腹部手术围手术期疼痛管理指南2025

腹部手术围手术期疼痛管理指南2025一、总则（一）适用范围本指南适用于所有择期及急诊经腹入路腹部手术的围手术期疼痛管理，涵盖开放与腹腔镜手术，包括胃肠外科、肝胆外科、胰腺外科、泌尿外科、妇科经腹手术等范畴，不包括经腹会阴联合直肠手术的会阴部疼痛、腹部外伤后腹腔内慢性疼痛的非手术管理。（二）疼痛评估原则疼痛评估是围手术期疼痛管理的基础，需遵循常规量化、全面评估、动态监测的原则：1.评估内容：需同时评估静息痛与运动痛，静息痛为患者安静平卧未活动时的疼痛，运动痛为咳嗽、翻身、下床行走等腹部用力活动时的疼痛。腹部手术术后疼痛的核心影响来自运动痛，控制不佳会显著增加肺部感染、深静脉血栓、肠功能恢复延迟等并发症，因此临床需优先重视运动痛评估。2.评估工具：对于可以自主表述疼痛的患者，推荐采用数字疼痛评分量表（NRS，0~10分）：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。对于无法自主表述疼痛的患者（如认知障碍、镇静状态、昏迷、婴幼儿），推荐采用重症疼痛观察工具（CPOT）或行为疼痛评分量表（BPS），CPOT评分≥3分、BPS评分≥5分提示存在需要干预的中重度疼痛。3.评估频率：术前常规评估基础疼痛状态及既往镇痛用药史；术后24小时内每4小时评估1次，术后24~72小时每8小时评估1次，每次给予镇痛药物后1~2小时复评估镇痛效果，若患者主诉疼痛加重需随时评估。（三）管理目标围手术期疼痛管理的核心目标包括：①静息痛NRS≤3分，运动痛NRS≤4分，满足患者日常活动的镇痛需求；②减少镇痛药物不良反应，降低恶心呕吐、呼吸抑制、肾功能损伤等不良事件发生率；③促进患者早期下床活动与器官功能恢复，缩短术后住院时间；④降低腹部手术后慢性疼痛的发生风险，研究显示未规范管理的腹部手术术后慢性疼痛发生率为10%~50%，其中中重度慢性疼痛发生率为5%~10%，规范围手术期管理可降低慢性疼痛发生率约30%。二、术前疼痛管理与预镇痛术前管理核心是完善疼痛风险评估，针对高危人群实施预镇痛，抑制中枢与外周敏化，降低术后疼痛程度。（一）术前疼痛风险评估术前需常规采集患者疼痛相关病史：①既往是否存在慢性腹痛、术前是否有肿瘤相关性疼痛，疼痛评分及用药方案；②是否存在阿片类药物耐受，定义为连续1周以上每日口服吗啡≥60mg或等效剂量其他阿片类药物，择期腹部手术患者中阿片耐受发生率约为10%~15%，多见于慢性疼痛及恶性肿瘤患者；③评估镇痛药物相关禁忌症，包括消化道溃疡史、肝肾功能不全、凝血功能障碍、药物过敏史等。（二）预镇痛方案推荐预镇痛通过在创伤刺激发生前阻断痛觉信号传导，抑制中枢敏化，可降低术后24小时阿片类药物用量15%~20%，仅推荐高危人群及预计大手术患者使用，不推荐所有患者常规应用：1.非阿片类基础用药：所有无禁忌症的患者，推荐术前1~2小时口服对乙酰氨基酚1000mg，循证医学证据等级为ⅠA级，该方案安全性高，可显著降低术后早期疼痛评分。对于eGFR≥30ml/min/1.73m²、无活动性消化道溃疡的患者，可联合使用选择性COX-2抑制剂，术前1小时口服塞来昔布200~400mg，或依托考昔120mg，非选择性NSAIDs因胃肠道不良反应风险较高，不推荐术前常规使用。对乙酰氨基酚禁忌症包括严重肝功能不全（Child-PughC级），日总剂量不可超过4000mg，肝功能不全患者需减半剂量。