风湿免疫病疫苗接种指南2024

风湿免疫病疫苗接种指南2024一、接种基本原则风湿免疫病（RheumaticandImmunologicDiseases,RMD）患者接种疫苗的核心目标是在不触发疾病活动的前提下，最大程度降低疫苗可预防疾病的感染风险及重症、死亡发生率，需遵循以下3项核心原则：（一）风险分层评估优先RMD患者的感染风险由疾病本身、免疫抑制治疗强度共同决定，需先完成分层再制定接种方案：1.高感染风险人群：包括系统性红斑狼疮（SLE）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎、原发性干燥综合征（pSS）合并肺间质病变、炎性肌病、长期使用大剂量糖皮质激素（泼尼松≥20mg/d或等效剂量，持续≥4周）、接受B细胞清除治疗（如利妥昔单抗）、CD20单抗、JAK抑制剂、钙调磷酸酶抑制剂或吗替麦考酚酯（MMF）≥1g/d的患者。这类人群接种疫苗优先选择灭活疫苗，禁忌接种减毒活疫苗，必要时需接种后监测抗体滴度评估保护效力。2.中低感染风险人群：包括病情稳定≥6个月、未使用或仅使用小剂量糖皮质激素（泼尼松<10mg/d或等效剂量）、仅使用羟氯喹、柳氮磺吡啶、白芍总苷等免疫调节作用较弱药物的类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）、银屑病关节炎（PsA）患者。这类人群可按常规程序接种灭活疫苗，经风湿科评估后可谨慎接种部分减毒活疫苗。（二）时机选择核心标准接种时机需同时满足疾病稳定、免疫抑制治疗窗合适两个条件：1.疾病状态要求：需处于临床缓解期或低疾病活动度≥3个月，无重要脏器（心、肺、肾、神经系统）急性损伤，近期（4周内）无发热、感染征象。疾病活动期（如SLE狼疮活动、RA关节肿痛急性加重、血管炎活动）需暂缓接种，待病情控制稳定后再评估。2.治疗相关时机：计划接受B细胞清除治疗（利妥昔单抗、奥妥珠单抗）的患者，建议优先在治疗前4周完成疫苗全程接种；若已开始治疗，需至少间隔6个月后再接种，接种后4周内避免使用B细胞清除药物。接受糖皮质激素冲击治疗（甲泼尼龙≥500mg/d，持续3~5天）的患者，需冲击治疗结束后3个月再评估接种。接受静脉输注免疫球蛋白（IVIG）治疗的患者，需间隔3~6个月再接种灭活疫苗，避免IVIG中的抗体影响疫苗免疫原性。接受造血干细胞移植或CAR-T细胞治疗的患者，需移植后至少12个月、免疫功能评估恢复后再启动疫苗接种，且需重新完成全程基础免疫及加强免疫程序。（三）知情同意与多学科协作接种前需由风湿免疫科医师评估疾病活动度、免疫抑制强度，感染科或预防接种科医师评估疫苗适用证，共同制定接种方案，并向患者充分告知：①疫苗接种的获益（降低感染风险80%以上，降低重症/死亡风险90%以上，数据来自2023年EULAR全球RMD患者疫苗接种队列研究）；②可能的风险（约1.5%~3%的患者出现一过性疾病轻度活动，经调整药物后可缓解，严重不良反应发生率与普通人群无统计学差异）；③免疫应答不足的可能性（高风险人群免疫应答率较普通人群降低30%~50%）。所有接种记录需同步留存于RMD患者慢病管理档案。二、常用疫苗接种具体建议以下建议基于2024年美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南及我国《特殊健康状态人群新冠病毒疫苗接种指南》制定，所有疫苗均优先选择灭活工艺产品。