糖尿病前期干预临床实践指南

糖尿病前期干预临床实践指南一、定义与诊断标准糖尿病前期是指血糖水平高于正常范围，但尚未达到糖尿病诊断标准的中间代谢状态，是2型糖尿病发病过程中的必经阶段，同时也是心血管疾病、慢性肾病等不良结局的独立高危因素。目前本指南采用世界卫生组织（WHO）2006年及美国糖尿病学会（ADA）2024年推荐的统一诊断标准，根据静脉血浆葡萄糖检测结果分为三类：1.空腹血糖受损（IFG）：空腹血糖（FPG）6.1~<7.0mmol/L，且餐后2小时血糖（2hPG）<7.8mmol/L；2.糖耐量减低（IGT）：空腹血糖<7.0mmol/L，且餐后2小时血糖7.8~<11.1mmol/L；3.复合性血糖异常（IFG+IGT）：同时满足上述IFG和IGT的血糖范围，即空腹血糖6.1~<7.0mmol/L，餐后2小时血糖7.8~<11.1mmol/L。采用糖化血红蛋白（HbA1c）作为辅助诊断指标时，推荐HbA1c5.7%~6.4%的人群纳入糖尿病前期管理范围，该切点对糖尿病发病风险的预测敏感性为76%，特异性为80%；对于HbA1c6.0%~6.4%人群，10年糖尿病发病风险超过50%，需重点干预。所有诊断均需排除应激性高血糖，即急性感染、创伤、手术等应激状态下出现的一过性血糖升高，需在应激结束后2~4周重新检测评估。基于我国大庆研究30年随访数据，糖尿病前期人群每年进展为2型糖尿病的发生率为8%~11%，未干预的IGT人群20年累计糖尿病发生率高达93%，合并IFG+IGT的人群年转化率可达15%~20%；同时，糖尿病前期人群发生冠心病的风险较血糖正常人群升高2~3倍，发生脑卒中的风险升高1.5倍，因此对糖尿病前期进行规范化干预是防控糖尿病及其并发症的核心环节。二、筛查与风险分层（一）高危人群筛查推荐对所有具备以下糖尿病高危因素的人群，常规开展糖尿病前期筛查：年龄≥40岁；有糖尿病家族史（一级亲属患2型糖尿病）；超重（BMI24.0~27.9kg/m²）或肥胖（BMI≥28kg/m²）、中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；长期静坐生活方式；有妊娠期糖尿病史的女性；多囊卵巢综合征患者；高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，或已接受降压治疗）；血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇≤0.91mmol/L，总胆固醇≥5.2mmol/L，或已接受调脂治疗）；动脉粥样硬化性心血管疾病患者；长期使用糖皮质激素、利尿剂、非甾体抗炎药、抗精神病药物等可升高血糖药物的人群；HbA1c≥5.7%或有一过性高血糖病史人群。筛查频率：高危人群每年筛查1次，血糖正常的低危人群每3年筛查1次。筛查方法优先推荐口服葡萄糖耐量试验（OGTT），我国糖尿病前期人群中约60%为单纯IGT，仅检测空腹血糖会漏诊超过半数的糖尿病前期病例，因此OGTT是诊断糖尿病前期的金标准；无条件开展OGTT的机构，可联合检测空腹血糖和HbA1c，提高筛查阳性率。（二）风险分层基于干预获益最大化原则，根据糖尿病发病风险将糖尿病前期人群分为低危、中危、高危三层，分层指标及干预强度匹配如下：1.低危：仅存在单纯IFG/单纯IGT，无其他心血管危险因素，年龄<60岁，BMI<28kg/m²，10年糖尿病发病风险<10%，优先选择生活方式干预；2.中危：单纯IFG或IGT合并1~2项心血管危险因素（高血压、血脂异常、吸烟、肥胖），或年龄60~70岁，BMI28~32kg/m²，10年糖尿病发病风险10%~30%，生活方式干预基础上可考虑联合药物干预；3.高危：IFG+IGT复合血糖异常，或HbA1c≥6.0%，或合并≥3项心血管危险因素，或存在靶器官损害，10年糖尿病发病风险≥30%，强制生活方式干预联合早期药物干预。