糖尿病基层并发症筛查指南2025

糖尿病基层并发症筛查指南2025一、筛查前准备（一）筛查对象界定所有在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心/站）登记管理的2型糖尿病患者、1型糖尿病患者，以及辖区内35岁及以上空腹血糖≥6.1mmol/L或糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L的糖尿病前期人群均需纳入常规筛查范围。其中1型糖尿病患者确诊5年后需启动每年并发症筛查，2型糖尿病患者确诊时即需启动首次筛查，糖尿病前期人群每2年开展1次并发症风险评估。对于存在以下高危因素的患者需缩短筛查间隔至每6个月1次：①病程≥10年；②长期血糖控制不佳（近3个月糖化血红蛋白≥8.0%）；③合并高血压、血脂异常；④BMI≥28kg/㎡；⑤有糖尿病家族并发症史；⑥吸烟史≥10年。（二）人员与设备配置基层机构需配备至少1名经过糖尿病并发症筛查专项培训的执业医师、1名注册护士，具备条件的机构可搭配公共卫生医师、验光师各1名。所有参与筛查人员需掌握并发症识别要点、设备操作规范、异常值处置流程，每年完成不少于8学时的相关继续教育。必备设备包括：便携式血糖仪（检测误差符合ISO15197:2013标准）、糖化血红蛋白检测仪（变异系数<2.0%）、血压计（经计量校准，优先选用电子血压计）、身高体重秤、腰围尺、10g尼龙丝、128Hz音叉、叩诊锤、视力表、直接检眼镜、尿常规检测仪、尿微量白蛋白/肌酐比值检测仪、全自动生化分析仪（可检测肝肾功能、血脂、电解质）、心电图机。可选配置包括免散瞳眼底照相机、周围神经传导速度测定仪、踝肱指数检测仪、动态血糖监测设备。（三）筛查流程设计筛查前3天通过电话、短信、家庭医生签约平台通知患者，告知筛查前注意事项：①筛查前1天保持正常饮食，避免高糖、高脂食物摄入，晚上10点后禁食禁水；②停用可能影响检测结果的药物（如糖皮质激素、大剂量维生素C等）需提前咨询主管医师，不可自行停用降糖、降压等基础治疗药物；③筛查当日穿着宽松衣物，便于血压、神经病变相关检查。筛查当日流程：①登记建档：核对患者基本信息、糖尿病病程、既往治疗方案、近期血糖控制情况、既往并发症史；②生命体征测量：测量身高、体重、腰围、血压（非同日3次坐位血压，每次间隔5分钟，取平均值）；③样本采集：采集空腹静脉血、随机尿样本，完成指尖血糖检测；④专项筛查：依次开展肾病、眼病、神经病变、足病、心血管疾病、外周血管病变筛查；⑤结果反馈：筛查结束后30分钟内告知患者当场可出的结果，7个工作日内反馈所有检测结果，出具个性化干预建议。二、各系统并发症筛查规范（一）糖尿病肾病筛查1.筛查指标必查指标：尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、血清肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR，采用CKD-EPI公式计算）、尿常规。可选指标：尿β2微球蛋白、血清胱抑素C。2.操作规范留取随机尿样本（优先晨尿），避免剧烈运动后、尿路感染急性期、女性月经期留尿，样本留取后2小时内完成检测。eGFR计算公式：eGFR=141×min(Scr/κ,1)^α×max(Scr/κ,1)^-1.209×0.993^年龄×性别系数（女性×1.018，男性×1），其中κ女性为0.7mg/dl、男性为0.9mg/dl，α女性为-0.329、男性为-0.411。3.结果判定与处理正常范围：UACR<30mg/g，eGFR≥90ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，尿常规尿蛋白阴性。异常判定：①UACR30~300mg/g为微量白蛋白尿，UACR>300mg/g为大量白蛋白尿；②eGFR60~89ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹为G2期，30~59为G3期，15~29为G4期，<15为G5期。处理流程：首次发现UACR升高或eGFR下降者，需排除尿路感染、发热、心衰、急性肾损伤等影响因素，3个月内复查。