（一）新冠病毒疫苗RMD患者新冠病毒感染重症率是普通人群的3.2倍，死亡率是普通人群的2.7倍（2023年我国CDCRMD患者新冠感染随访数据），是优先级最高的接种疫苗。1.适用人群：所有符合接种基本原则的RMD患者，无绝对禁忌证。2.接种程序：基础免疫：共2剂，间隔3~8周，优先选择灭活疫苗（国药中生、北京科兴、国药中生武汉等）或重组蛋白疫苗（智飞龙科马）。加强免疫：基础免疫完成后6个月接种第一剂加强针，后续根据病毒变异株流行情况，每年接种1剂最新批准的变异株疫苗，高风险人群可每6个月加强1剂。3.特殊人群调整：接受利妥昔单抗治疗的患者：若在治疗后6个月内接种，建议接种2剂加强针，间隔4周，接种后4周检测抗S蛋白抗体滴度，若<10BAU/ml需再补种1剂。接受JAK抑制剂治疗的患者：建议接种前暂停JAK抑制剂1周，接种后无不良反应再恢复用药，可提高免疫应答率25%（2024年ACR队列研究数据）。4.注意事项：既往接种新冠疫苗后出现严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿）的患者禁用后续剂次；接种后出现一过性关节痛、皮疹、轻度补体下降且无脏器损伤的患者，可对症处理，无需调整风湿科用药，1~2周后复查评估。（二）流感疫苗RMD患者季节性流感住院率是普通人群的4.1倍，合并肺炎的风险是普通人群的5.8倍，每年流感流行季前（我国北方10~11月，南方10~12月）需优先接种。1.适用人群：所有≥6月龄的RMD患者，无禁忌证均需每年接种1剂。2.疫苗选择：禁用减毒活流感疫苗（鼻喷型），必须接种三价或四价灭活流感疫苗。65岁以上患者优先选择高剂量灭活流感疫苗，可提升免疫应答率35%。3.接种时机：每年流感季前完成接种，若流行季内未接种，流行期间也可随时接种。4.疗效数据：2023年EULARmeta分析显示，RMD患者接种灭活流感疫苗后，保护效力达62%，降低重症风险87%，仅2.1%的患者出现轻度疾病活动，无严重不良事件报告。（三）肺炎球菌疫苗RMD患者侵袭性肺炎球菌感染发生率是普通人群的7~10倍，感染后死亡率达15%~20%，是需重点覆盖的细菌性疫苗。1.适用人群：所有≥2岁的RMD患者，尤其是合并慢性肺疾病、糖尿病、肾功能不全的患者。2.接种程序：未接种过肺炎球菌疫苗的患者：先接种1剂13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13），间隔至少1年再接种1剂23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。已接种过PPSV23的患者：需间隔至少1年再接种PCV13，完成PCV13接种后无需再补种PPSV23。高风险人群（如接受B细胞清除治疗、肾移植、肾病综合征）：首次接种PPSV23后5年需复种1剂，PPSV23总接种次数不超过3剂。3.注意事项：肺炎球菌疫苗可与流感疫苗在不同部位同时接种，不影响免疫原性，也不增加不良反应发生率。（四）带状疱疹疫苗RMD患者带状疱疹发生率是普通人群的2~4倍，后遗神经痛发生率达30%~40%，严重影响生活质量。1.适用人群：所有≥50岁的RMD患者，免疫抑制治疗强度较高的患者可放宽至≥40岁。2.