10年糖尿病发病风险可采用我国开发的“中国糖尿病风险评分表”评估，总分≥25分者需直接行OGTT检查，评分≥30分者归为高危人群。三、生活方式干预生活方式干预是糖尿病前期干预的基础，所有糖尿病前期人群均需终身坚持，我国大庆研究证实，对IGT人群开展6年生活方式干预，可使2型糖尿病发病风险降低43%，20年随访累计糖尿病发生率降低32%，30年随访全因死亡率降低26%，心血管死亡率降低22%，获益明确且长期持续。（一）膳食干预推荐遵循《中国居民膳食指南（2022）》原则，结合个体年龄、体重、活动量制定个性化总能量摄入方案：1.总能量控制：超重/肥胖者每日总能量摄入减少300~500kcal，将体重在3~6个月内降低初始体重的5%~7%，体重达标后维持健康体重（BMI18.5~23.9kg/m²）；体重正常者可根据活动量维持能量平衡，每日能量摄入按25~30kcal/kg标准体重计算（标准体重=身高cm-105）。2.宏量营养素分配：碳水化合物占总能量的50%~60%，优先选择低升糖指数（GI<55）食物，全谷物占每日主食摄入的1/3以上，减少精制谷物、添加糖摄入，添加糖每日摄入不超过25g，禁止含糖饮料；蛋白质占总能量的15%~20%，其中优质蛋白质（鱼类、瘦肉、鸡蛋、奶制品、豆制品）占一半以上，合并慢性肾病的患者蛋白质摄入控制在0.8g/kg体重以内；脂肪占总能量的20%~30%，其中饱和脂肪占总能量比例不超过10%，反式脂肪不超过1%，优先选择橄榄油、茶籽油、亚麻籽油等不饱和脂肪酸来源，每日烹调用油不超过25g，减少动物内脏、油炸食品、加工肉制品摄入。3.膳食习惯：每日摄入蔬菜300~500g，其中深色蔬菜占1/2以上；每日摄入新鲜水果200~350g，选择低GI水果，避免榨成果汁；每日摄入液态奶300ml，优先选择低脂或脱脂奶；每日食盐摄入不超过5g，合并高血压者不超过3g；戒烟限酒，严格避免吸烟及二手烟接触，男性每日饮酒酒精量不超过25g，女性不超过15g，推荐尽量完全戒酒；推荐少食多餐，定时定量，避免暴饮暴食，晚餐进食量不宜过多，避免睡前进食。多项大型队列研究证实，遵循低GI、全谷物为主的地中海膳食模式，可使糖尿病前期人群糖尿病发病风险降低25%~30%，心血管事件风险降低20%左右，可作为优先推荐的膳食模式。（二）运动干预推荐糖尿病前期人群每周累计完成至少150分钟中等强度有氧运动，中等强度判定标准为运动时心率达到（220-年龄）×（60%~70%），主观感受为运动时微微出汗、轻度呼吸急促但可正常交谈；常见运动包括快走、慢跑、骑自行车、游泳、广场舞、登山等，运动频次推荐每次至少30分钟，每周5次，可将30分钟拆分为3次10分钟运动，累计达到目标同样有效。对于超重/肥胖、高危人群推荐每周增加2~3次抗阻运动，抗阻运动包括哑铃、弹力带、器械训练等，锻炼主要肌群（上肢、下肢、核心肌群），每次抗阻运动时间为20~30分钟，两次抗阻运动间隔至少48小时，让肌肉得到充分恢复。减少静坐时间，每静坐1小时起身活动3~5分钟，推荐每日步数保持在6000~10000步，避免长期久坐。运动干预的注意事项：合并严重高血压、心血管疾病的人群，运动前需进行心肺功能评估，选择低强度有氧运动，避免剧烈运动；合并骨关节疾病的人群，优先选择游泳、骑自行车等对关节负荷小的运动，避免登山、快跑等损伤关节的运动；运动过程中需监测血糖，避免空腹运动诱发低血糖。芬兰糖尿病预防研究（DPS）证实，生活方式干预达标人群糖尿病发病风险降低58%，10年随访降低34%，和未干预人群相比获益显著，提示干预达标是获得获益的核心。四、药物干预对于生活方式干预3~6个月后血糖仍未恢复正常，或处于高危分层的糖尿病前期人群，推荐启动药物干预。多项随机对照试验证实，药物干预可进一步降低糖尿病前期人群糖尿病发病风险30%~60%，且安全性良好。（一）干预指征符合以下任意一条即可启动药物干预：1.