急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（2023）-1

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（2023）汇报人：文小库2026-04-2406质量控制与持续改进目录01患者筛选与评估02治疗流程与时间管理03血管内治疗技术操作04围手术期管理05术后管理与随访01患者筛选与评估适应证与禁忌证核心标准适应证（核心标准）：年龄≥18岁且临床诊断为急性前循环大血管闭塞性卒中（LVO），NIHSS评分≥6分，发病时间在6小时内（或符合组织窗标准）。需排除严重合并症（如晚期恶性肿瘤、不可逆多器官衰竭）及预期寿命＜1年者。““适应证与禁忌证核心标准相对禁忌证（需个体化评估）：轻型卒中（NIHSS＜6分）但影像证实大面积缺血；发病时间＞6小时但CTP/MR显示明确可挽救组织（缺血半暗带＞核心梗死区）；合并活动性出血但非颅内出血（如消化道出血），需权衡获益风险。适应证与禁忌证核心标准颅内出血（ICH）或蛛网膜下腔出血（SAH）；血小板＜50×10⁹/L或INR＞3.0；严重过敏史（对比剂/器械）；术前mRS≥3分（提示基线残疾）。绝对禁忌证（不可行治疗）：非增强CT（NECT）：排除出血及早期梗死征象（如大脑中动脉高密度征、灰白质分界模糊），ASPECTS评分≥6分（前循环）或＞4分（后循环）提示适合血管内治疗。影像学评估关键要素（CT/CTA/CTP/MR）影像学评估关键要素（CT/CTA/CTP/MR）CTA（血管评估）：明确责任血管闭塞部位（如颈内动脉末端、M1/M2段），评估侧支循环（如ASITN/SIR分级≥2级提示良好代偿），同时排除血管畸形或动脉夹层。CTP/MRP（组织窗评估）：核心梗死体积＜70mL（RAPID软件自动分析），缺血半暗带/核心梗死比值≥1.8（DEFUSE-3标准）；MR-DWI/PWI不匹配区＞15mL（DAWN/DEFUSE-3研究）。影像学评估关键要素（CT/CTA/CTP/MR）多模态MR（特殊场景）：DWI-FLAIR不匹配（发病＜4.5小时筛选溶栓候选者）；SWI检测微出血（＞10个慎用取栓）；高分辨率MR管壁成像鉴别动脉粥样硬化与栓塞机制。影像学评估关键要素（CT/CTA/CTP/MR）时间窗与组织窗界定标准标准时间窗（循证依据）：前循环LVO发病≤6小时（HERMES荟萃分析）；后循环基底动脉闭塞≤12小时（BAOCHE/ATTENTION研究），需结合临床严重程度（如昏迷、四肢瘫）。时间窗与组织窗界定标准组织窗（影像扩展窗）：01CTP/MRP筛选发病6-24小时患者（DAWN：NIHSS≥10+核心梗死＜21mL；DEFUSE-3：核心梗死＜70mL+不匹配区≥15mL）；后循环可延长至24-48小时（灌注/临床恶化动态评估）。02超时间窗个体化决策：即使超出时间窗，若存在显著神经功能波动、侧支代偿良好（如软脑膜侧支丰富）或年轻患者（＜50岁），仍可考虑血管内治疗（需多学科讨论）。0102时间窗与组织窗界定标准02治疗流程与时间管理快速启动绿色通道要点标准化评估流程采用NIHSS评分工具快速识别卒中严重程度，确保评分≥4分患者立即进入绿色通道，减少决策延迟。多学科协同响应设备与人员预准备卒中中心协调员5分钟内联动神经内科、影像科、介入科团队，同步启动CT/CTA检查，10分钟内完成影像诊断。急诊科配备专用转运平车及监护设备，介入团队提前待命，确保患者从接诊到导管室转运无缝衔接。门-针时间（DNT）控制目标通过优化流程将DNT控制在60分钟内，优先完成关键检查（如CT、血糖、凝血功能）并排除禁忌证，为静脉溶栓争取黄金时间窗口。