急性缺血性卒中血管内治疗技术中国专家共识（2025）解读

急性缺血性卒中血管内治疗技术中国专家共识(2025)解读目录02适应证与患者选择01共识背景与概述03血管内治疗技术04围手术期管理05临床证据与指南06总结与展望共识背景与概述01共识制定背景与意义技术迭代挑战取栓器械与术式快速发展（如支架联合抽吸技术），需明确技术细节以降低并发症风险，同时适应不同层级医院的技术条件。证据整合需求自2015年多项里程碑研究（如MRCLEAN、DAWN）以来，EVT适应证已扩展至24小时时间窗、后循环及部分大核心梗死患者，需整合最新循证证据指导实践。临床需求驱动随着机械取栓（MT）成为前循环大血管闭塞的标准治疗，但技术操作差异导致疗效参差不齐，亟需统一规范以提升全国EVT（血管内治疗）的整体水平。新增中等血管闭塞及经影像筛选的大核心梗死患者的治疗推荐，细化后循环取栓的影像评估标准（如基底动脉CTP阈值）。适应证扩展强调血压控制标准（如再通后24小时内避免SBP<140mmHg），新增抗血小板用药时机（如非桥接治疗患者的术中肝素化策略）。围术期管理升级明确经桡动脉通路的替代地位，推荐使用长支架（如≥4mm有效长度）和大内径抽吸导管（如≥0.071英寸），并规范联合技术（如SWIM）的操作流程。技术路径优化新增血管穿孔、远端栓塞等紧急情况的处理步骤，推荐术中动态造影监测以减少无效再通。并发症防治2025版核心更新内容01020304解读目标与适用范围教育培训价值作为专科医师培训教材，系统阐述EVT的病理生理基础（如半暗带挽救机制）与技术创新（如多模影像引导）。区域医疗协同通过分级推荐（Ⅰ-Ⅳ级）适配不同医疗资源水平，推动基层医院与高级卒中中心的技术同质化。临床实操指导针对神经介入医师、急诊科及卒中中心团队，提供从患者筛选到术后管理的全流程决策支持，尤其侧重技术细节（如导管到位技巧）。适应证与患者选择02大血管闭塞性卒中明确诊断为颅内前循环（如颈内动脉、大脑中动脉M1/M2段）或后循环（基底动脉、椎动脉）大血管闭塞导致的急性缺血性卒中，且影像学证实存在可挽救的缺血半暗带。时间窗扩展对于前循环大血管闭塞患者，经多模影像筛选（如灌注成像）可将EVT时间窗延长至24小时；后循环闭塞患者需结合临床评估与影像学结果个体化决策。中等血管闭塞的筛选部分中等血管（如大脑中动脉M3/M4段）闭塞患者，若存在显著神经功能缺损且影像提示大面积缺血风险，经严格评估后可考虑EVT。适应证标准详解禁忌证评估要点不可逆脑损伤CT或MRI显示大面积核心梗死（如ASPECTS评分＜6或核心梗死体积＞70ml），或无显著缺血半暗带者，EVT可能无临床获益。02040301血管解剖限制主动脉弓或颈动脉严重迂曲、狭窄，或路径血管存在夹层等解剖异常，可能增加手术风险。出血倾向或凝血功能障碍活动性出血、未控制的严重高血压（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）或国际标准化比值（INR）＞3.0者禁用EVT。全身状况不稳定严重心、肝、肾功能不全或预期寿命＜1年者，需权衡利弊后谨慎选择。患者筛选流程优化快速影像评估优先采用非增强CT+CTA或快速多模MRI（如DWI+MRP）明确闭塞部位、核心梗死范围及缺血半暗带，缩短“入院至穿刺”时间。动态风险评估术中实时评估再通效果及并发症风险，必要时调整技术策略（如联合抽吸与支架取栓）。由神经内科、影像科及神经介入团队共同参与，结合NIHSS评分、发病时间及合并症综合评估EVT可行性。多学科协作决策血管内治疗技术03机械取栓技术操作抽吸导管技术通过大内腔抽吸导管直接接触血栓并负压抽吸，适用于近端大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段）。需注意导管到位性、抽吸持续时间和负压控制，以避免血管损伤或血栓逃逸。支架取栓技术联合取栓技术将可回收支架置入闭塞部位展开后与血栓嵌合，缓慢回撤支架和微导管系统。强调“缓慢回撤”原则（约1mm/s），并联合近端血流阻断或抽吸以减少远端栓塞风险。结合支架取栓与抽吸导管的“SWIM技术”或“ADAPT技术”，可提高首次再通率。需根据血管解剖特点选择适配器械，如迂曲血管优先选用柔顺性佳的抽吸导管。123根据血管直径（如大脑中动脉M2段推荐2.5-3.5mm支架）和闭塞部位特性（如钙化血栓需高径向力支架）个性化选择支架取栓器，新一代器械如激光切割支架兼具柔顺性和高取栓效率。01040302支架取栓器应用器械选择依据支架完全释放前需确认覆盖血栓全长，回收时保持微导管稳定以避免“雪犁效应”。对于串联病变，需先处理近端狭窄再行远端取栓。释放与回收要点针对动脉粥样硬化性闭塞，支架取栓后可能需联合球囊扩张或支架置入；对心源性栓塞强调快速完全再通，避免反复操作增加出血风险。特殊病变处理术中密切监测支架释放后血管痉挛或夹层，术后24h内强化血压管理（如维持收缩压<140mmHg）以降低出血转化概率。