若复查仍异常，即可诊断糖尿病肾病，给予降压（优先选择ACEI/ARB类药物，将血压控制在130/80mmHg以下）、降糖（优先选择GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂，避免使用肾毒性药物）、低优质蛋白饮食（0.8g/kg体重/天）干预，每3个月复查UACR和eGFR。若eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹或出现大量蛋白尿伴水肿，需转诊至上级医院肾内科进一步诊治。4.质量控制尿样本检测前需确认无浑浊、污染，UACR检测试剂需在有效期内，每批次样本需附带质控品，确保检测结果偏差在±10%以内。eGFR计算需准确录入患者年龄、性别、血清肌酐值，避免公式套用错误。（二）糖尿病视网膜病变筛查1.筛查指标必查指标：裸眼视力、矫正视力、直接检眼镜检查、免散瞳眼底照相（有条件机构开展）。可选指标：眼压、光学相干断层扫描（OCT，转诊后开展）。2.操作规范视力检查采用标准对数视力表，患者距离视力表5米，光线充足，先查裸眼视力，低于0.5者查矫正视力。直接检眼镜检查在暗室环境下进行，医师先将检眼镜调至+8D屈光度，距离患者眼睛10~15cm观察屈光间质，再逐步调小屈光度，按照视盘、视网膜血管、黄斑、周边视网膜的顺序逐一检查。免散瞳眼底照相需拍摄45°眼底像，包含视盘、黄斑及上下血管弓区域，至少拍摄2个方位（视盘中心位、黄斑中心位）。3.结果判定与处理无糖尿病视网膜病变：眼底未见异常，每12个月复查1次。非增殖期视网膜病变：①轻度：仅见微血管瘤，每6~12个月复查；②中度：存在硬性渗出、棉絮斑、出血点，每3~6个月复查，给予改善微循环药物（如羟苯磺酸钙）干预，控制糖化血红蛋白<7.0%、血压<130/80mmHg；③重度：4个象限均有视网膜出血、2个象限存在静脉串珠样改变、1个象限有视网膜内微血管异常，需立即转诊至眼科，每1~3个月随访。增殖期视网膜病变：出现新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、牵拉性视网膜脱离，需24小时内转诊至上级医院眼科，行激光光凝或手术治疗，术后每1~2个月随访。4.质量控制检眼镜检查医师需经过不少于40学时的眼底病专项培训，阅片符合率不低于85%。免散瞳眼底照相图像质量不佳（如屈光间质浑浊、瞳孔过小影响观察）的患者，需转诊行散瞳眼底检查，避免漏诊。（三）糖尿病周围神经病变筛查1.筛查指标必查指标：症状问询（四肢麻木、疼痛、感觉异常、烧灼感、袜套样感）、10g尼龙丝压力觉、128Hz音叉振动觉、踝反射、温度觉、针刺痛觉。可选指标：周围神经传导速度测定。2.操作规范症状问询采用标准化问卷：近3个月是否存在双侧对称性的肢体末端感觉异常，安静时是否加重，夜间是否影响睡眠。10g尼龙丝检查：选取患者双足第1、3、5跖骨头底面及足底部共10个位点，避开胼胝、溃疡、瘢痕部位，将尼龙丝垂直压于皮肤表面至弯曲，询问患者是否有感觉，每个位点测试3次，2次回答错误即为该位点感觉缺失。128Hz音叉检查：将音叉置于患者内踝、第1趾趾骨背面，询问患者是否感觉到振动，感觉消失或减退即为异常。踝反射检查：患者取仰卧位，下肢屈曲外展，医师轻叩跟腱，双侧反射消失或减弱即为异常。温度觉检查：采用分别盛有40℃温水和10℃凉水的试管，交替接触患者足背皮肤，无法正确区分冷热即为异常。3.结果判定与处理无周围神经病变：所有检查正常，无相关症状，每12个月复查。疑似周围神经病变：存在1项感觉检查异常或有典型症状但体征阴性，3个月后复查，给予甲钴胺、维生素B12营养神经干预，指导患者避免接触高温、尖锐物品，每日检查足部。确诊周围神经病变：存在2项及以上感觉/反射检查异常，或神经传导速度提示神经传导减慢，每6个月复查，若出现剧烈疼痛可加用普瑞巴林、加巴喷丁等止痛药物，出现足保护性感觉缺失的患者按糖尿病足高危人群管理。4.质量控制测试前需向患者充分说明检查目的和感受，避免暗示性提问。10g尼龙丝使用前需校准，避免因长期使用弹力下降影响结果，同一部位测试间隔不少于10秒，避免感觉适应导致结果偏差。