2026年病历书写细节把控试题含答案

2026年病历书写细节把控试题含答案一、单项选择题（每题只有1个正确选项）1.关于急诊抢救记录的补记时限，根据当前病历书写管理相关要求，以下描述正确的是（）A.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后4小时内据实补记，并加以注明B.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明C.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明D.因抢救急危患者，使用电子病历系统实时录入的，无需事后补记也无需标注答案：B解析：根据我国《病历书写基本规范》及电子病历管理相关要求，无论纸质病历还是电子病历，因抢救急危重症未能及时书写记录的，均需在抢救结束后6小时内据实补记并标注补记说明，因此B选项正确。2.医师修改电子病历时，以下操作符合规范要求的是（）A.直接删除错误内容后重新录入，保留修改痕迹即可B.仅在病程记录中说明修改原因，直接覆盖原错误内容C.应当注明修改时间，修改人员签名，保留原记录清楚可辨D.上级医师修改下级医师病历错误时，可直接删除下级原记录重新书写答案：C解析：电子病历修改的核心要求是保留原始记录可追溯，不得覆盖或删除原记录，修改者必须标注修改时间并签名，保证原记录清晰可辨，因此C选项正确。3.以下哪一份主诉的书写符合规范要求（）A.发热伴头痛呕吐三天，昏迷一小时B.高血压十年，心慌气短五天C.糖尿病两年，血糖控制不佳，来院复查D.腹痛五天，在当地医院诊断为阑尾炎，要求手术治疗答案：A解析：主诉书写要求使用医学术语，一般不包含诊断名称，避免直接使用已有的诊断结论，同时避免不规范表述：B、C选项中将疾病名称直接作为主诉开头，未明确发病的发现过程，规范表述应为“发现血压升高十年，心慌气短五天”“发现血糖升高两年，血糖控制不佳，要求复查”；D选项将外院诊断放入主诉，不符合书写规范，因此只有A选项符合要求。4.患者因“间断胸痛两天”以冠心病收入院，管床医师为研究生值班，上级主治医师当日手术，以下关于首次病程记录完成时限描述正确的是（）A.应当在患者入院后8小时内完成B.应当在患者入院后12小时内完成C.应当在患者入院后24小时内完成D.由研究生书写后上级医师签字即可，时限不受限制答案：A解析：无论书写者身份如何，首次病程记录的法定完成时限为患者入院后8小时以内，不得延后，因此A选项正确。5.患者72岁老年男性，因“急性ST段抬高型心肌梗死”行PCI治疗，既往有2型糖尿病病史15年，高血压病史20年，慢性肾功能不全CKD3期，左下肢静脉曲张术后5年，以下出院诊断排序符合规范要求的是（）A.1.急性ST段抬高型心肌梗死2.高血压病3级（很高危）3.2型糖尿病4.慢性肾功能不全CKD3期5.左下肢静脉曲张术后状态B.1.本次入院主要治疗疾病：急性ST段抬高型心肌梗死2.高血压病3级（很高危）3.2型糖尿病4.慢性肾功能不全CKD3期5.左下肢静脉曲张术后状态C.1.急性ST段抬高型心肌梗死2.慢性肾功能不全CKD3期3.2型糖尿病4.高血压病3级（很高危）5.左下肢静脉曲张术后状态D.1.高血压病3级（很高危）2.2型糖尿病3.急性ST段抬高型心肌梗死4.慢性肾功能不全CKD3期5.左下肢静脉曲张术后状态答案：A解析：根据《住院病案首页填写质量规范》，出院诊断排序应当遵循“主要诊断在前，合并症在后，本次疾病在前，既往疾病在后”的原则，本次住院主要治疗的急性ST段抬高型心肌梗死排在第一位，之后按照合并症对本次诊疗的影响程度排序，既往手术状态排在最后，无需添加额外的前缀标注，因此A选项正确。6.关于死亡病例讨论记录的完成时限，以下描述正确的是（）A.应当在患者死亡后1周内完成讨论并记录B.应当在患者死亡后2周内完成讨论并记录C.应当在患者死亡后1个月内完成讨论并记录D.死因不明的病例应当在48小时内完成讨论记录答案：A解析：病历书写规范明确要求，所有死亡病例均应当在患者死亡后1周内完成病例讨论并书写讨论记录，因此A选项正确。7.关于入院记录的完成时限，以下正确的是（）A.入院记录应当在患者入院后24小时内完成B.入院记录应当在患者入院后48小时内完成C.再次入院记录应当在72小时内完成D.主治医师签发入院记录，时限不受限制答案：A解析：常规入院记录的完成时限为入院后24小时内，再次入院记录的完成时限同样为24小时，因此A选项正确。8.