并发症防控在颈内动脉末端或大脑中动脉闭塞时，BGC可提供近端血流控制，减少取栓过程中血栓逃逸，尤其适用于高负荷血栓或串联病变。辅助技术整合策略球囊导引导管（BGC）应用后循环取栓或分支血管丰富区域（如大脑前动脉A2段）可考虑使用滤网型保护装置，但需权衡通过性和血管损伤风险。远端栓塞保护装置术中结合DynaCT评估梗死核心/半暗带、血管壁成像（如OCT）鉴别病因，或使用人工智能软件实时计算再灌注分级（如eTICI），指导技术调整。多模态影像引导围手术期管理04多学科团队协作建立由神经内科、神经外科、影像科和麻醉科组成的多学科团队，确保术前评估全面，包括患者病史、影像学检查和实验室指标的综合分析。术前准备规范影像学评估标准化术前必须完成CT或MRI检查，明确梗死核心和缺血半暗带范围，对于发病6-24小时患者需进行多模态影像评估（如CTP或DWI/PWI），以筛选适合血管内治疗的患者。快速通道建立优化急诊绿色通道流程，从入院到股动脉穿刺时间（door-to-puncturetime）应控制在90分钟以内，包括快速完成实验室检查、知情同意和术前准备等环节。术中监测标准4并发症实时预警3血管造影质量控制2神经功能动态评估1生命体征持续监测建立术中并发症预警机制，包括出血转化、血管穿孔、远端栓塞等的早期识别和处理预案，配备必要的抢救设备和药物。在麻醉状态下，应通过神经电生理监测（如EEG或诱发电位）评估脑功能状态；对于清醒镇静患者，需间断进行NIHSS评分以监测神经功能变化。术中DSA应清晰显示闭塞血管部位、侧支循环状态及取栓后血流恢复情况（mTICI分级），每次取栓后均需进行血管造影评估。术中需持续监测血压、心率、血氧饱和度和呼吸频率，维持收缩压在140-180mmHg范围内，避免血压波动过大导致再灌注损伤或脑低灌注。术后护理与随访重症监护管理术后24小时内应在神经重症监护病房（NICU）进行监护，密切观察意识状态、肢体活动和生命体征变化，每2小时进行一次NIHSS评分评估。影像学复查策略术后24小时内需完成头CT或MRI检查，评估有无出血转化或脑水肿；对于临床症状恶化患者，应立即行影像学检查明确原因。长期随访计划建立规范的出院后随访制度，分别在1个月、3个月和6个月进行门诊随访，评估mRS评分、认知功能和生活质量，并指导二级预防和康复训练。临床证据与指南05多项RCT研究证实EVT对前循环大血管闭塞患者的再通率显著优于单纯药物治疗，尤其在使用支架取栓装置时，再通率可达80%以上。DAWN和DEFUSE-3研究支持将EVT时间窗延长至6-24小时，通过影像筛选存在可挽救缺血半暗带的患者，显著改善功能预后。BASICS和BEST研究为后循环大血管闭塞EVT提供证据，尽管整体预后较差，但早期再通可降低病死率。最新研究显示，经严格筛选的中等血管（如M2段）闭塞患者可能从EVT中获益，但需权衡操作风险与收益。关键研究证据回顾大血管闭塞再通优势时间窗扩展证据后循环闭塞治疗突破中等血管取栓探索指南推荐强度分析Ⅰ级推荐（强证据）对前循环大血管闭塞且符合影像筛选标准的患者，EVT作为首选治疗方案，需在发病6小时内实施。后循环大血管闭塞患者若在24小时内且存在缺血半暗带，可考虑EVT，但需个体化评估。中等血管闭塞EVT的推荐强度较低，需结合术者经验及患者具体情况决策。Ⅱa级推荐（中等证据）Ⅲ级推荐（有限证据）循证实践实施路径推荐经股动脉作为首选通路，桡动脉用于解剖复杂病例，需规范穿刺技术以减少并发症。优先采用CTP/MRP或DWI-FLAIR不匹配评估缺血半暗带，明确EVT适应证，避免无效再通。支架取栓联合抽吸导管（如SWIM技术）可提高首过再通率，需根据闭塞部位及血栓性质选择策略。建立再灌注后24小时血压管控标准（如维持SBP<180mmHg），并监测出血转化及脑水肿等并发症。多模态影像评估标准化血管通路建立器械选择与技术组合术后管理与质控总结与展望06适应证扩展系统梳理血管通路建立（股动脉/桡动脉选择）、器械操作（支架取栓/抽吸技术）及并发症处理流程，强调个体化技术组合与术中影像评估的重要性。技术标准化循证推荐分级基于改良德尔菲法形成Ⅰ～Ⅳ级推荐意见，如优先推荐经股动脉通路（Ⅰ级）、后循环取栓需严格筛选（Ⅱb级），确保建议的科学性与可操作性。共识明确将EVT治疗时间窗延长至24小时，覆盖前后循环大血管及部分中等血管闭塞患者，并纳入经筛选的大核心梗死患者，为临床决策提供更广泛依据。共识核心要点总结临床推广建议多学科协作机制建立卒中中心内神经内科、影像科、介入科的多学科团队，优化从入院到穿刺的流程，缩短DNT（Door-to-NeedleTime）和DPT（Door-to-PunctureTime）。01质控指标落实推行再通率（mTICI≥2b）、症状性颅内出血率等核心指标监测，定期进行病例回顾与反馈，保障治疗同质化。区域化培训体系针对基层医院开展EVT技术规范化培训，重点提升桡动脉通路操作、术中并发症识别等薄弱环节，降低学习曲线影响。02通过社区教育普及卒中早期识别（如FAST评分）及EVT获益知识，减少院前延误。0403患者宣教强化03020