基层医疗机构肿瘤一级预防指南

基层医疗机构肿瘤一级预防指南一、肿瘤一级预防核心定义与基层防控意义肿瘤一级预防又称病因预防，是在肿瘤发生前针对病因和危险因素采取的干预措施，目标是降低人群肿瘤发病率，从源头上减少肿瘤的发生。据世界卫生组织（WHO）2023年全球癌症报告数据显示，30%~50%的恶性肿瘤可通过控制可控危险因素实现预防，我国每年新发癌症病例约406万，其中超过40%的发病与可预防的危险因素相关，基层作为全民健康管理的第一线，开展肿瘤一级预防是成本最低、获益最广的肿瘤防控策略，可有效降低区域肿瘤发病率，减轻家庭与社会的医疗负担。二、主要致癌危险因素识别（一）行为危险因素1.烟草使用烟草烟雾中含有69种明确的I类致癌物，可导致肺癌、口腔癌、鼻咽癌、食管癌、膀胱癌、胰腺癌、宫颈癌、肾癌等至少18种恶性肿瘤。我国现有吸烟人数超过3亿，二手烟暴露人群达7.4亿，2020年中国疾控中心数据显示，我国约25%的男性肿瘤死亡由吸烟导致，吸烟人群肺癌发病风险是不吸烟者的10~20倍，开始吸烟年龄小于15岁者，肺癌发病风险升高超过30倍；即使是低焦油过滤嘴香烟，致癌风险并未显著降低，无烟烟草（嚼烟、鼻烟）同样可增加口腔癌、食管癌发病风险。二手烟暴露可使不吸烟者肺癌发病风险升高20%~30%，对儿童、女性的健康危害更为突出。2.不合理膳食不合理膳食是我国仅次于烟草的第二大可控致癌危险因素，约占肿瘤发病归因的15%~20%。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》数据，我国居民人均每日添加糖摄入量约30g，其中超过30%的人群摄入量超过推荐值（25g/天），高糖摄入可增加肥胖、结直肠癌、乳腺癌发病风险；人均每日烹调用油摄入量达43.2g，远高于推荐值（25~30g/天），高脂肪尤其是饱和脂肪、反式脂肪摄入过量，可增加结直肠癌、乳腺癌、前列腺癌发病风险；腌制食品中含有大量亚硝酸盐，可在体内转化为强致癌物亚硝胺，长期摄入可使胃癌发病风险升高2~3倍，我国华东、华北部分腌制食品高摄入地区胃癌发病率比全国平均水平高45%以上；黄曲霉毒素污染是我国南方地区肝癌发病的重要危险因素，霉变谷物、坚果中黄曲霉毒素B1含量超标，其致癌强度是氰化钾的10倍、砒霜的68倍，长期低剂量暴露可使肝癌发病风险升高3.5倍。此外，红肉（每周摄入量超过500g）摄入过量可增加结直肠癌发病风险，加工肉类（培根、火腿、香肠等）已被WHO列为I类致癌物，每日每摄入50g加工肉类，结直肠癌发病风险升高16%。3.有害饮酒酒精已经被WHO列为I类致癌物，其代谢产物乙醛可造成DNA损伤，诱发细胞癌变，可导致口腔癌、咽喉癌、食管癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌等6种恶性肿瘤。2022年《柳叶刀·肿瘤学》研究数据显示，我国当年有74万例新发癌症与饮酒相关，其中约27%归因于中度饮酒（日均酒精摄入20~60g），51%归因于重度饮酒（日均酒精摄入超过60g）；即使是少量饮酒（日均酒精摄入小于10g），也会增加恶性肿瘤发病风险，不存在“安全饮酒剂量”。4.缺乏身体活动缺乏身体活动可导致体重超重肥胖，同时影响机体免疫调节、激素水平，增加结直肠癌、乳腺癌、子宫内膜癌发病风险。