高危分层人群：IFG+IGT复合血糖异常，或HbA1c≥6.0%，或10年糖尿病发病风险≥30%；2.生活方式干预3~6个月后，空腹血糖仍≥6.1mmol/L，或餐后2小时血糖仍≥7.8mmol/L，血糖未降至正常范围；3.中危分层人群合并心血管疾病或慢性肾病，可提前启动药物干预。（二）首选药物1.二甲双胍：二甲双胍是目前证据最充分的糖尿病前期干预药物，多项大型研究证实，二甲双胍可使糖尿病前期人群糖尿病发病风险降低25%~30%，对于BMI≥25kg/m²、HbA1c≥6.0%的高危人群，风险降低可达40%以上。起始剂量为500mg每日1次，餐中或餐后服用，1~2周内加至500mg每日2次，最大剂量不超过2000mg/天，根据血糖调整剂量。不良反应主要为胃肠道反应（恶心、腹胀、腹泻），多数患者用药1~2个月后可耐受，禁用于严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、急性代谢性酸中毒、严重肝功能不全患者。2.α-糖苷酶抑制剂：代表药物阿卡波糖，尤其适合以餐后血糖升高为主的IGT人群，STOP-NIDDM研究证实，阿卡波糖可使IGT人群糖尿病发病风险降低36%，同时可降低心血管事件发生风险，降低血压、改善血脂。起始剂量为50mg每日3次，餐前即刻吞服或与第一口食物嚼服，可逐渐加量至100mg每日3次，不良反应主要为腹胀、排气增多，多数随用药时间延长逐渐缓解，禁用于严重胃肠疾病、慢性肠功能紊乱、严重肾功能不全患者。伏格列波糖胃肠道不良反应较阿卡波糖更低，可作为替代选择，剂量为0.2mg每日3次餐前服用。（三）其他可选药物1.胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：目前循证证据显示，GLP-1RA类药物可显著降低糖尿病前期人群体重，改善血糖，糖尿病发病风险降低40%~60%，尤其适合合并肥胖、心血管疾病的高危人群。利拉鲁肽每日1.2~1.8mg皮下注射，司美格鲁肽每周0.5~1.0mg皮下注射，均可显著降低体重并延缓糖尿病进展，GLP-1RA的不良反应主要为恶心、呕吐，多数1~2个月缓解，禁用于急性胰腺炎、甲状腺髓样癌病史或家族史、多发性内分泌腺瘤病2型患者。2.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：对于合并高血压、肥胖、心血管疾病的糖尿病前期人群，SGLT2i可在降低血糖的同时，降低体重、血压，降低心血管事件风险，可降低糖尿病发病风险约30%，常用药物为达格列净10mg每日1次口服，恩格列净10mg每日1次口服，不良反应主要为泌尿生殖道感染，多饮水、注意个人卫生可降低发生率，禁用于严重肾功能不全患者。3.噻唑烷二酮类（TZDs）：吡格列酮可使IGT人群糖尿病发病风险降低50%以上，尤其适合合并胰岛素抵抗严重的肥胖人群，但由于存在体重增加、水肿、骨质疏松、膀胱癌风险增加等不良反应，仅推荐在其他药物不耐受时短期使用，有心衰病史或骨质疏松风险患者禁用。（四）药物干预疗程与停药指征药物干预建议维持至少3~5年，部分高危人群可长期维持用药，当血糖持续维持在正常范围（空腹血糖<6.1mmol/L，餐后2小时血糖<7.8mmol/L）超过1年，且体重达标、生活方式干预可长期坚持者，可尝试逐渐减量停药，停药后每3~6个月复查血糖，若血糖再次升高至糖尿病前期范围，可重新启动药物干预。不推荐常规使用胰岛素干预糖尿病前期，也不推荐磺脲类促泌剂用于糖尿病前期干预，避免增加低血糖和体重增加风险。五、中医干预糖尿病前期属于中医“脾瘅”范畴，中医药干预糖尿病前期具有独特优势，我国多项多中心随机对照试验证实，中医药干预可使糖尿病前期人群糖尿病发病风险降低20%~30%，改善临床症状。（一）辨证论治1.痰湿困脾证：临床表现为形体肥胖，胸脘痞闷，身重困倦，头晕乏力，舌淡胖苔白腻，脉濡滑，治法为燥湿化痰，健脾和胃，推荐方剂二陈汤合四君子汤加减，常用药物：半夏10g、茯苓15g、陈皮10g、苍术10g、白术12g、党参15g、甘草6g，每日1剂水煎服。