门-针时间（DNT）控制目标分阶段时间节点：0-10分钟：完成初步评估、NIHSS评分及生命体征监测。10-25分钟：完成头颅CT扫描及实验室检查（血常规、血糖、凝血功能）。“门-针时间（DNT）控制目标25-45分钟影像判读、溶栓决策及家属沟通。45-60分钟阿替普酶药物配置与静脉输注启动。关键措施：设立急诊科卒中专用检查区，减少患者移动时间。采用电子化医嘱系统，缩短实验室结果回报时间。门-针时间（DNT）控制目标门-血管再通时间（DPT）控制目标缩短DPT的核心策略影像与介入团队无缝对接：CTA检查后直接推送影像至导管室，介入医师提前制定取栓方案。导管室设备（如DSA机、耗材）需在患者到达前完成预热与消毒。转运流程优化：划定专用绿色通道路线，转运时间严格控制在15分钟内，途中持续监测血压、血氧。门-血管再通时间（DPT）控制目标时间窗分层管理6小时内患者：优先机械取栓，DPT目标≤90分钟。6-24小时患者：需多模影像评估（如CTP/MRP），符合DAWN/DEFUSE-3标准者DPT目标≤120分钟。特殊病例处理：后循环梗死患者可适当延长至24小时，但需每延迟1小时评估一次获益风险比。03血管内治疗技术操作首选技术：支架取栓术要点支架选择与放置优先选择径向支撑力强、贴壁性好的取栓支架，确保支架完全覆盖血栓长度，放置时需避免过度推送导致血管损伤。术中需结合血管直径和弯曲度调整支架型号。并发症预防重点关注血管夹层、穿孔或远端栓塞风险，操作中避免暴力牵拉，术后立即造影评估血管再通及并发症情况。取栓操作规范支架释放后等待3-5分钟以充分嵌入血栓，缓慢回撤支架同时持续负压抽吸，减少血栓逃逸风险。若首次取栓失败，可重复操作但不超过3次。辅助/替代技术：抽吸技术应用直接抽吸适应症适用于大负荷血栓或近端大血管闭塞（如颈内动脉末端），优先选择大口径抽吸导管（≥0.068英寸），贴近血栓后启动高负压抽吸。联合技术（ADAPT）当单纯抽吸失败时，可转换为支架取栓+抽吸的联合方案，提高再通率。抽吸导管需全程保持负压，减少血栓碎裂风险。路径迂曲处理对路径迂曲病例，可采用长鞘+中间导管“同轴技术”增强支撑力，或使用球囊导引导管近端血流控制。抽吸失败对策若抽吸后血流未恢复，需排查是否合并原位狭窄或血管痉挛，必要时行球囊扩张或药物解痉。补救技术与器械选择原则补救性球囊扩张针对取栓后残余狭窄≥50%或血流受限的病例，选择低压力（4-6atm）、短时（<60秒）球囊扩张，避免血管撕裂。若反复取栓后仍存在弹性回缩或夹层，可植入自膨式支架，优先选择闭环设计支架以降低血栓形成风险。根据闭塞部位和血栓特性灵活选择器械，如基底动脉闭塞可联合抽吸导管与小球囊，前循环串联病变需备颅外段支架。补救性支架植入器械组合策略04围手术期管理麻醉方式选择与管理全身麻醉与镇静选择对于配合度差、躁动或后循环卒中的患者推荐全身麻醉；前循环卒中且配合良好的患者可采用清醒镇静，需持续监测生命体征和神经功能状态。全麻患者需确保气道通畅，避免低氧血症；镇静患者应备好紧急气管插管设备，术中密切观察呼吸频率和血氧饱和度。麻醉诱导期收缩压需维持在基线水平±20%范围内，避免血压剧烈波动影响脑灌注；术中持续监测有创动脉压，术后逐步调整至目标范围。气道管理优先级血压控制标准肝素化方案抗血小板药物应用推荐术中静脉推注普通肝素（50-70IU/kg），维持ACT在250-300秒；对于桥接静脉溶栓患者需延迟30分钟给药，减少出血转化风险。支架置入患者术前需负荷量双抗（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg），术后维持3-6个月；单纯取栓患者视血栓负荷决定是否追加替罗非班。