我国城乡居民经常参加体育锻炼的比例仅为37.2%，办公人群久坐行为日均超过8小时者占比达65%，WHO数据显示，全球约16万例肿瘤死亡与缺乏身体活动相关，保持每周150分钟中等强度身体活动，可降低20%~30%的结直肠癌发病风险，降低15%~20%的乳腺癌发病风险。（二）生物危险因素1.病毒感染幽门螺杆菌（Hp）：Hp感染是胃癌的I类致癌物，我国Hp感染率约50%，感染者胃癌发病风险是未感染者的2~4倍，约90%的非贲门胃癌与Hp感染相关，根除Hp可降低30%~40%的胃癌发病风险。乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）：我国现有HBV感染者约7000万，HCV感染者约100万，约85%的原发性肝癌与HBV、HCV感染相关，慢性HBV感染者肝癌发病风险是非感染者的15~20倍。人乳头瘤病毒（HPV）：几乎100%的宫颈癌、90%的肛门癌、70%的口咽癌、65%的阴道癌与高危型HPV持续感染相关，我国15~59岁女性高危型HPV感染率约15.7%。EB病毒：EB病毒感染与鼻咽癌、伯基特淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤密切相关，我国南方地区是鼻咽癌高发区，EB病毒IgA抗体阳性人群鼻咽癌发病风险升高10倍以上。2.细菌与寄生虫感染除幽门螺杆菌外，华支睾吸虫感染可导致胆管细胞癌，我国华支睾吸虫感染者约1500万，主要分布于广东、广西等淡水鱼生食习惯地区，感染者胆管癌发病风险升高4~5倍。（三）环境与职业危险因素1.室外空气污染室外空气中PM2.5已被列为I类致癌物，PM2.5可深入肺泡进入血液循环，携带多环芳烃等致癌物诱发细胞癌变。2020年研究数据显示，我国约14%的肺癌发病归因于室外PM2.5污染，PM2.5浓度每升高10μg/m³，肺癌发病风险升高15%~20%。2.室内空气污染我国农村地区仍有约1.5亿人口使用固体燃料（煤炭、木柴）做饭取暖，不充分燃烧产生的多环芳烃、苯并芘等致癌物，可使女性肺癌发病风险升高2~3倍；厨房油烟中含有多种致癌物质，长期高温烹调的人群肺癌发病风险升高1.5~2倍；室内氡气是仅次于吸烟的第二大致肺癌因素，我国住房氡浓度平均为30Bq/m³，氡浓度每升高100Bq/m³，肺癌发病风险升高16%，地下室、装修石材超标的房屋氡暴露风险更高。3.职业暴露我国现有超过2亿职业人群，约3000万人接触职业性致癌因素，常见的I类职业致癌物包括石棉（导致肺癌、间皮瘤）、苯（导致白血病）、砷（导致肺癌、皮肤癌）、甲醛（导致鼻咽癌、白血病）、焦炭炉排放物（导致肺癌）等，数据显示我国每年约2万例肿瘤死亡与职业暴露相关。（四）代谢与遗传危险因素1.超重与肥胖超重肥胖已被证实可增加食管癌、结直肠癌、乳腺癌、子宫内膜癌、肾癌、胰腺癌、胆囊癌等13种恶性肿瘤的发病风险，截至2020年，我国成年居民超重肥胖率超过50%，其中18~69岁居民超重率为34.3%、肥胖率为16.4%，超重人群结直肠癌发病风险比正常体重人群高25%，肥胖人群子宫内膜癌发病风险升高1倍。2.糖尿病2型糖尿病患者胰岛素抵抗、高胰岛素血症可增加肝癌、胰腺癌、结直肠癌、乳腺癌发病风险，我国现有糖尿病患者约1.4亿，糖尿病患者恶性肿瘤发病风险比非糖尿病患者高20%~40%。3.