2023版《中国银屑病诊疗指南》更新要点

2023版《中国银屑病诊疗指南》更新要点银屑病是个体与环境相互影响诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，目前尚无法根治，因此，选择适合患者的治疗药物和方法，对控制病情、减少共病、维持长期疗效、全面提高患者生活质量十分重要。为规范银屑病诊疗方法，提升诊疗能力，尽可能减少不良反应的发生，中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会在《中国银屑病诊疗指南（2018完整版）》的基础上进行增补、更新和修订，制定了《中国银屑病诊疗指南（2023版）》并于近日正式发布。本文将结合2018版指南对2023版指南的六大更新内容作进一步介绍。银屑病的诊断与分型根据银屑病不同类型的皮疹特点、好发部位、是否合并全身症状、发病与季节的关系、组织病理检查等可以诊断。更新1：辅助诊断2018版指南详细介绍了组织病理、皮肤镜、皮肤共聚焦显微镜、皮肤B超四种辅助检查方法，而2023版指南进一步细化分类，将辅助诊断手段归类为影像学、组织病理、实验室检查三部分，并在影像学部分增加数字X线摄影，计算机断层扫描（CT），磁共振成像（MRI）等内容，以下为概述，详细内容参见指南原文：（1）影像学：影像学辅助诊断手段包括皮肤镜、皮肤共聚焦显微镜、皮肤超声、数字X线摄影、CT、MRI。（2）组织病理：皮角化过度，融合性角化不全，有时在角质层或角质层下可见中性粒细胞聚集形成的Munro微脓肿，颗粒层减少或消失，棘细胞明显增生，棘层增厚，表皮突延长呈细长的杵状，且向下延伸。偶见轻微灶性细胞间水肿。真皮乳头上延，上方棘层变薄，颗粒层常消失；真皮乳头水肿，其中毛细血管迂曲、扩张，向上延伸到乳头顶部，血管周围可见淋巴细胞、组织细胞为主的浸润。（3）实验室检查：实验室检查对各型银屑病的诊断缺乏特异性，但能帮助判断疾病活动性、合并症和药物不良反应的发生情况和用药前筛查适应证，如活动期C反应蛋白、红细胞沉降率均高于非活动期。更新2：银屑病严重程度分级2018版指南采用体表受累面积（BSA）、银屑病皮损面积和严重程度指数（PASI）、皮肤病生活质量指数（DLQI）等评估方法，将银屑病严重程度分为轻度、中度和重度三级。而2023版指南引入了国际银屑病理事会（IPC）2020年Delphi共识建议中的二分法，即在银屑病分为轻度、中度和重度三级的基础上，继续采用二分法分类，以方便临床医师治疗决策。此方法将所有的患者分为局部治疗和系统治疗两类，适合系统治疗患者至少应满足以下标准之一：①BSA>10%；②累及特殊部位；③局部治疗失败。二分法分级模式突破传统分级，以患者临床需求为中心，简单实用，可用于指导临床实践中的治疗决策和改变银屑病临床研究的入组标准，让患者及早得到适合的治疗。更新3：银屑病共病除皮肤症状外，银屑病患者常合并其他系统性疾病，如心血管疾病、代谢性疾病、肝肾疾病、自身免疫性疾病、心理疾病等。2018版指南，2023版指南丰富和完善了银屑病共病的概念和分类，将银屑病共病的种类归为心血管代谢疾病、精神心理疾病、慢性肾脏疾病、自身免疫性疾病及其他等五个大类（图1），并提出银屑病共病诊疗模式：图1银屑病共病种类（1）建议轻度银屑病患者每年筛查1次共病、重度银屑病患者每半年筛查1次共病。积极控制和管理共病可能有助于改善银屑病的病情及预后。（2）构建银屑病共病评估与管理体系，尤其对初诊中重度银屑病患者，详细记录病历，评估患者并发共病风险，并对如何预防共病进行宣教。（3）对已出现共病的银屑病患者，提倡多学科协作诊疗模式，根据患者共病的种类，转诊至心血管、内分泌、精神心理科等相关科室进行评估和管理，为患者制定个体化综合治疗方案。银屑病的治疗2018版指南未提出具体的治疗目标，2023版指南则进一步明确，银屑病治疗应实现症状和皮损的完全清除或几乎完全清除（PASI100或PASI90）。治疗成功指PASI改善≥75%，或改善50%~75%，但DLQI评分≤5分。治疗失败为未达到PASI50或DLQI评分>5分。特殊部位如生殖器、指甲建议制定个体治疗目标，使用适当的评分标准，如指甲银屑病严重指数（NAPSI）。更新5：外用药物外用药物适用于绝大多数患者，并且是首选治疗。轻中度患者大多数可单独外用药物治疗。中、重度银屑病，除外用药物外可联合系统药物和物理疗法。在目前常用的外用药物部分，相比2018版指南，2023版指南增加了我国“first-in-class”类新药本维莫德的临床证据及使用建议。本维莫德是一种靶向调节芳香烃受体，为非激素类外用药，已于2019年5月获中国国家药品监督管理局批准用于局部治疗成人轻至中度稳定性寻常型银屑病。常用外用药物治疗银屑病的建议如表1所示。表1常用外用药物治疗银屑病的建议注：UVB，中波紫外线；BSA，皮损体表面积更新6：系统治疗2023版指南细化了系统治疗分类，将系统药物分为传统药物、生物制剂、小分子靶向药物三大类展开介绍。在传统药物部分，重点介绍甲氨蝶呤、环孢素、维A酸、糖皮质激素；在生物制剂及小分子靶向药物部分，基于最新证据，详细介绍了各类药物的使用方法及疗效。以下为概述，详细内容参见指南原文。（1）传统药物：甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、糖皮质激素、其他（硫唑嘌呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、抗生素、氨苯砜）。（2）生物制剂：国内外已获批用于治疗银屑病的生物制剂包括TNF-α抑制剂（依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、培塞利珠单抗）、IL-12/23抑制剂（乌司奴单抗）、IL-23抑制剂（古塞奇尤单抗、替拉珠单抗、risankizumab）、IL-17A抑制剂（司库奇尤单抗、依奇珠单抗、布罗利尤单抗、bimekizumab）、IL-17RA抑制剂、IL-17A/F双靶点抑制剂、IL-36R抑制剂（佩索利单抗）等。值得注意的是，中国银屑病生物制剂的临床应用时间尚短，其长期疗效及安全性仍需进一步观察；我国人群结核病和乙型肝炎患病率较高，应用生物制剂时需要更加关注安全性。（3）小分子靶向药物：目前研发中的药物主要靶点集中于PDE4、JAK1~3以及TYK2等分子，部分产品已经或接近上市，如PDE4抑制剂（阿普米司特）、JAK1～3抑制剂（托法替布、乌帕替尼）TYK2抑制剂（deucravacitinib）。小分子靶向药物靶点和作用机制不同，治疗银屑病的疗效和安全性有较大的差异，也存在发生不良反应甚至严重不良反应的风险。因此，用药前应仔细阅读产品说明书了解需要进行的筛查项目及可能发生的不良反应与应对办法。小结与2018版指南相比，2023版指南不仅引入了银屑病“二分法”，在辅助诊断手段方面还新增了X线、CT、MRI等影像学检查，并进一步丰富和完善了银屑病共病概念。另外，基于最新进展，治疗部分补充并细化了生物制剂和小分子靶向药物的介绍。此次指南的更新发布，将再次为我国银屑病临床规范化诊治贡献力量。参考文献：1.中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会.中国银屑病诊疗指南（2018完整版）[J]．中华皮肤科