术中抗凝与抗血小板策略药物监测与调整术中每30分钟监测ACT值，根据血栓形成/出血倾向动态调整肝素剂量；术后24小时内严密观察穿刺部位出血及神经系统症状变化。特殊人群处理肾功能不全患者优先选用比伐卢定；既往颅内出血史患者需个体化评估抗凝强度，必要时采用低分子肝素过渡。常见并发症预防与处理再闭塞与栓塞事件术中明确再闭塞需二次取栓，新发栓塞优先机械取栓；术后强化双抗治疗，完善TCD监测微栓子信号。症状性颅内出血立即停用抗栓药物，查头颅CT明确出血量，必要时逆转抗凝（鱼精蛋白/维生素K），严重者行外科血肿清除或去骨瓣减压。血管穿孔或夹层发现造影剂外溢需立即球囊封堵，弹簧圈栓塞或覆膜支架置入；颈动脉夹层患者术后强化抗栓治疗至少3个月。05术后管理与随访重症监护与血压控制目标镇静与通气管理重症患者需评估镇静深度，维持适度通气（PaCO₂35-45mmHg），避免过度通气导致脑血管痉挛，同时预防误吸和缺氧。个体化降压策略合并高血压病史的患者可逐步调整至目标值，但避免24小时内降压幅度超过15%，防止脑低灌注。对于基线血压正常者，术后收缩压应不低于120mmHg。血压动态监测术后需持续监测血压波动，避免过高或过低。对于接受血管内治疗的患者，维持收缩压在140-180mmHg范围内，以平衡脑灌注与出血风险。抗栓治疗启动时机与方案静脉溶栓后抗栓时机静脉阿替普酶溶栓后24小时内禁止使用抗血小板药物，24小时后需结合影像学排除出血再启动双抗治疗（如阿司匹林+氯吡格雷）。取栓术后双抗疗程对于非心源性卒中患者，推荐双抗治疗21-30天，后续转为单药长期维持；心源性栓塞患者需在排除出血后尽早启动抗凝（如利伐沙班）。出血转化风险分层若术后CT显示大面积梗死或出血倾向，需延迟抗栓并复查影像。HI-1型出血可谨慎启动抗栓，而PH型出血需暂停至少1周。特殊人群调整高龄（>75岁）或低体重（<50kg）患者需减少抗血小板药物剂量，肾功能不全者避免替格瑞洛，优先选择氯吡格雷。神经功能评估与康复介入长期功能随访计划出院后1、3、6个月进行改良Rankin量表（mRS）评估，联合Barthel指数分析日常生活能力。针对运动功能障碍者，推荐任务导向性训练结合经颅磁刺激。早期康复启动标准生命体征稳定后24-48小时即可开始床旁康复，包括关节活动度训练、体位管理及吞咽筛查。对于意识障碍患者，采用多模态刺激促醒疗法。NIHSS评分动态监测术后24小时内每2小时评估1次神经功能，48小时内每日至少3次，重点观察意识水平、肢体肌力及言语变化，及时发现再灌注损伤或出血转化。06质量控制与持续改进中心建设与资质要求4培训与认证3多学科协作机制2人员资质要求1硬件设施标准中心医师需通过国家级或省级神经介入培训基地认证，并定期参与国内外学术交流以更新技术规范。团队需包括至少2名具备高级职称的神经介入医师，且每年完成一定例数的血管内治疗手术，同时配备专职卒中护士和麻醉医师。建立神经内科、神经外科、影像科及康复科的多学科联合诊疗（MDT）团队，定期开展病例讨论和流程优化会议。血管内治疗中心需配备DSA（数字减影血管造影）设备、多模态影像评估系统（如CTP、MRI）及神经重症监护单元，确保术前评估和术后管理的完整性。关键绩效指标（KPI）监测从患者入院至股动脉穿刺的时间应控制在90分钟内，需通过优化绿色通道流程（如一键启动机制）实现。门-穿刺时间（DPT）采用mTICI分级评估，目标为mTICI2b/3级再通率≥80%，反映技术操作的有效性。血管再通率术后36小时内症状性颅内出血发生率需<10%，通过严格筛选患者和规范抗栓治疗控制风险。症状性颅内出血率