疫苗选择：优先选择重组带状疱疹疫苗（RZV，非活疫苗，需接种2剂，间隔2~6个月）；中低风险、无明显免疫抑制的患者经评估后可选择减毒活带状疱疹疫苗（ZVL，仅需接种1剂），但接受免疫抑制治疗的患者严格禁用ZVL。3.疗效数据：2024年我国RMD患者带状疱疹疫苗接种队列数据显示，重组带状疱疹疫苗在RA、SLE、AS患者中的保护效力分别达82%、76%、85%，仅1.8%的患者出现一过性疾病活动，无严重不良事件。4.特殊说明：正在发作带状疱疹的患者需待皮疹完全消退、症状缓解后再接种；既往得过带状疱疹的患者也建议接种，可降低复发风险60%以上。（五）乙型肝炎病毒（HBV）疫苗RMD患者因长期使用免疫抑制剂，HBV再激活风险是普通人群的8~12倍，尤其是合并类风湿关节炎、干燥综合征、接受利妥昔单抗治疗的患者，再激活后肝衰竭发生率达10%。1.筛查要求：所有RMD患者在启动免疫抑制治疗前必须筛查HBV血清学标志物（乙肝五项、HBV-DNA），未感染且无保护性抗体（抗-HBs<10mIU/ml）的患者需接种HBV疫苗。2.接种程序：常规程序：0、1、6月龄各接种1剂重组乙肝疫苗，优先选择高剂量（60μg）疫苗，可提高免疫应答率40%。快速程序：若需尽快启动免疫抑制治疗，可采用0、1、2月龄3剂程序，完成接种后1个月检测抗-HBs滴度。3.补种建议：接种后抗-HBs仍<10mIU/ml的患者，需再补种1剂60μg疫苗，若补种后仍无应答，需每6~12个月监测HBV标志物，暴露后及时注射乙肝免疫球蛋白。（六）人乳头瘤病毒（HPV）疫苗SLE、RA等女性RMD患者HPV感染率是普通人群的2.3倍，持续性感染导致宫颈癌前病变的风险是普通人群的3.5倍，HPV疫苗接种无特殊禁忌。1.适用人群：9~45岁女性RMD患者，病情稳定的男性RMD患者也可接种（预防肛门癌、尖锐湿疣）。2.接种程序：按疫苗说明书常规程序接种（二价：0、1、6月龄；四价/九价：0、2、6月龄），无需调整剂次或间隔。3.注意事项：妊娠期暂缓接种，哺乳期可正常接种；接种前无需常规筛查HPV感染，即使HPV阳性也建议接种，可预防其他亚型HPV感染。（七）其他常规疫苗1.甲型肝炎疫苗：合并慢性肝病、前往甲肝流行地区的RMD患者，建议接种灭活甲肝疫苗，共2剂，间隔6个月，减毒活甲肝疫苗禁用。2.破伤风疫苗：RMD患者外伤后需接种破伤风类毒素疫苗，免疫程序与普通人群一致；若既往全程接种过，10年内无需补种；接受B细胞清除治疗的患者若出现高危外伤，需同时注射破伤风免疫球蛋白。3.麻腮风疫苗（MMR）：为减毒活疫苗，仅用于未接受免疫抑制治疗、病情稳定的中低风险患者，且需确认既往无麻疹、风疹、腮腺炎感染史且抗体阴性，接种前需经风湿科和感染科共同评估；正在接受免疫抑制治疗的患者严格禁用，暴露后需注射免疫球蛋白预防。4.水痘疫苗：为减毒活疫苗，仅适用于≥1岁、无免疫抑制、抗体阴性的中低风险患者；接受免疫抑制治疗的患者若暴露于水痘，需在72小时内注射水痘带状疱疹免疫球蛋白。三、不同疾病人群接种特殊注意事项不同RMD的病理机制、免疫抑制状态存在差异，接种疫苗需针对性调整方案。（一）系统性红斑狼疮（SLE）1.接种前提：病情稳定≥3个月，SLEDAI评分<4分，无狼疮脑病、狼疮肾炎活动、溶血性贫血等急性表现，抗ds-DNA抗体滴度稳定，补体C3、C4处于正常或接近正常水平。2.