慢性肾衰合并肾性骨病护理查房

慢性肾衰合并肾性骨病护理查房一、病例汇报1.一般资料患者，男性，68岁，因“维持性血液透析5年，双下肢骨痛、皮肤瘙痒半年，加重1周”入院。患者5年前因确诊为“慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病5期”开始行维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时。半年前无明显诱因出现双下肢骨痛，呈持续性酸胀痛，活动后加重，伴有全身皮肤顽固性瘙痒，夜间明显，严重影响睡眠。近1周上述症状加重，伴行走困难，遂收入院。2.既往史及个人史既往有“高血压”病史10年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用降压药物，血压控制尚可。否认“糖尿病”、“冠心病”病史。否认药物过敏史。无吸烟、饮酒嗜好。3.体格检查T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP150/85mmHg（透析前）。神志清楚，慢性病容，贫血貌，步入病房。全身皮肤干燥、粗糙，可见散在抓痕，部分结痂，未见黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿，双膝关节活动受限，跟骨、胫骨前压痛阳性。双足背动脉搏动可。4.辅助检查实验室检查：血常规：Hb85g/L，Hct0.28L/L。肾功能：Scr850μmol/L，BUN22.5mmol/L。电解质：Ca2.05mmol/L（偏低），P2.42mmol/L（显著升高）。甲状旁腺激素（iPTH）：1250pg/mL（显著升高）。骨代谢标志物：β-CTX1.2ng/mL（升高），ALP280U/L（升高）。铁代谢：SF200ng/mL，TSAT25%。影像学检查：双手、双膝关节X线片：可见骨膜下吸收，部分骨质软化表现。甲状旁腺B超：提示甲状旁腺增生，左侧下极可见低回声结节，大小约1.2cm×0.8cm。心脏彩超：左室舒张功能减退，EF55%。5.医疗诊断（1）慢性肾脏病5期维持性血液透析；（2）肾性骨病（继发性甲状旁腺功能亢进型，高转运骨病）；（3）肾性高血压；（4）肾性贫血。6.治疗方案（1）完善相关检查，评估骨病严重程度；（2）给予钙敏感受体激动剂（西那卡塞）控制继发性甲状旁腺功能亢进；（3）给予活性维生素D（骨化三醇）冲击治疗；（4）调整透析方案，增加透析频率，使用低钙透析液；（5）加强降磷治疗（碳酸司维拉姆+饮食控制）；（6）对症支持治疗：纠正贫血、控制血压、营养支持。二、护理评估1.健康史评估重点询问患者骨痛的部位、性质、持续时间、加重及缓解因素，皮肤瘙痒的程度及对睡眠的影响。询问患者饮食结构，特别是高磷食物（如奶制品、动物内脏、坚果、碳酸饮料等）的摄入情况。询问服药依从性，是否按时服用磷结合剂及活性维生素D。2.身体状况评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者骨痛程度，目前评分为6分（中度疼痛）。重点检查长骨、肋骨、跟骨等常见受累部位有无压痛。皮肤评估：观察皮肤有无抓痕、破损、感染，评估皮肤瘙痒程度。运动功能评估：评估患者肌力、步态，有无跌倒风险。患者目前因骨痛导致行走缓慢，步态不稳，存在极高跌倒风险。血管通路评估：检查动静脉内瘘震颤及杂音情况，评估有无感染、血栓等并发症。3.心理社会评估患者病程长，并发症多，长期受骨痛和瘙痒折磨，出现焦虑、烦躁情绪，睡眠质量差，对治疗缺乏信心。家属支持系统尚可，但对疾病相关知识缺乏了解。三、护理诊断根据上述评估，提出以下护理诊断：1.慢性疼痛：与肾性骨病所致骨吸收、骨软化、骨质疏松及钙磷代谢紊乱有关。2.皮肤完整性受损：与皮肤瘙痒抓挠、高磷血症导致皮肤钙沉着有关。3.活动无耐力：与骨痛、肌肉无力、贫血有关。4.