遗传易感性约5%~10%的恶性肿瘤与明确的遗传基因突变相关，例如BRCA1/BRCA2基因突变携带者，女性乳腺癌发病风险高达65%~72%，卵巢癌发病风险高达39%~46%；林奇综合征患者结直肠癌终身发病风险约70%，家族性腺瘤性息肉病患者若不干预，几乎100%会发展为结直肠癌，对于有恶性肿瘤家族史的人群，属于肿瘤高危人群，需要更早开展一级预防干预。三、基层人群分层干预策略（一）普通人群干预普通人群指无肿瘤家族史、无高危暴露史、无癌前病变的一般人群，核心干预措施为生活方式规范化指导：1.烟草控制：提倡所有人群不吸烟，拒绝第一口烟，帮助吸烟者制定戒烟计划，推荐到戒烟门诊获得药物治疗、心理干预，基层医疗机构可提供尼古丁替代疗法药物（尼古丁贴片、口香糖），告知吸烟者任何年龄戒烟都可获益，30岁前戒烟可降低90%的吸烟相关肿瘤发病风险，60岁戒烟仍可降低30%的肺癌发病风险；督促所有室内公共场所、工作场所全面禁烟，避免二手烟暴露。2.合理膳食：按照《中国居民膳食指南（2022）》指导，推荐每日摄入谷类食物200~300g，其中全谷物和杂豆类占1/4~1/3；每日摄入蔬菜300~500g、水果200~350g，深色蔬菜占1/2以上；每日摄入鱼、禽、蛋、瘦肉总量120~200g，优先选择鱼和禽，减少红肉摄入，避免食用加工肉类；控制烹调用油、盐、糖摄入，每日食盐不超过5g，烹调用油不超过30g，添加糖不超过25g；不吃霉变食物，少吃腌制、熏制、烧烤食物；足量饮水，每日1500~2000ml，不喝含糖饮料；提倡吃动平衡，维持健康体重（BMI18.5~23.9kg/m²）。3.限酒戒酒：提倡尽量不饮酒，禁止未成年人饮酒，孕妇、哺乳期女性完全禁酒；如确需饮酒，男性单日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g（25g酒精约相当于750ml啤酒、250ml葡萄酒、75g低度白酒）。4.科学运动：推荐成年人每周进行至少150分钟中等强度有氧活动（快走、慢跑、游泳、广场舞等，运动中心率达到（220-年龄）×60%~70%，可说话但不能唱歌），或每周至少75分钟高强度有氧活动，每周2~3次肌肉力量训练，减少久坐时间，每小时起身活动至少5分钟。5.疫苗接种：按照国家免疫规划要求，为新生儿免费接种乙肝疫苗，对未接种或抗体转阴的高危人群开展乙肝疫苗补种；为13~15岁女性免费接种HPV疫苗，推荐9~45岁女性自愿接种HPV疫苗，优先接种年龄为9~26岁，二价、四价、九价HPV疫苗均可覆盖绝大多数高危致癌型别，均可有效预防宫颈癌，无需盲目等待高价疫苗。（二）高危人群干预肿瘤高危人群指符合以下任一条件者：①年龄≥40岁；②有恶性肿瘤家族史；③有癌前病变病史（胃黏膜肠化生、萎缩性胃炎、结肠腺瘤性息肉、肝硬化、宫颈上皮内瘤变等）；④长期吸烟≥20包年（吸烟包数/天×吸烟年数）；⑤长期大量饮酒；⑥慢性病毒、细菌感染（HBV、HCV、HPV、Hp等）；⑦长期职业致癌物暴露；⑧超重肥胖、糖尿病等慢性病史。针对高危人群，除落实普通人群所有干预措施外，需增加以下精准干预：1.病原学清除治疗：对Hp阳性的高危人群，推荐按照《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》进行规范四联根除治疗，根除成功率可达85%~90%，根除后1~2年复查尿素呼气试验；对慢性HBV感染者，符合抗病毒指征者规范服用核苷类似物或干扰素治疗，持续抑制病毒复制可降低60%~70%的肝癌发病风险；对HCV感染者，直接抗病毒药物（DAA）可实现95%以上的病毒清除，显著降低肝癌发病风险；对高级别宫颈上皮内瘤变合并HPV持续感染者，及时进行宫颈局部治疗阻断癌变进程。