NSAIDs禁忌症包括eGFR<30ml/min/1.73m²、活动性消化道出血、严重心血管疾病、阿司匹林哮喘，COX-2抑制剂禁用于严重冠脉狭窄及心衰患者。2.加巴喷丁类药物：不推荐常规用于所有腹部手术患者，2024年发表的纳入12000例择期腹部手术的大样本Meta分析显示，常规术前应用加巴喷丁或普瑞巴林未显著降低术后24小时疼痛评分，反而增加术后嗜睡、头晕发生率32%，增加老年患者摔倒风险。仅推荐用于术前合并慢性疼痛、阿片耐受、重度焦虑的高危患者，方案为术前1小时口服普瑞巴林75~150mg，或加巴喷丁300~600mg，术后不推荐长期维持。3.术前宣教与心理干预：术前告知患者疼痛评估方法、镇痛方案的安全性，缓解患者对疼痛与镇痛药物的焦虑，可降低术后24小时平均NRS评分约0.8~1分，推荐常规开展。（三）术前区域阻滞准备对于预计实施区域阻滞镇痛的患者，术前需明确穿刺部位无感染，凝血功能达标：区域阻滞穿刺要求INR<1.5，血小板计数≥80×10^9/L，低于该标准优先选择全身多模式镇痛。三、术中疼痛管理术中疼痛管理以区域阻滞为核心，联合多模式全身用药，抑制术中痛觉敏化，为术后镇痛奠定基础。（一）区域阻滞技术推荐所有腹部手术均推荐联合区域阻滞镇痛，可降低术后24小时阿片用量20%~30%，所有区域阻滞操作推荐在超声引导下完成，超声引导穿刺成功率可达95%以上，显著降低盲穿导致的血管神经损伤风险，常用方案如下：1.切口局部浸润麻醉：推荐所有腹部手术常规开展，包括开放手术切口及腹腔镜手术所有戳卡孔，操作方法为关腹前用0.25%~0.5%罗哌卡因逐层浸润切口全层，包括皮下组织、筋膜层、腹膜层，罗哌卡因总剂量不超过3mg/kg，最大剂量不超过225mg，该方案操作简单、成本低廉，可降低术后24小时阿片用量约15%，无额外风险。2.腹横肌平面阻滞（TAP）：适用于中下腹腹部手术，包括阑尾切除术、结直肠手术、经腹子宫切除术等，操作方法为双侧TAP平面注射0.25%罗哌卡因15~20ml/侧，单次阻滞镇痛时间为6~12小时；对于大手术可留置导管持续给药，镇痛时间可延长至48~72小时，持续给药方案为0.2%罗哌卡因5~8ml/h/侧。研究显示双侧TAP阻滞可降低术后24小时NRS评分1~2分，减少阿片用量。3.腹直肌鞘阻滞：适用于经正中切口的腹部手术，无论是开放还是腹腔镜手术，正中切口腹直肌鞘阻滞的镇痛效果优于TAP阻滞，操作方法为双侧腹直肌鞘后层注射0.25%罗哌卡因10~15ml/侧，单次镇痛时间为8~12小时，可留置导管持续给药。4.腰方肌阻滞：适用于上腹部大手术，包括胃癌根治术、肝癌切除术、胰十二指肠切除术等，腰方肌阻滞的麻醉平面覆盖范围更广，单次阻滞镇痛时间可达12~18小时，可降低术后24小时阿片用量约30%，推荐作为上腹部大手术区域阻滞的首选方案，可选择后入路或侧入路入路，0.25%罗哌卡因20~30ml/侧，大手术可留置导管持续镇痛。5.胸段硬膜外镇痛：既往被认为是腹部大手术镇痛的金标准，2025版指南推荐仅用于开放重度创伤腹部手术、合并心肺功能不全需要减少全身阿片用量的患者，不推荐常规用于腹腔镜手术。Meta分析显示，腹腔镜手术中硬膜外镇痛的镇痛效果与持续腰方肌阻滞相当，但硬膜外镇痛的低血压发生率为31%，显著高于区域阻滞的9%，尿潴留发生率也升高2倍。