（四）糖尿病足病筛查1.筛查指标必查指标：足部外观检查（皮肤颜色、温度、干燥度、胼胝、溃疡、畸形、水肿）、足背动脉搏动、胫后动脉搏动、踝肱指数（ABI，有条件机构开展）。2.操作规范足部外观检查在充足光线下进行，仔细观察趾间、足底等隐蔽部位是否有破溃、红肿，检查是否存在锤状趾、拇外翻、夏科关节等畸形。动脉搏动检查：患者取仰卧位，下肢放松，医师用食指和中指触摸双足背动脉（足背内踝与外踝连线中点上方）、胫后动脉（内踝后方），搏动强度分为正常、减弱、消失三级，双侧对比。ABI检测：患者平卧休息10分钟，分别测量双侧肱动脉收缩压、踝动脉（足背动脉或胫后动脉）收缩压，ABI=踝动脉收缩压/肱动脉收缩压。3.结果判定与处理低危足：足部外观正常，动脉搏动正常，无神经病变相关症状，每12个月复查，指导患者正确洗脚（水温<37℃，时间<10分钟）、穿着宽松鞋袜、避免赤足行走。中危足：存在周围神经病变、足部畸形、胼胝，动脉搏动正常，每3~6个月复查，定期修剪胼胝，定制减压鞋减少足部压力。高危足：存在周围神经病变合并外周血管病变，或有既往足溃疡史、截肢史，需每1~3个月复查，出现皮肤破溃、红肿、疼痛立即就诊。ABI异常判定：①0.9~1.3为正常；②0.7~0.89为轻度外周动脉疾病，给予阿司匹林、他汀类药物干预，控制低密度脂蛋白胆固醇<1.8mmol/L；③0.4~0.69为中度外周动脉疾病，转诊至血管外科进一步检查；④<0.4为重度外周动脉疾病，需立即转诊，评估是否需要介入治疗。4.质量控制动脉搏动检查需双侧对比，避免将自身手指动脉搏动误认为患者足背动脉搏动。ABI检测时袖带宽度需为肢体周径的40%，测量3次取平均值，若ABI>1.3提示血管钙化，需进一步行趾肱指数检测。（五）糖尿病心血管并发症筛查1.筛查指标必查指标：静息12导联心电图、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心肌酶谱（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白）、心功能问询（活动后胸闷、胸痛、气短、夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿）。可选指标：动态心电图、心脏超声、运动负荷试验。2.操作规范静息心电图检查患者取平卧位，放松肢体，避免说话、移动，按照标准位置放置12导联电极，记录至少10个心动周期的波形。血脂检测采用空腹静脉血，样本采集后4小时内完成检测。症状问询需明确诱因、持续时间、缓解方式，是否存在硝酸甘油可缓解的胸痛，是否有冠心病、脑卒中家族史。3.结果判定与处理无心血管疾病风险：心电图正常，血脂达标（低密度脂蛋白胆固醇<2.6mmol/L，合并高血压者<1.8mmol/L），无相关症状，每12个月复查，给予低盐低脂饮食、每日中等强度运动30分钟等生活方式指导。心血管疾病高危：心电图提示ST-T段改变、左室高电压，或低密度脂蛋白胆固醇≥2.6mmol/L，或合并3项及以上心血管危险因素（吸烟、高血压、肥胖、早发心血管病家族史），需每6个月复查，给予他汀类药物调脂、阿司匹林抗血小板治疗，将血压控制在130/80mmHg以下，糖化血红蛋白控制在7.0%左右，避免低血糖。疑似心血管疾病：出现典型心绞痛症状，或心电图提示病理性Q波、新发完全性左束支传导阻滞，或肌钙蛋白升高，需立即停止活动，舌下含服硝酸甘油0.5mg，10分钟症状不缓解者拨打120转诊至上级医院心内科，按急性冠脉综合征处置。合并心力衰竭的患者需限制钠盐摄入<3g/天，给予利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂治疗，每3个月随访心功能。4.质量控制心电图记录需保证波形清晰，无基线漂移、干扰，心电图判读医师需掌握急性心肌缺血的典型表现，避免漏诊无症状性心肌缺血（糖尿病患者约30%心肌缺血无典型胸痛症状）。血脂检测需符合临床检验中心室间质评标准，偏差在±5%以内。（六）糖尿病其他并发症筛查1.