以下关于电子病历打印的要求，描述正确的是（）A.打印的纸质电子病历无需医师手写签名，直接保留打印签名即可B.打印的纸质电子病历，应当由书写医师、审核医师在打印完成后手工签署全名C.电子病历转换成纸质病历后，无需保留电子版本D.门诊电子病历打印后，医师可以集中批量签名答案：B解析：打印生成的纸质病历，需要相关医务人员手工签名方可生效，电子病历无论是否打印都需要永久保留电子版本，不允许批量集中签名，因此B选项正确。9.关于既往史的书写细节，以下描述错误的是（）A.既往史应当包括患者既往的健康状况、既往疾病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史B.患者既往疾病如果已经治愈，可以不用记录C.患者既往服用药物的名称、剂量应当尽可能准确记录，不能模糊描述D.药物过敏史应当明确记录过敏药物名称，不能仅记录“药物过敏”答案：B解析：既往史要求完整记录患者所有既往病史，即使已经治愈的疾病，尤其是传染病、慢性疾病等，也需要记录，对本次诊疗有参考价值，因此B选项描述错误，为正确答案。10.关于知情同意书的书写要求，以下描述正确的是（）A.知情同意书只需要患者签名，不需要医师签名B.患者昏迷无法签名，家属拒绝签名，医师可以直接手术，不用记录C.知情同意书应当如实记录医师告知的内容，包括病情、诊疗方案、风险、获益，不能仅留空白让患者签名D.患者是未成年人，不需要监护人签名，患者本人签名即可答案：C解析：知情同意书需要医患双方签名，未成年人或无民事行为能力人需要监护人签名，家属拒绝签名需要医师在病历中如实记录情况，按照流程报告医院管理部门，不能仅留空白，因此C选项正确。二、多项选择题（每题有2个及以上正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.以下关于病历书写基础细节要求描述正确的有（）A.纸质病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔B.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，所有操作记录应当留痕，可追溯操作人员、操作时间和内容C.上级医师审核修改下级医师书写的病历，应当注明修改日期，修改人员签名，保留原记录清楚可辨D.病历书写中涉及的诊断、药物名称、手术名称等应当使用中文通用名称，绝对不得使用英文缩写答案：ABC解析：病历书写要求使用中文通用名称，已经获得广泛公认通用的英文缩写如CT、MRI、PCI、BMI等可以规范使用，因此D选项错误，ABC选项符合规范要求。2.下列主诉书写中，属于不规范的有（）A.患者子宫肌瘤术后半年，要求复查B.上腹部隐痛不适一年，加重三天，伴反酸、嗳气、食欲下降C.发现左侧颈部肿块一月，病理确诊为鳞癌三天D.糖尿病五年，吃降糖药控制不好，最近脚肿了E.反复咳嗽咳痰十年，加重伴呼吸困难两天答案：AD解析：A选项中主诉不需要添加主语“患者”，属于不规范表述；D选项使用口语化表述“吃降糖药控制不好，最近脚肿了”，不符合医学书面语要求，应当改为“发现血糖升高五年，血糖控制不佳，双下肢水肿一月”，因此AD不规范，BCE符合规范要求。3.关于不同病情患者日常病程记录书写频率，符合规范要求的是（）A.病危患者应当根据病情变化随时记录，每天至少记录1次B.病危患者应当根据病情变化随时记录，每两天至少记录1次C.病重患者至少每2天记录一次病程记录D.病重患者至少每3天记录一次病程记录E.病情稳定的慢性患者住院期间至少每周记录1次答案：AC解析：病历书写规范明确要求：病危患者每日至少记录1次，病重患者每2日至少记录1次，病情稳定患者至少每3日记录1次，因此AC正确。4.关于手术相关病历书写要求，下列描述正确的有（）A.术前讨论记录应当包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及风险、应对方案，如实记录参加讨论人员的意见并签名B.手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有术者签名确认C.手术安全核查记录应当由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方核对确认，分别签署姓名D.术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者术后回病房8小时内完成答案：ABC解析：术后首次病程记录要求即时完成，也就是患者术后回到病房后即刻书写完成，不得延后到8小时，因此D选项错误，ABC正确。