有受伤的危险（跌倒/骨折）：与骨骼变形、骨质疏松、骨痛导致步态不稳有关。5.营养失调：低于机体需要量：与饮食限制（低磷）、毒素蓄积引起厌食、代谢紊乱有关。6.睡眠形态紊乱：与夜间皮肤瘙痒、骨痛有关。7.知识缺乏：缺乏肾性骨病的相关知识、饮食控制及用药知识。8.焦虑：与病程长、症状反复、预后不良有关。四、护理目标1.患者疼痛评分降至3分以下或耐受，不影响日常生活。2.皮肤瘙痒减轻，无抓痕感染，皮肤完整性保持良好。3.患者活动能力有所提高，在协助下能进行适当活动，无跌倒、骨折发生。4.血钙、血磷、iPTH控制在目标范围（Ca2.1-2.37mmol/L，P1.13-1.78mmol/L，iPTH150-300pg/mL）。5.患者及家属能复述低磷饮食原则，掌握正确服药方法，依从性提高。6.睡眠改善，焦虑情绪缓解。五、护理措施（一）针对慢性疼痛的护理1.疼痛评估与监测：建立疼痛评估单，每4小时评估一次疼痛程度、性质、部位及伴随症状。观察疼痛与透析治疗的关系，部分患者透析过程中因低钙抽搐可加重疼痛，需及时处理。区分骨痛与关节痛、肌肉痛，为医生提供鉴别诊断依据。2.非药物干预措施：体位护理：协助患者采取舒适体位，卧床休息时使用软枕支撑受压部位，减轻骨骼负重。局部护理：对疼痛部位进行热敷或按摩（注意避开红肿热痛区域，防止骨折），促进血液循环，缓解肌肉紧张。放松疗法：指导患者进行深呼吸、听舒缓音乐，转移注意力，减轻疼痛感受。物理治疗：在康复师指导下进行适度的关节活动度训练，防止肌肉萎缩，但避免剧烈运动和负重。3.药物护理：遵医嘱使用止痛药物，观察药物疗效及不良反应。重点观察使用钙敏感受体激动剂（西那卡塞）后的反应，该药可能导致低钙血症和胃肠道反应，需密切监测血钙变化及患者有无恶心、呕吐症状。使用活性维生素D冲击治疗时，注意监测高钙血症风险，防止异位钙化加重疼痛。（二）皮肤护理及瘙痒管理1.皮肤清洁与保湿：保持皮肤清洁，洗澡水温控制在37-40℃，避免过热刺激皮肤瘙痒。选用温和、无刺激的沐浴露，避免碱性肥皂。洗澡后立即涂抹润肤霜，保持皮肤湿润，减少干燥引起的瘙痒。2.止痒措施：外用药物：遵医嘱使用止痒药膏或炉甘石洗剂涂抹患处。中药熏蒸/药浴：在病情允许情况下，可进行中药药浴治疗，水温不宜过高，时间不宜过长，防止虚脱。指甲护理：嘱患者勤剪指甲，保持指甲平滑，夜间睡眠可戴手套，防止抓破皮肤导致感染。3.皮肤观察：每日观察皮肤完整性，注意有无抓痕、破溃、红肿、化脓。一旦发现皮肤破损，及时消毒处理，必要时使用抗生素软膏，预防感染。（三）安全防护与跌倒预防1.环境管理：保持病房地面清洁干燥，移除障碍物，通道宽敞。床栏保护，呼叫器置于患者触手可及处。卫生间安装防滑垫、扶手，使用坐便器。2.患者活动指导：严格限制剧烈活动，改变体位时遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒），防止体位性低血压。行走不稳者需家属或护理人员陪同，使用助行器辅助行走。嘱患者避免穿拖鞋、高跟鞋，穿防滑、合脚的平底鞋。3.骨骼保护：告知患者骨骼脆弱，避免提重物、抱小孩等增加脊柱负荷的动作。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等粗暴动作，防止病理性骨折。（四）饮食护理（核心环节）饮食控制是治疗高磷血症的关键，需严格执行低磷饮食。1.饮食原则：限制蛋白质摄入量：每日0.8-1.0g/kg，在限制蛋白质的同时保证优质蛋白（如鸡蛋清、牛奶）的比例，减少植物蛋白摄入。严格限制高磷食物：每日磷摄入量控制在800-1000mg以下。2.食物选择指导：高磷食物（红灯区-避免食用）：动物内脏（肝、肾、脑）、蛋黄、坚果（核桃、花生、瓜子）、奶制品（牛奶、酸奶、奶酪）、巧克力、咖啡、碳酸饮料、加工肉类（香肠、火腿）、含磷添加剂的加工食品。中磷食物（黄灯区-适量食用）：瘦肉、鱼类、禽类、全谷类。低磷食物（绿灯区-推荐食用）：蛋清、豆腐、冬瓜、黄瓜、茄子、苹果、梨等新鲜蔬菜水果（注意高钾风险）。