糖尿病自主神经病变筛查内容包括：①心血管自主神经病变：检查体位性低血压，患者平卧5分钟后测量站立位1分钟、3分钟血压，收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg即为异常，同时问询是否存在静息时心动过速（心率>90次/分）；②胃肠自主神经病变：问询是否存在顽固性便秘、腹泻、便秘腹泻交替、餐后饱胀、恶心呕吐等胃轻瘫症状；③泌尿生殖系统自主神经病变：问询是否存在尿潴留、尿失禁、勃起功能障碍。处理：体位性低血压患者需指导其改变体位时动作缓慢，避免使用α受体阻滞剂，必要时给予米多君治疗；胃轻瘫患者需调整饮食为少食多餐，减少高脂、高纤维食物摄入，给予莫沙必利等促胃动力药物；排尿功能障碍患者需排查前列腺增生、尿路感染，严重尿潴留者转诊至泌尿外科。2.糖尿病相关皮肤病变检查患者全身皮肤，尤其是下肢、足部，观察是否有胫前色素斑、皮肤感染（真菌性甲沟炎、毛囊炎、疖痈）、糖尿病性水疱、皮肤瘙痒症。轻微皮肤感染给予局部抗感染治疗，范围较大、合并发热的感染需静脉使用抗生素，避免挤压面部三角区感染灶，防止颅内感染。3.低血糖风险评估问询患者近3个月是否发生过低血糖（血糖<3.9mmol/L），是否有出汗、心悸、手抖、饥饿感等低血糖症状，是否出现过无感知性低血糖、严重低血糖（需要他人协助救治）。对于反复发生低血糖的患者，需调整降糖方案，减少胰岛素或磺脲类药物剂量，指导患者随身携带糖果、糖尿病识别卡，将糖化血红蛋白控制目标适当放宽至7.5%~8.0%。三、筛查后管理与转诊规范（一）结果登记与档案管理所有筛查结果需录入居民电子健康档案和糖尿病患者管理系统，内容包括筛查日期、各项指标检测值、并发症诊断、干预方案、随访时间。档案需专人管理，确保信息准确、完整，便于连续追踪患者病情变化。对于筛查异常的患者，需在档案首页标注红色预警标识，提醒家庭医生重点随访。（二）分层随访管理根据筛查结果将患者分为4个管理层级：①低风险组（无并发症、血糖控制平稳，糖化血红蛋白<7.0%）：每3个月随访1次，每年完成1次全面并发症筛查；②中风险组（存在1项早期并发症、血糖控制基本平稳，糖化血红蛋白7.0%~8.0%）：每1~2个月随访1次，每6个月完成1次全面并发症筛查；③高风险组（存在2项及以上并发症或1项中度并发症、血糖控制不佳，糖化血红蛋白>8.0%）：每2周~1个月随访1次，每3个月完成1次全面并发症筛查；④急危重症组：按照急症处理流程处置，转诊后2周内随访转诊结果。随访内容包括血糖监测、药物依从性评估、生活方式指导、并发症症状监测，每次随访调整干预方案需记录在档案中。（三）转诊指征与流程1.紧急转诊指征（24小时内转诊）：①血糖≥16.7mmol/L伴恶心、呕吐、腹痛、意识模糊，疑似糖尿病酮症酸中毒；②血糖<3.0mmol/L伴意识障碍，经补充葡萄糖后症状未缓解；③出现急性胸痛、呼吸困难，疑似急性心肌梗死、心力衰竭；④足病出现严重感染、坏疽；⑤视力突然下降、剧烈眼痛，疑似视网膜脱离、青光眼；⑥eGFR<15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，疑似尿毒症。2.常规转诊指征（1周内转诊）：①首次发现眼底病变需进一步行激光治疗、玻璃体切割术；②大量蛋白尿或肾病综合征需要肾穿刺明确诊断；③周围神经病变疼痛症状经规范治疗3个月无缓解；④ABI<0.7需要进一步行血管造影、介入治疗；⑤反复低血糖发作、血糖波动大，调整治疗方案后仍控制不佳；⑥合并严重皮肤感染、自主神经病变需要专科治疗。3.转诊流程：基层机构填写统一的转诊单，注明患者基本信息、病史、近期检查结果、初步诊断、转诊原因，安排专人与上级医院专科对接，确保患者转诊通道通畅。转诊后2周内主动随访患者的诊断、治疗方案调整情况，将上级医院的诊疗信息录入健康档案，按照上级医嘱开展后续管理。（四）患者健康教育每次筛查后针对患者的并发症风险开展个性化健康教育，内容包括：①并发症的危害和早期筛查的重要性，提升患者筛查依从性；②饮食、运动、戒烟限酒等生活方式干预对延缓并发症的作用，指导患者每日食盐摄入<5g、食用油<25g，每周至少150分钟中等强度有氧运动；③降糖、降压、调脂药物的规范服用方法，告知不可自行减药、停药；④足部、皮肤、眼部的自我护理方法，指导患者每日检查足部是否有破损，每年至