灾害医学救援技术指南(试行)

灾害医学救援技术指南(试行)本指南为规范各类突发灾害事件现场医学救援行为，提高救援效率，降低伤员病死率和致残率，根据《中华人民共和国突发事件应对法》《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》制定本试行指南，适用于各级各类应急医疗救援队伍参与地震、洪涝、台风、滑坡、爆炸、化学泄漏等突发灾害的现场医学救援作业。1前期准备与基本要求1.1队伍与装备准备整建制应急医疗救援队伍，国家级队伍编制不少于30人，省级不少于20人，其中临床医师占比不低于40%，护士占比不低于35%，医技、后勤保障人员占比不低于25%，需配备专职安全官、信息统计员各1名。所有队伍需满足携带72小时自我保障物资、完成日均100人次以上救治任务的装备配置要求：（1）个人装备：适配灾害环境的防护靴、安全帽、反光背心、便携通讯终端、72小时给养、睡具，对应灾害风险的专用防护装备（如化工灾害的防毒面具、洪水灾害的救生衣）；（2）医疗装备：按检伤分类、急诊处置、手术、影像检验模块配置，需配备便携X线机1台、便携B超1台、心电监护仪不少于5台、除颤仪1台、气道管理装备不少于10套、骨折固定器材不少于20套；（3）药品配置：优先储备抗休克药、止血药、广谱抗生素、破伤风被动免疫制剂、糖皮质激素、抗过敏药、急救慢性病药物、消毒剂，按每100名伤员对应储备10kg固体含氯消毒剂、5L液体消毒剂，破伤风抗毒素储备量不低于每百人15000IU、破伤风免疫球蛋白不低于每百人2500IU。1.2出发前信息研判接到救援指令后，1小时内完成以下信息收集研判：灾害类型、伤亡预估数据、地理环境、气候条件、灾区公共卫生基础状况、道路通行条件、已有的救援力量配置。其中：地震灾害需明确黄金72小时救援时间节点，队伍需在2小时内完成集结出发；洪涝灾害需提前研判水源污染、传染病暴发风险，增加肠道传染病防控药品储备；化工泄漏灾害需提前明确毒物种类、毒性，对应配置防护等级装备。2现场救援核心技术流程2.1现场安全分区管控救援队伍抵达现场后，首先由专职安全官完成安全评估，排除二次坍塌、洪水溃坝、毒气泄漏、余爆等次生风险后，划定三级作业区：（1）热区（核心灾害区）：仅允许穿戴对应防护等级的搜救、急救人员进入，单人单次进入时间不超过45分钟，安排备份人员待命，全程保持通讯连通；（2）温区（处置区）：设置检伤分类点、急诊处置点，与热区距离不低于50米，位于灾害风险的上风或上坡方向；（3）冷区（保障区）：设置指挥中心、伤员中转点、后勤保障区，与温区距离不低于100米，绝对规避次生灾害风险。2.2检伤分类技术规范大规模伤亡事件采用国际通用START检伤法（儿童采用JumpSTART修正法），使用颜色标识分类，优先救治高风险伤员：（1）红色标识（I类，危重伤，立即处置）：成人呼吸频率<10次/分或>30次/分，毛细血管充盈时间>2秒，意识不清无法遵嘱活动；儿童修正为呼吸频率<15次/分或>45次/分，需在1小时内完成处置转运，占大规模伤亡事件分类比约10%~15%；（2）黄色标识（II类，中重伤，延迟处置）：生命体征稳定，存在严重损伤如开放性骨折、腹腔脏器损伤、大面积烧伤等，可延迟4~6小时处置转运，占比约20%~25%；（3）绿色标识（III类，轻伤，延后处置）：可自行行走，损伤轻微如擦伤、扭伤、轻度挫伤，可延后处置转运，占比约50%~60%；（4）黑色标识（IV类，死亡/濒死，最低优先级）：呼吸心跳停止，存在不可逆转的致命损伤，优先保障可存活伤员，占比约10%~15%。