禁忌证：活动期SLE、近4周内使用糖皮质激素冲击治疗、合并严重血小板减少（PLT<50×10^9/L）的患者暂缓接种；禁接种所有减毒活疫苗。3.特殊提醒：接种后1~2周监测抗ds-DNA、补体、尿常规，若出现轻度补体下降、尿蛋白轻度升高（<0.5g/24h）且无其他症状，可1个月后复查，无需调整激素及免疫抑制剂剂量；若出现明显疾病活动，需及时到风湿科就诊调整治疗。SLE患者接种HPV疫苗后需定期（每年1次）进行宫颈癌筛查，免疫抑制患者接种后抗体滴度下降较快，可每5年补种1剂HPV疫苗。（二）类风湿关节炎（RA）1.接种前提：DAS28-ESR评分<3.2分，无明显关节肿痛、晨僵等活动表现，炎症指标（ESR、CRP）稳定在正常或略高于正常水平。2.药物调整：使用TNF-α抑制剂、IL-6抑制剂等生物制剂的患者，可在给药间隔期接种疫苗，无需停药；使用JAK抑制剂的患者建议接种前停药1周，接种后1周无不良反应再恢复用药。3.特殊提醒：RA患者接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗后无需常规监测抗体，若反复出现呼吸道感染，可检测抗体滴度评估是否需要补种。约2%的患者接种后出现一过性关节肿痛加重，可短期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）对症处理，通常1~2周可缓解，不影响后续疫苗接种。（三）脊柱关节炎（SpA，含AS、PsA）1.接种前提：BASDAI评分<4分，无明显腰背痛、外周关节肿痛、皮疹活动，炎症指标稳定。2.疫苗选择：无特殊禁忌，中低风险患者经评估后可接种减毒活疫苗；使用IL-17A抑制剂、TNF-α抑制剂的患者接种灭活疫苗无需调整用药。3.特殊提醒：银屑病关节炎患者接种疫苗后需注意皮疹变化，若出现轻度皮疹加重，可局部外用糖皮质激素软膏，无需调整系统用药。合并炎症性肠病（IBD）的SpA患者优先选择灭活疫苗，避免减毒活疫苗诱发肠道炎症活动。（四）系统性血管炎1.接种前提：伯明翰血管炎活动度评分（BVAS）<2分，病情稳定≥6个月，无肺、肾、神经系统等重要脏器活动表现。2.高风险提示：ANCA相关性血管炎、白塞病患者使用环磷酰胺、利妥昔单抗的比例高，属于感染极高危人群，需优先完成流感、肺炎球菌、新冠、带状疱疹疫苗接种，且建议接种后1个月检测抗体滴度，若应答不足需补种。3.特殊提醒：白塞病患者接种疫苗后需注意口腔、外阴溃疡及皮肤病变变化，若出现轻度溃疡加重，可局部用药对症处理，无严重反应可完成全程接种。（五）原发性干燥综合征（pSS）1.接种前提：无明显腮腺肿痛、猖獗齿进展、肺间质病变活动、肾小管酸中毒等表现，免疫球蛋白IgG水平稳定，无明显高球蛋白血症。2.特殊提醒：合并肺间质病变的pSS患者属于感染高风险人群，建议每年接种流感疫苗，每5年评估复种肺炎球菌疫苗。仅表现为口干、眼干、无脏器受累、未使用免疫抑制剂的pSS患者，接种程序与普通人群一致。（六）系统性硬化症（SSc）1.接种前提：无雷诺现象急性加重、无肺间质病变、肺动脉高压活动、硬皮病肾危象等表现，病情稳定≥3个月。2.特殊提醒：SSc患者皮肤硬化明显，接种疫苗时选择肌肉丰厚部位（如上臂三角肌、臀大肌），注射后适当延长按压时间，避免局部硬结、溃疡形成。合并肺动脉高压的SSc患者接种疫苗后需密切观察血氧、血压变化，若出现胸闷、气促需及时就诊。