骨上1/3后面及在大转子之下髂胫束内侧缘上坐骨结节点为臀大肌坐骨结节滑囊处，定点于压痛处1点，目标为滑液囊内引流。臀大肌损伤和臀肌挛缩症第22页针刀治疗4.针刀操作臀肌束状带点刀口线与臀大肌纤维走行一致，刀体与皮面垂直快速刺入皮肤，皮下组织。到达臀肌瘢痕硬结处。先顺肌纤维方向切开2-4刀，然后调转刀口线90度，对瘢痕组织行切开剥离。其深度以切开瘢痕为度，再做纵、横疏通、剥离，但幅度不可过大，刀下有松动感即止。臀肌起始部松解点刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直快速刺入皮肤与皮下组织，直达骨面。对臀肌起始腱性部行切开剥离。臀大肌损伤和臀肌挛缩症第23页针刀治疗臀肌抵止部刀口线与肢体纵轴一致,刀体与皮面垂直快速刺入皮肤、皮下组织,直达骨面。提起刀锋至髂胫束表面,再向上、下切开剥离,刀下有松动感后出刀。坐骨结节点刀口线与躯干纵轴平行,刀体与皮面垂直快速刺人皮肤与皮下组织,直达骨面。提起刀锋至硬韧组织之上,再切开该厚韧组织多刀,直到组织松解为止。臀大肌损伤和臀肌挛缩症第24页针刀治疗5.手法操作让病人作重复屈膝下蹲，重复作髋、膝关节内收外展动作，深入松解臀大肌。

臀大肌损伤和臀肌挛