2.暴露规避指导：对职业暴露人群，督促落实职业防护措施，佩戴合格防护口罩、防护服，定期更换防护装备，严格遵守操作规范，降低致癌物接触剂量；对室内空气污染，指导改进厨房通风，安装抽油烟机，农村地区推广清洁燃料替代固体燃料，新装修房屋通风半年后入住，避免氡、甲醛超标暴露。3.高危因素管理：对超重肥胖人群，制定个性化减重计划，通过控制总热量摄入、增加运动实现每周减重0.5~1kg，逐步将BMI控制在正常范围；对糖尿病患者，规范降糖治疗，维持血糖达标，降低代谢异常导致的致癌风险。4.遗传咨询与筛查：对有明显肿瘤家族聚集性（一级亲属≥2人患同一种恶性肿瘤），或发病年龄小于50岁的肿瘤患者亲属，推荐开展遗传咨询，必要时进行BRCA、错配修复基因等相关基因突变检测，对突变携带者开展针对性预防干预。（三）重点人群干预重点人群指儿童青少年、中老年、职业人群等特殊群体，需结合群体特点开展针对性干预：1.儿童青少年：重点控制烟草暴露、不合理膳食、肥胖，开展无烟学校建设，禁止向未成年人售烟，预防青少年尝试吸烟；推广营养均衡的校园餐，控制校园内高糖、高脂食品销售，指导青少年规律运动，预防儿童肥胖，儿童肥胖者成年后结直肠癌、乳腺癌发病风险升高30%~40%；适龄女生按要求接种HPV疫苗，实现早保护。2.中老年人群：中老年是肿瘤高发年龄段，≥45岁人群肿瘤发病率占总发病率的90%以上，重点指导控制烟酒、维持健康体重，规范管理慢性感染和代谢疾病，主动参与防癌健康体检。3.职业人群：用人单位落实职业病防控主体责任，定期开展工作场所致癌物检测，基层机构督促职业人群定期开展职业健康检查，对致癌物暴露人群开展防癌健康教育，落实防护措施。四、癌前疾病与癌前病变干预管理癌前病变本身不是恶性肿瘤，但具有发展为恶性肿瘤的潜能，对癌前病变进行规范干预可有效阻断癌变进程，基层医疗机构需要做好以下管理：1.常见癌前病变登记管理：对筛查发现的结肠腺瘤性息肉、慢性萎缩性胃炎伴肠化生/不典型增生、肝硬化、宫颈上皮内瘤变、乳腺不典型增生、黏膜白斑、交界痣等癌前病变，建立专门健康管理档案，每半年到1年开展随访复查，根据病变程度开展干预。2.干预原则：低级别上皮内瘤变可采取生活方式干预+定期随访，部分病变可逆转；高级别上皮内瘤变应及时转介上级医院进行内镜下切除或手术治疗，阻断癌变，研究显示，及时切除结肠腺瘤性息肉可降低70%~90%的结直肠癌发病率。3.病因干预：胃黏膜癌前病变合并Hp感染者，首先根除Hp，同时减少腌制、高盐食物摄入，补充维生素；肝硬化合并HBV感染者，长期抗病毒治疗，戒酒，避免食用黄曲霉污染食物，降低肝癌发病风险。五、基层防癌健康教育实施规范基层医疗机构肿瘤一级预防的核心工作之一是开展常态化防癌健康教育，需符合以下要求：1.内容精准：摒弃“酸性体质致癌”“饿死癌细胞”“排毒防癌”等虚假防癌信息，传播基于循证医学证据的防癌知识，明确告知公众目前没有任何证据显示单一食物、保健品可以预防肿瘤，不要轻信各类防癌保健品宣传。2.形式多样：结合国家基本公共卫生服务项目，在老年人健康管理、慢性病患者健康管理、育龄妇女健康检查中融入防癌健康教育；在社区卫生服务中心、乡镇卫生院设置防癌健康