5.根据2025年最新发布的《人工智能辅助病历书写管理规范》，关于AI辅助生成病历的书写要求，下列符合规范的有（）A.医师不得直接使用AI生成的病历内容，必须进行人工审核修改，确认内容符合患者实际病情、无错误冗余信息后方可签名B.AI生成的病历中如果有通用模板内容，医师应当删除与患者病情无关的模板内容，不得保留冗余的无效信息C.AI辅助生成的病历，电子病历系统应当标注AI生成内容的标识，留存AI生成的原始版本，可追溯修改过程D.病历内容的法律责任由提供AI生成服务的机构承担，书写签名的医师不需要承担主要责任答案：ABC解析：AI只是辅助工具，病历书写的责任由签名的执业医师承担，因此D选项错误，ABC符合规范要求。三、案例分析题案例一：患者男性，56岁，因“突发呕血伴头晕四小时”于2026年3月15日上午9点经急诊收入院，入院时血压85/50mmHg，血红蛋白62g/L，急诊医师初步诊断为“上消化道出血，失血性休克”，给予液体复苏后收入消化内科病房，管床住院医师当日参与科室全时段大查房，下午六点结束查房后想起未书写首次病程记录，随即补写完成并签名确认。入院后第二日患者呕血停止，病情趋于稳定，管床组安排进修医师书写日常病程记录，进修医师书写完成后直接签署本人姓名，未通知上级带教医师修改签字。住院第五天，患者病情稳定，拟次日出院，管床住院医师完善出院记录，在出院诊断中将“失血性休克”排在第一位，“十二指肠球部溃疡伴出血”排在第二位，上级医师修改出院诊断排序后患者办理出院。患者出院后三月因再次出血到外院就诊，外院医师调阅本院电子病历，发现患者十年乙肝病史未在入院记录中记录，管床医师追问病史时患者明确提及该病史，但是管床医师遗漏写入，仅在既往史中写了“既往史无特殊”。问题1：请指出该案例中管床医师在病历书写过程中存在哪些不符合规范的行为，逐一说明正确要求。问题2：请说明进修医师书写病历的规范签名要求。参考答案：问题1：存在的不规范行为及正确要求如下：①首次病程记录完成时限不符合规范要求：根据病历书写基本规范，首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成，该患者当日9点入院，下午六点完成已经超过8小时法定时限，属于违规行为，正确要求为无论任何工作安排，都必须在时限内完成首次病程记录，紧急情况可先完成核心记录，后续补充完善但不能超期。②进修医师书写病历后未按要求由上级医师审核签名，属于违规：正确要求为所有非本机构注册执业医师书写的病历，都必须经过本机构注册的带教执业医师审核内容、修改错误后签名确认，不能由进修医师直接签名生效。③出院诊断排序不符合规范要求：正确要求为出院诊断中主要诊断是本次住院主要治疗的疾病，该患者本次住院核心治疗疾病是十二指肠球部溃疡伴出血，失血性休克是该疾病的并发症，因此应当将十二指肠球部溃疡伴出血排在第一位，失血性休克排在其后，原排序错误。④遗漏重要病史，不符合病历完整性要求：正确要求为病历书写应当如实完整记录患者提供的所有与诊疗相关的病史信息，乙肝病史属于可能影响上消化道出血诊疗的重要基础病史，管床医师遗漏记录，导致病历信息缺失，不符合规范要求，所有经医师追问获得的病史信息都必须如实完整记录，不得遗漏。问题2：进修医师书写病历的规范要求为：首先进修医师必须经进修医疗机构审核备案，获得相应的病历书写权限后方可书写病历；书写完成后，进修医师应当先签署本人姓名，注明书写时间；之后必须交由带教的本医疗机构注册执业医师进行审核，审核内容包括病史真实性、记录完整性、诊断治疗表述的准确性，确认无误后，带教医师在进修医师签名下方签署本人全名，注明审核时间，如果存在错误需要修改，应当按照规范保留修改痕迹，不得删除原记录；带教医师对病历内容的真实性、准确性承担主要责任。案例二：患者女性，32岁，因“剖宫产术后42天，阴道不规则出血一周”于2026年5月10日到院门诊就诊，当日门诊接诊量大，带教医师让规培医师书写门诊初诊病历，规培医师书写完成后直接签署本人姓名，未告知带教医师审核签字；主诉写为“我剖腹产之后42天，流血流了一个星期，肚子痛”，现病史中仅记录“患者出血量大，具体不详，既往体健”，查体仅简单记录“外阴阴道正常，子宫压痛，处理：彩超检查，止血药对症”，接诊医师未在记录后签名，患者缴费完成彩超检查提示宫腔残留，返回诊室时接诊医师已经下班，患者只能第二日再次就诊，另一位接