检伤分类结果每2小时复核1次，及时识别迟发性危重症（如迟发性内出血、筋膜间隙综合征），调整分类优先级。2.3分级处置技术规范2.3.1危重伤急救（1）气道管理：所有昏迷伤者立即开放气道，清除口鼻异物，舌后坠者置入口咽通气管，怀疑颈椎损伤采用托颌法开放气道，禁止头后仰；严重气道梗阻无法插管者立即行环甲膜穿刺切开，使用16G以上针头穿刺，快速解除梗阻。（2）止血与循环管理：伤口出血首选加压包扎止血，四肢大动脉出血采用止血带止血，止血带绑扎位置为上肢上臂上1/3处、下肢大腿中上部，标注绑扎时间，每40~50分钟放松1~2分钟（放松期间加压止血），总压迫时间不超过4小时；低血容量性休克快速建立2条以上16G静脉通路，先快速输注晶体液，失血量超过1500ml优先申请输注红细胞，维持收缩压≥90mmHg，低体温伤者主动保温，核心体温不低于35℃。（3）常见危重症处置：张力性气胸立即于锁骨中线第2肋间穿刺排气，安置单向活瓣排气装置；开放性气胸立即用无菌敷料封闭伤口转为闭合性损伤再处置；颅脑损伤昏迷者侧卧位防误吸，颅内压增高者给予20%甘露醇125~250ml快速静滴（滴速≥150滴/分），血压不明者禁止盲目使用脱水剂。2.3.2中轻伤处置所有开放性伤口用生理盐水彻底冲洗，污染严重、受伤超过6小时的伤口不做一期缝合，留置引流；所有开放性损伤（哪怕是微小污染伤口）均需实施破伤风预防：未全程接种破伤风疫苗者，污染伤口需同时接种破伤风类毒素+被动免疫制剂，全程接种超过10年者加强接种1剂类毒素，破伤风抗毒素剂量为1500IU/人，过敏者改用破伤风免疫球蛋白250IU/人；闭合性骨折复位后外固定，开放性骨折包扎伤口后固定，脊柱骨折必须采用硬质担架搬运，保持脊柱轴线一致，禁止扭转，颈椎骨折必须加用颈托固定。2.3.3特殊人群处置儿童伤员用药严格按体重计算，体重估算公式为：年龄×2+8kg，优先补水纠正脱水，避免水电解质紊乱；老年伤员常规监测血糖、血压，关注原发慢性病急性发作，控制输液速度，避免容量负荷过重；孕妇伤员优先评估母儿情况，先兆早产给予保胎处置，临产者现场条件允许可接生，胎儿娩出后立即注射缩宫素预防产后出血。3不同类型灾害专项救援技术3.1地震灾害救援地震灾害核心伤害为多发创伤、挤压综合征，救援重点为：（1）挤压综合征防控：肢体受压超过6小时的被救者，解除压迫前预防性补液，每小时输注生理盐水500~1000ml+5%碳酸氢钠100~200ml，碱化尿液预防急性肾损伤；解除压迫后严格制动患肢，减少坏死组织毒素入血，监测血钾、肌酸激酶，肌酸激酶超过5000U/L提示横纹肌溶解，立即标记为危重伤优先转运，怀疑筋膜间隙综合征立即切开减压。（2）特殊感染防控：所有开放性创伤常规预防性使用抗生素，气性坏疽疑似病例立即单间隔离，器械专用，污染物严格消毒，优先转运。3.2洪涝灾害救援洪涝灾害核心伤害为溺水、低温损伤、浸泡伤、传染病，救援重点为：（1）溺水急救：溺水心搏骤停采用A-B-C复苏顺序（先开放气道通气，再胸外按压），区别于心源性猝死的C-A-B顺序；低温溺水核心体温低于32℃者，不得轻易终止复苏，持续复苏直至转运至医院完成复温后再判定生存结局。