硬膜外镇痛推荐选择T6~T12间隙穿刺置管，术中即可开始给药，术后持续镇痛配方为0.1%~0.2%罗哌卡因联合舒芬太尼0.5μg/ml，背景剂量2~5ml/h，患者自控给药剂量1~2ml/次，锁定时间20分钟，镇痛维持48~72小时。硬膜外镇痛禁忌症包括凝血功能障碍、脊柱畸形、穿刺部位感染、严重低血压。（二）术中全身用药方案1.基础非阿片类用药：所有无禁忌症的患者，推荐诱导后静脉给予对乙酰氨基酚1000mg，之后每6小时重复给药1次，日剂量不超过4000mg；联合给予NSAIDs，氟比洛芬酯50~100mg或帕瑞昔布钠40mg静脉推注，每12小时重复给药，禁忌症同术前。2.阿片类药物：术中麻醉维持推荐使用短效阿片类药物，包括瑞芬太尼、芬太尼，瑞芬太尼停药后易诱发痛觉过敏，因此推荐停药前30分钟给予长效镇痛药物，包括非阿片类镇痛药或小剂量舒芬太尼，对于瑞芬太尼用量较大（>0.5μg/kg/min持续超过1小时）的患者，推荐联合小剂量氯胺酮预防痛觉过敏，方案为诱导后给予氯胺酮0.2~0.5mg/kg静脉推注，之后以10μg/kg/h速度维持，可降低痛觉过敏发生率约25%，小剂量氯胺酮不增加明显的精神不良反应。3.糖皮质激素：推荐所有腹部大手术（手术时间>2小时）术中单次给予地塞米松10mg静脉推注，可减轻术后组织水肿，降低术后恶心呕吐发生率，同时可降低术后24小时NRS评分约0.8分，研究显示单次10mg地塞米松不增加手术切口感染、延迟愈合的风险，糖尿病患者仅需术中术后监测血糖即可，无需禁忌。4.NMDA受体拮抗剂（氯胺酮）：推荐用于大手术、阿片耐受、慢性疼痛病史患者，不推荐常规用于小手术，小剂量应用可抑制中枢敏化，减少阿片用量，无明显不良反应。四、术后疼痛管理术后疼痛管理坚持多模式镇痛原则，以非阿片类药物为基础，联合区域阻滞，个体化选择方案，减少阿片类用量。（一）分层镇痛方案推荐根据手术创伤程度选择个体化镇痛方案：1.轻度创伤腹部手术（包括腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术、开放腹股沟疝修补术，手术时间<1小时，创伤小）：推荐方案：术前口服对乙酰氨基酚+塞来昔布，术中切口局部浸润麻醉，术后继续口服对乙酰氨基酚1000mgq6h，塞来昔布200mgq12h，不推荐常规使用阿片类药物，仅当NRS>4分时给予补救镇痛，补救方案为口服即释吗啡5~10mg或盐酸羟考酮5mg。该方案可使90%以上患者达到镇痛目标，缩短术后住院时间约1天。2.中度创伤腹部手术（包括腹腔镜结直肠癌根治术、开放胆囊切除术、经腹全子宫切除术，手术时间1~3小时，创伤中等）：推荐方案：术前预镇痛对乙酰氨基酚+COX-2抑制剂，术中单次或置管区域阻滞（腰方肌阻滞/TAP阻滞），术后基础用药为对乙酰氨基酚+COX-2抑制剂持续给药，持续置管区域阻滞给予0.2%罗哌卡因持续泵入，5~8ml/h/侧，维持48小时；若镇痛不全加用患者自控静脉镇痛（PCIA），PCIA推荐配方：舒芬太尼1~2μg/kg+托烷司琼5mg，生理盐水稀释至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量1ml，锁定时间15分钟。该方案可使85%以上患者达到静息NRS≤3分、运动NRS≤4分的镇痛目标。3.重度创伤腹部手术（包括开放胃癌根治术、胰十二指肠切除术、肝癌根治术、腹膜后肿瘤切除术，手术时间>3小时，创伤大）：推荐优先选择硬膜外镇痛联合口服非阿片类药物，方案为硬膜外持续泵入0.1%~0.15%罗哌卡因+舒芬太尼0.5μg/ml，背景剂量3~4ml/h，患者自控给药1~2ml/次，维持镇痛48~72小时，基础联合口服对乙酰氨基酚+COX-2抑制剂。