2026年住院病历考试题库及答案

2026年住院病历考试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2026年新版《病历书写规范》，首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B2.下列哪项不属于现病史的核心要素？A.发病时的环境温度B.症状的起始时间与演变C.外院诊疗的具体用药及效果D.发病以来饮食、睡眠等一般情况答案：A3.主诉书写的规范要求是？A.详细描述所有伴随症状B.用诊断性术语（如“高血压病3年”）C.突出主要症状/体征+持续时间（不超过20字）D.包含既往重要病史答案：C4.抢救记录需在抢救结束后多长时间内补记？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C5.关于电子病历的修改规则，正确的是？A.已归档病历可直接修改B.修改时需保留原内容并标注修改人、时间C.实习医师可独立修改上级医师记录D.错误内容直接删除后重新录入答案：B6.下列哪项属于体格检查中的“阳性体征”？A.体温36.5℃（口温）B.心率80次/分，律齐C.右上腹压痛（+），反跳痛（-）D.双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音答案：C7.首次病程记录中“初步诊断”的书写要求是？A.按症状学诊断、疾病诊断、并发症顺序排列B.仅列出肯定性诊断C.主病在前，并注明诊断依据D.所有可能诊断均需列出答案：C8.入院记录中“既往史”不包括？A.预防接种史B.外伤手术史C.食物过敏史D.配偶健康状况答案：D9.关于辅助检查记录的规范，错误的是？A.需注明检查时间、项目、结果B.外院检查结果无需核对可直接引用C.异常结果需标注“↑”“↓”等符号D.重要检查需记录与临床的关联分析答案：B10.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C11.下列主诉书写最规范的是？A.间断咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难3天B.慢性支气管炎10年，近日加重C.咳嗽10年，呼吸困难3天，有吸烟史D.反复咳嗽10年，加重伴发热38℃3天答案：A12.现病史中“诊疗经过”需记录的内容不包括？A.外院诊断名称B.具体用药剂量、频次C.患者对治疗的主观感受D.检查结果的具体数值答案：C13.关于上级医师查房记录，错误的是？A.主治医师首次查房应在入院48小时内完成B.主任医师查房记录需体现对诊断的修正C.实习医师可代上级医师签名D.需记录对当前病情的分析及下一步计划答案：C14.手术记录应由谁在术后几小时内完成？A.第一助手，24小时B.主刀医师，24小时C.麻醉医师，12小时D.住院医师，48小时答案：B15.下列哪项符合“鉴别诊断”的书写要求？A.仅列出与初步诊断完全无关的疾病B.需说明排除依据C.用“考虑”“可能”等模糊表述D.仅写病名不做分析答案：B16.新生儿病历中“出生史”需记录的关键信息是？A.母亲孕期营养状况B.分娩方式（顺产/剖宫产）C.父亲职业D.家庭居住环境答案：B17.危急值报告记录应包含？A.报告时间、报告人、接收人、处理措施B.仅记录检查结果C.患者家属的知情同意签字D.上级医师的口头指示答案：A18.关于病历签名规范，正确的是？A.实习医师可独立完成入院记录并签名B.上级医师修改后需在修改处签名C.电子签名可使用拼音缩写D.进修医师无需授权即可签名答案：B19.下列哪项属于“一般情况”的记录内容？A.身高、体重B.血压、心率C.饮食、睡眠、二便D.意识状态、面容答案：C20.出院记录中“出院情况”需重点描述？A.入院时的主要症状B.住院期间的所有检查结果C.出院时生命体征、症状缓解程度、阳性体征转归D.家属对治疗的满意度答案：C二、简答题（每题6分，共30分）1.简述现病史的书写要点。答案：现病史需围绕主诉展开，包括：①起病情况（时间、诱因）；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解/加重因素）；③伴随症状（与主症的关系，阴性症状需记录）；④诊疗经过（外院检查、诊断、用药及效果）；⑤一般情况（发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化）；⑥与鉴别诊断相关的重要阴性症状。2.试述主诉与现病史的逻辑关系。答案：主诉是现病史的高度概括（症状/体征+时间），现病史是主诉的详细展开。主诉需提炼现病史的核心矛盾，现病史需完整呈现主诉中症状的发生、发展、变化过程及相关因素，二者需一一对应，避免主诉遗漏现病史关键信息或现病史偏离主诉。3.简述首次病程记录中“诊疗计划”的内容框架。答案：①一般治疗（如饮食、体位、护理级别）；②对症治疗（如退热、镇痛具体方案）；③病因治疗（如抗感染药物选择、剂量、疗程）；④辅助检查（需明确急查项目及常规检查）；⑤病情监测（如生命体征频率、症状观察重点）；⑥患者教育（如用药注意事项、禁忌）；⑦上级医师指导意见。4.列举5项需在病历中重点记录的“医患沟通”内容。答案：①病情告知（诊断、严重程度）；②治疗方案选择（手术/保守、药物副作用）；③有创操作风险（如穿刺、内镜）；④特殊检查的必要性（如增强CT辐射风险）；⑤预后评估（如肿瘤患者生存期、后遗症）；⑥费用说明（自费项目、医保覆盖范围）（任选5项）。5.试述电子病历与纸质病历的主要区别及书写注意事项。答案：区别：电子病历需依赖信息系统，可自动提供部分内容（如生命体征趋势图），修改需保留痕迹；纸质病历为手写或打印，修改需划双线并签名。