（2）浸泡伤处置：肢体浸泡洪水超过12小时者，用1:5000高锰酸钾溶液湿敷，每日2次，每次30分钟，保持创面干燥，预防细菌、真菌感染。（3）公共卫生防控：灾区饮用水每升加漂白粉精片0.5~1片，消毒30分钟后方可饮用，禁止食用洪水浸泡过的食品、病死禽畜。3.3化学毒物泄漏灾害救援化学泄漏灾害核心伤害为中毒、化学灼伤，救援重点为：（1）分级防护：剧毒气体泄漏全员采用二级以上防护（气密性防护服+正压自给式呼吸器），轻毒性毒物采用三级防护，所有进入热区人员必须双人编组，不得单独作业。（2）中毒处置：吸入性中毒立即转移至上风方向新鲜空气处，吸氧，气道水肿尽早给予糖皮质激素预防窒息；皮肤沾染中毒立即脱去污染衣物，用大量流动清水冲洗皮肤15分钟以上，禁止使用中和剂（酸碱中和产热会加重损伤）；眼睛沾染毒物用生理盐水持续冲洗结膜囊30分钟，冲洗时转动眼球；口服中毒清醒者催吐，腐蚀性毒物禁止催吐，给予牛奶、蛋清保护胃黏膜；特异性解毒剂尽早使用，有机磷中毒用阿托品+氯解磷定，氰化物中毒用亚硝酸异戊酯吸入+硫代硫酸钠注射。3.4火灾爆炸灾害救援火灾爆炸核心伤害为烧伤、吸入性损伤、爆震伤，救援重点为：（1）烧伤面积估算：成人采用九分法：头颈部9%、双上肢2×9%=18%、躯干3×9%=27%、双下肢5×9%+1%=46%；儿童修正为：头颈部面积=9+(12-年龄)，双下肢面积=46-(12-年龄)，总面积超过30%为特重度烧伤，优先处置转运。（2）吸入性损伤防控：密闭空间烧伤、出现声音嘶哑、呼吸困难者，高度怀疑吸入性损伤，尽早行气管切开，不得等到气道水肿形成后再处置。（3）爆震伤排查：爆震致伤伤者即使体表无伤口，也要常规行腹腔B超检查，排查延迟性闭合性内脏破裂，所有爆震伤者无论轻重均需留观至少24小时。4伤员转运与交接规范危重伤（红色标识）优先转运，要求检伤处置后1小时内转出；中重伤（黄色标识）要求4~6小时内转出；轻伤（绿色标识）择期转出；遇难者遗体按规定移交民政部门，转运前用1000mg/L含氯消毒剂消毒，高度腐败遗体消毒浓度为2000mg/L。转运前需确认危重伤生命体征相对稳定：气道通畅、出血控制、收缩压维持在90/60mmHg以上，脊柱损伤妥善固定；填写统一制式转运卡，明确记录伤者基本信息、损伤类型、处置措施、用药情况、血型、动态生命体征；转运途中危重伤每15分钟监测记录1次生命体征，颅脑损伤伤者转运时头朝向车尾，避免刹车时惯性加重脑缺血；到达接收医院后，完成书面交接，双方签字确认，明确责任划分。5灾区公共卫生防控临时安置点选址需远离污染源，距离垃圾站、露天厕所不小于50米；厕所每日用1000mg/L含氯消毒剂消毒，垃圾日产日清，集中深埋深度不小于1.5米；医疗废物分类收集，感染性废物用黄色医疗垃圾袋密封，每日集中焚烧处置，锐器放入专用锐器盒，避免职业刺伤。建立传染病每日零报告制度，重点监测霍乱、细菌性痢疾、伤寒、出血热、流感等肠道、呼吸道传染病，发现3例以上聚集性病例立即上报；灾区媒介生物密度监测：蚊密度超过5只/灯/小时、鼠密度超过5只/公顷，立即开展灭蚊灭鼠处置，对易感人群开展应急接种，如洪涝灾区开展出血热疫苗应急接种。6救援人员安全保障与心理干预救援人员每日保障休息时间不少于6小时，高温环境作业每小时补充含盐饮料