2.气阴两虚证：临床表现为倦怠乏力，气短懒言，口干咽燥，五心烦热，自汗盗汗，舌红少苔，脉细弱，治法为益气养阴，推荐方剂生脉散合玉女煎加减，常用药物：党参15g、麦冬12g、五味子6g、生地黄15g、知母10g、葛根15g、甘草6g。3.肝郁气滞证：临床表现为胸胁胀痛，烦躁易怒，嗳气不舒，脘腹胀满，舌淡红苔薄白，脉弦，治法为疏肝理气，推荐方剂柴胡疏肝散加减，常用药物：柴胡10g、枳壳10g、白芍12g、香附10g、陈皮10g、川芎10g、甘草6g。（二）中成药天芪降糖胶囊，由黄芪、天花粉、女贞子等组成，多中心研究证实可降低IGT人群糖尿病发病风险32%，改善糖调节异常，每次5粒，每日3次口服；津力达颗粒，可改善胰岛素抵抗，降低血糖，每次1袋，每日3次口服，适合肥胖、痰湿内阻型糖尿病前期人群。（三）非药物疗法针灸干预可改善胰岛素抵抗，调节血糖，推荐取穴：足三里、三阴交、脾俞、胃俞、中脘、关元，隔日1次，10次为1疗程；穴位按摩可自行操作，每日按揉足三里、三阴交各5~10分钟，长期坚持可获益；八段锦、太极拳等中医运动疗法，适合老年人群，可改善血糖，提高体能，推荐每日练习1次，每次20~30分钟。六、体重管理超重和肥胖是糖尿病前期进展为糖尿病的核心危险因素，体重每增加1kg，糖尿病发病风险升高9%，体重降低5%以上，可使糖尿病发病风险降低超过50%，因此体重管理是糖尿病前期干预的核心内容。对于BMI≥24kg/m²的人群，目标为3~6个月内降低初始体重的5%~7%，对于BMI≥28kg/m²的肥胖人群，可将目标设定为降低初始体重的8%~10%，体重达标后维持体重不反弹，对于体重正常的中心性肥胖人群，目标是缩小腰围，男性腰围降至<90cm，女性降至<85cm。生活方式干预体重控制不佳的肥胖高危人群，可考虑代谢手术干预，目前证据显示，代谢手术可使肥胖糖尿病前期人群糖尿病发病风险降低超过80%，显著改善心血管预后，符合以下指征可考虑代谢手术：BMI≥32.5kg/m²，生活方式和药物干预体重控制不佳，可推荐手术；BMI27.5~32.4kg/m²，合并高血压、血糖异常等代谢综合征，经生活方式和药物治疗效果不佳，也可考虑手术治疗，手术方式优先选择腹腔镜袖状胃切除术，手术安全性高，减重效果明确。七、心血管危险因素管理糖尿病前期人群是心血管疾病高危人群，约60%的糖尿病前期人群合并至少一项心血管危险因素，因此在干预血糖的同时，需积极管理血压、血脂、吸烟等危险因素，降低心血管事件风险。1.血压管理：糖尿病前期人群合并高血压者，目标血压为<130/80mmHg，高于此值首先启动生活方式干预，生活方式干预1~3个月血压不达标，启动降压药物治疗，优先选择ACEI或ARB类降压药物，该类药物可改善胰岛素抵抗，不影响血糖代谢，常用药物为依那普利10mg每日1次，缬沙坦80mg每日1次，根据血压调整剂量，不推荐大剂量利尿剂、非选择性β受体阻滞剂作为首选，避免影响血糖代谢。2.血脂管理：糖尿病前期人群低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值为<2.6mmol/L，合并心血管疾病者目标为<1.8mmol/L，首先通过生活方式干预控制血脂，生活方式干预3个月LDL-C仍不达标，启动他汀类药物治疗，他汀类药物不增加糖尿病发病风险，可降低心血管事件风险，获益明确，常用阿托伐他汀20mg每晚1次口服，瑞舒伐他汀10mg每晚1次口服。3.抗血小板治疗：对于合并心血管疾病、eGFR<60ml/min/1.73m²的高危糖尿病前期人群，推荐小剂量阿司匹林（75~100mg/天）进行心血管事件一级预防，无心血管疾病的低中危人群不推荐常规使用阿司匹林，避免增加出血风险。八、随访管理糖尿病前期人群需建立长期规范化随访管理，随访频率：低危人群每6个月检测1次空腹血糖和餐