注意事项：电子病历需定期备份，防止数据丢失；严格权限管理，避免非授权修改；关键内容（如诊断、用药）需双人核对；打印后需手写签名确认。三、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：患者，男，52岁，因“反复上腹痛3年，加重伴黑便1天”入院。3年前无明显诱因出现餐后上腹痛，呈钝痛，持续约30分钟，服用“胃药”（具体不详）可缓解，未规律诊治。1天前进食辛辣食物后腹痛加重，呈持续性，伴恶心、呕吐1次（为胃内容物），排黑便2次，量约200g/次，成形，无头晕、冷汗。既往体健，否认肝炎、结核史，饮酒10年（白酒约2两/日），无药物过敏史。查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神志清，贫血貌（-），结膜无苍白；心肺（-）；腹平软，上腹压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音6次/分。辅助检查：血常规：Hb135g/L，WBC7.2×10⁹/L，PLT200×10⁹/L；粪隐血（+++）。问题：1.请写出完整主诉。2.现病史需补充哪些关键信息？3.初步诊断及依据。答案：1.主诉：反复上腹痛3年，加重伴黑便1天。2.现病史需补充：①腹痛的具体部位（如剑突下/左上腹）；②“胃药”的具体名称（如奥美拉唑）及用药后缓解的时间；③黑便的性状（如柏油样/成形）、是否混有黏液脓血；④本次腹痛加重与进食的时间关系（如餐后立即加重/2小时后）；⑤是否有反酸、烧心等伴随症状；⑥发病以来尿量、体重变化（如是否有乏力）。3.初步诊断：消化性溃疡并出血（可能性大）。依据：①慢性病程，周期性上腹痛（餐后痛符合胃溃疡特点）；②诱因明确（辛辣饮食）；③黑便、粪隐血阳性提示上消化道出血；④查体上腹压痛；⑤血常规Hb正常（出血早期未显现贫血）。案例2：患者，女，68岁，“突发左侧肢体无力2小时”急诊入院。2小时前起床时突感左上肢持物不稳，左下肢行走拖地，无头痛、呕吐，无言语不清，家属发现后立即送医。既往有“高血压病”10年（最高180/100mmHg），未规律服药；“2型糖尿病”5年（口服二甲双胍0.5gtid），血糖控制不详。查体：BP165/95mmHg，神清，构音清，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征（+），右侧（-）。急诊头颅CT：未见高密度影。问题：1.需补充哪些现病史关键信息？2.列出3个主要鉴别诊断及依据。3.急性期诊疗计划。答案：1.现病史需补充：①肢体无力的起病形式（突发/逐渐加重）；②是否有短暂性脑缺血发作（TIA）史（如既往类似症状10分钟缓解）；③发病前是否有情绪激动、用力排便等诱因；④发病后是否有饮水呛咳、吞咽困难；⑤近期是否有外伤、感染史；⑥糖尿病患者需补充近期血糖监测值（如空腹/餐后）。2.鉴别诊断：①脑出血：虽头颅CT未见高密度影（超急性期可能不显影），但需结合临床（高血压病史、急性起病）；②脑栓塞：患者无房颤史（需追问），但不能完全排除心源性/动脉源性栓塞；③短暂性脑缺血发作（TIA）：症状持续时间＜24小时（需动态观察是否缓解）；④颅内占位：起病急骤不符合慢性占位特点，但需后期MRI排除。（任选3项）3.诊疗计划：①一般治疗：卧床休息，监测生命体征（尤其血压，目标140-160/90-100mmHg），保持大便通畅；②对症治疗：控制血压（避免骤降，可选尼莫地平）、血糖（维持7.8-10mmol/L）；③病因治疗：静脉溶栓（发病4.5小时内，排除禁忌后予阿替普酶）；④辅助检查：急诊头颅MRI+DWI（明确梗死灶）、心电图（排除房颤）、凝血功能（评估溶栓风险）、颈动脉超声（评估斑块）；⑤病情监测：每30分钟评估神经功能（NIHSS评分）；⑥患者教育：告知家属病情进展风险（如脑水肿、再梗）。案例3：患者，男，18岁，“发热伴咽痛4天，加重伴胸闷1天”入院。4天前受凉后出现发热（T38.5℃），咽痛，吞咽时加重，无咳嗽、咳痰，自服“布洛芬”退热，效果可维持4-6小时。1天前发热升至39.2℃，咽痛剧烈，伴胸闷、气促（爬2层楼即感），无胸痛、咯血。既往体健，否认心脏病史。查体：T39.0℃，P110次/分，R22次/分，BP105/70mmHg；急性病容，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，可见脓性分泌物；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心界不大，心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC15.2×10⁹/L，N88%，L10%；心肌酶：CK-MB45U/L（正常＜25），cTnI0.15ng/mL（正常＜0.04）；心电图：窦性心动过速，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1mV。问题：1.初步诊断及诊断依据。2.需与哪些疾病鉴别？（至少3种）3.写出主要治疗措施。答案：1.初步诊断：①急性化脓性扁桃体炎；②病毒性心肌炎（可能性大）。依据：①扁桃体炎：发热、咽痛，扁桃体肿大伴脓性分泌物，白细胞及中性粒细胞升高；②心肌炎：上感后出现胸闷、气促，心肌酶（CK-MB）及肌钙蛋白（cTnI）升高，心电图ST段压低，心率增快与体温升高不匹配（体温39℃，心率110次/分，正常应为100-105次/分）。2.鉴别诊断：①风湿性心肌炎：多有链球菌感染史（需查抗O），常伴关节炎、环形红斑；②急性心肌梗死：多见于中老年人，胸痛剧烈，心电图ST段抬高（本例为压低），但青年患者不能完全排除（需动态观察cTnI变化）；③肺炎：虽无咳嗽，但需胸片排除肺内感染；④甲状腺功能亢进：可有心动过速，但无高代谢症