对于存在硬膜外禁忌症的患者，推荐持续区域阻滞（腰方肌/TAP）+PCIA联合非阿片类药物的方案。研究显示硬膜外镇痛可降低重度创伤开放腹部手术术后肺部并发症发生率约18%，改善术后运动痛，促进功能恢复。术后镇痛维持时间推荐为：中小手术维持24~48小时，大手术维持48~72小时，术后3天疼痛程度显著缓解，可逐渐停用静脉镇痛及区域阻滞，过渡为口服非阿片类镇痛药物，出院后可带药1~2周按需使用。（二）补救镇痛原则无论采用何种基础镇痛方案，若患者评估NRS评分>4分，需立即给予补救镇痛，补救镇痛优先选择短效阿片类药物，静脉给药方案为吗啡2~3mg静脉推注，口服给药方案为即释吗啡5~10mg，给药后15分钟复评疼痛，若仍未达标可重复给药，直至疼痛评分达标。（三）常见不良反应防治1.恶心呕吐：是阿片类镇痛最常见的不良反应，发生率约30%~50%，推荐常规预防，所有使用阿片类镇痛的患者，术中和术后给予5-HT3受体拮抗剂（托烷司琼、昂丹司琼）联合地塞米松预防，发生后可加用多巴胺受体拮抗剂（甲氧氯普胺），严重者可减少阿片用量，更换镇痛方案。2.便秘：阿片类用药超过3天患者便秘发生率约40%~60%，推荐常规预防性给予缓泻剂，如乳果糖30ml/d或聚乙二醇10g/d，避免严重便秘发生。3.呼吸抑制：是最严重的不良反应，发生率约0.1%~1%，高危人群包括老年患者、OSAHS患者、阿片未耐受患者、大剂量阿片使用者，推荐术后常规监测呼吸频率与血氧饱和度，呼吸频率<10次/分、血氧饱和度<90%提示呼吸抑制，需立即停止阿片给药，给予纳洛酮0.2mg静脉推注，必要时重复给药，必要时予呼吸支持。4.尿潴留：发生率约15%~25%，硬膜外镇痛患者发生率更高，推荐留置导尿至镇痛结束，拔管前常规夹闭尿管训练膀胱功能，必要时导尿处理。5.NSAIDs相关不良反应：包括肾功能损伤、消化道出血，eGFR<30ml/min/1.73m²禁用NSAIDs，eGFR30~60ml/min/1.73m²减量使用，监测肾功能，有消化道溃疡病史患者使用COX-2抑制剂联合质子泵抑制剂预防出血。五、特殊人群疼痛管理（一）老年患者（年龄≥65岁）老年患者肝肾功能减退，药物清除能力下降，痛阈降低，阿片类药物呼吸抑制风险升高，因此推荐：①优先选择区域阻滞镇痛，减少全身阿片用量；②对乙酰氨基酚日剂量不超过3000mg，避免过量；③NSAIDs慎用，eGFR<60ml/min/1.73m²避免长期使用；④阿片类药物起始剂量减半，缓慢滴定给药，避免过量；⑤认知障碍患者采用行为疼痛评估工具，避免漏诊疼痛。（二）慢性疼痛与阿片耐受患者推荐：①术前维持日常基础阿片用量，不可突然停药；②预镇痛联合加巴喷丁或普瑞巴林；③术中加用小剂量氯胺酮抑制敏化；④术后镇痛阿片用量需比普通患者增加20%~50%，推荐联合多模式区域阻滞，必要时请疼痛科专科会诊调整方案。（三）肥胖患者（BMI≥30kg/m²）推荐：①所有区域阻滞必须在超声引导下操作，提高穿刺成功率；②罗哌卡因按实际体重计算总剂量，不超过3mg/kg，避免过量中毒；③阿片类药物按瘦体重计算剂量，避免过量；④肥胖患者OSAHS发生率高，需加强术后呼吸监测，尽量减少阿片用量。（四）肝肾功能不全患者对乙酰氨基酚：Child-PughB级肝功能不全日剂量不超过