3.烹饪技巧指导：水煮去磷法：肉类食物先水煮弃汤，再进行烹饪，可减少食物中磷的含量（磷溶于水）。避免使用发酵粉、食用磷改良剂制作的面包和糕点。4.磷结合剂的应用：嘱患者必须随餐嚼服磷结合剂（如碳酸司维拉姆、碳酸钙等），使其在胃肠道与食物中的磷结合，减少磷吸收。不可餐前或餐后吞服，否则无效。观察服药后有无便秘、高钙血症等副作用。（五）用药护理1.活性维生素D（骨化三醇/阿法骨化醇）：冲击治疗期：常见于iPTH>500pg/mL时。指导患者夜间睡前服用，模拟生理节律。维持治疗期：iPTH达标后改为小剂量维持。监测血钙、血磷，防止高钙高磷血症导致转移性钙化。2.钙敏感受体激动剂（西那卡塞）：用于SHPT药物治疗无效或不能手术者。告知患者需整片吞服，餐后或餐中服用。常见副作用：恶心、呕吐、低钙血症。指导患者如有明显恶心，可少量多餐，进食清淡易消化食物。3.纠正贫血药物：遵医嘱使用促红细胞生成素（EPO），静脉或皮下注射。补充铁剂（口服或静脉），注意观察有无过敏反应。（六）透析护理1.透析方案调整：增加透析频率或延长透析时间，增加对血磷及中分子毒素（如iPTH）的清除。使用低钙透析液（钙离子浓度1.25-1.5mmol/L），有助于纠正高钙血症，抑制甲状旁腺过度分泌。2.透析过程监测：密切监测生命体征，特别是血压变化，防止低血压发生。观察透析器反应及失衡综合征，因患者高龄、心血管功能不稳定，需警惕急性左心衰。检查血管通路（内瘘），确保透析血流量充足。（七）心理护理与健康教育1.心理支持：倾听患者诉说，理解其因疼痛、瘙痒带来的痛苦，给予同情和安慰。向患者解释肾性骨病是尿毒症常见并发症，经过规范治疗可以控制症状，增强治疗信心。鼓励家属多陪伴，给予情感支持。2.疾病知识宣教：讲解肾性骨病的病因、临床表现及治疗转归。强调控制钙磷代谢紊乱的重要性，告知患者“高磷血症”是导致血管钙化、心脏病变及骨骼疼痛的元凶。3.用药指导：制作服药卡片，标明药物名称、剂量、用法、时间。重点强调磷结合剂必须随餐嚼服，不可漏服。4.出院指导：定期复查血钙、血磷、iPTH，根据结果调整药物剂量。坚持低磷饮食，保持大便通畅。适当户外活动，晒太阳（避免暴晒），促进自身维生素D合成。如有骨痛加重、骨折、皮肤感染等情况，及时就医。六、护理评价经过两周的精心治疗与护理，对患者护理效果进行评价：1.疼痛缓解：患者主诉双下肢骨痛明显减轻，NRS评分降至2分，夜间睡眠不受影响。2.皮肤状况：皮肤瘙痒程度减轻，无新增抓痕，原有抓痕结痂愈合，无感染发生。3.活动能力：患者可在床边及室内缓慢行走，无跌倒及骨折发生。4.生化指标：复查血钙2.15mmol/L，血磷1.85mmol/L，iPTH580pg/mL。虽然iPTH仍未完全达标，但较入院时（1250pg/mL）显著下降，ALP降至180U/L，提示骨代谢高转运状态得到抑制。5.知识掌握：患者能列举常见高磷食物，表示愿意配合饮食控制，能演示磷结合剂的正确服用方法。6.心理状态：患者焦虑情绪缓解，对后续治疗表示配合。七、查房讨论与总结护士长总结：本次查房针对一例慢性肾衰合并重症肾性骨病（SHPT）患者。该病例典型，护理难点在于疼痛管理、皮肤瘙痒护理以及高磷血症的饮食控制。通过责任护士详细的汇报和体格检查，我们看到了患者在生理和心理上承受的双重压力。护理重点强调：1.饮食护理是基础：肾性骨病的治疗“三分治，七分养”。低磷饮食不仅仅是口头宣教，必须具体化、生活化。护士要教会患者识别食物标签中的磷添加剂（如磷酸盐），掌握水煮去磷法，并确保磷结合剂服用的依从性。2.安全防护是底线：患者骨质疏松严重，极易发生骨折。护理人员必须时刻保持警惕，做好防跌倒宣教，甚至包括在病房内的每一个细节，如床的高度、鞋子的防滑性等。3.用药观察是关键：西那卡塞和活性维生素D的使用是一把双刃剑，既要降低iPTH，又要防止低钙或高钙高磷。护士需密切关注患者消化道症状及抽搐情况，及时反馈