（七）炎性肌病（皮肌炎/多肌炎）1.接种前提：肌力稳定，肌酶（CK、LDH）水平正常≥3个月，无肺间质病变活动、吞咽困难加重等表现。2.特殊提醒：皮肌炎患者接种疫苗后需注意皮疹、肌力变化，部分患者可能出现一过性肌酶轻度升高，若无肌力下降、呼吸困难等表现，可2周后复查，无需调整激素剂量。合并抗MDA5抗体阳性的皮肌炎患者属于感染极高危人群，需优先完成所有推荐疫苗接种，且每年评估抗体滴度，及时加强免疫。（八）儿童风湿免疫病1.接种前提：病情稳定≥3个月，未使用大剂量激素、免疫抑制剂的患儿，常规接种国家免疫规划内的灭活疫苗；减毒活疫苗需经风湿科和儿科感染科共同评估后决定是否接种。2.接种程序：国家免疫规划内的乙肝疫苗、卡介苗（无免疫抑制的低风险患儿）、脊髓灰质炎灭活疫苗、百白破疫苗、流脑疫苗、乙脑灭活疫苗等按常规程序接种；未完成基础免疫的患儿，病情稳定后可补种，补种时优先选择灭活工艺疫苗。3.特殊提醒：接受糖皮质激素治疗的患儿，若泼尼松剂量≥2mg/(kg·d)或总剂量≥20mg/d，持续≥2周，需停药后1个月再评估接种减毒活疫苗。儿童SLE、幼年特发性关节炎（JIA）患儿接种后需密切监测体温、关节症状、血常规、炎症指标，若出现发热持续超过3天、关节肿痛明显加重，需及时就诊。四、接种后不良反应处理与随访管理（一）常见不良反应分类与处理RMD患者接种疫苗后的不良反应发生率与普通人群无统计学差异，大部分为轻中度，1~3天可自行缓解。1.局部不良反应：接种部位疼痛、红肿、硬结，发生率约10%~30%，通常2~3天自行消退，无需特殊处理；红肿范围超过5cm、硬结直径超过3cm时，可予硫酸镁湿敷或热敷，避免搔抓、挤压，若出现局部化脓、发热需及时就医。2.全身不良反应：发热（体温<38.5℃）、乏力、头痛、肌肉酸痛，发生率约5%~15%，可予物理降温、多饮水，1~2天可恢复；体温≥38.5℃且持续超过24小时，可服用对乙酰氨基酚退热，避免长期大剂量使用NSAIDs（可能影响疫苗免疫原性，短期使用无明显影响）。3.疑似疾病活动相关反应：接种后出现原有风湿症状轻度加重，如关节痛、皮疹、轻度蛋白尿，发生率约1.5%~3%，多为一过性，可先对症处理，1~2周后评估症状变化；若症状持续加重、出现脏器损伤表现（如水肿、肉眼血尿、胸闷、气促、头痛、意识障碍），需及时到风湿科就诊，评估疾病活动度，调整治疗方案，此类情况经处理后大部分可在1~2个月内恢复到接种前水平，无严重不良预后。4.严重不良反应：过敏性休克、喉头水肿、严重过敏反应发生率<0.001%，与普通人群一致，需立即到急诊科按规范抢救。（二）随访管理要求1.记录留存：所有疫苗接种时间、疫苗种类、厂家、批号、接种部位、不良反应情况需同步记录于RMD患者慢病管理档案，下次风湿科随访时主动告知医师。2.常规随访：接种后1~2周到风湿科随访，评估疾病活动度，复查炎症指标、相关特异性抗体（如抗ds-DNA、补体、ANCA等）、脏器功能指标（尿常规、肝肾功能、心肌酶等）；无异常者可按常规慢病随访周期（3~6个月）随访。3.抗体监测：高感染风险人群（接受利妥昔单抗、大剂量激素、MMF、JAK抑制剂治疗的患者）建议接种后4周检测相应疫苗的抗体滴度，如新冠病毒抗S蛋白抗体、流感病毒抗体、乙肝表面抗体等，若抗体滴度未达到保护性水平，需评估补种1剂；后续每6~