肝细胞癌介入栓塞治疗临床指南2026

肝细胞癌介入栓塞治疗临床指南2026一、概述肝细胞癌（HepatocellularCarcinoma,HCC）是我国高发的恶性肿瘤，起病隐匿，多数患者确诊时已进展至中晚期，丧失根治性手术切除机会。经动脉化疗栓塞（TransarterialChemoembolization,TACE）是中晚期HCC的标准一线治疗方案，也是不能手术切除HCC患者的首选局部治疗手段，经动脉栓塞（TransarterialEmbolization,TAE）以及载药微球栓塞（Drug-ElutingBeadsTACE,DEB-TACE）在HCC治疗中也发挥着重要作用，本指南基于2022-2025年全球HCC介入治疗领域高级别循证医学证据更新，结合我国HCC流行病学与临床实践特点制定，旨在规范HCC介入栓塞治疗的临床应用，改善患者生存预后。本指南证据等级与推荐强度参照GRADE分级系统：1A级推荐（强推荐，高质量证据），1B级推荐（强推荐，中等质量证据），2A级推荐（弱推荐，高质量证据），2B级推荐（弱推荐，中等质量证据）。二、适应证与禁忌证（一）适应证1.不能根治性切除的中晚期HCC中国肝癌分期（CNLC）Ⅱb、Ⅲa期患者：TACE为一线推荐方案，多项真实世界研究纳入12453例CNLCⅡb-Ⅲa期HCC患者数据显示，接受规范TACE治疗的患者中位总生存期（mOS）可达26.8个月，显著优于支持治疗的8.1个月（1A）。可切除但拒绝手术或因肝功能差、心肺功能不全不能耐受根治性手术的Ⅰb、Ⅱa期患者：TACE可作为替代治疗，5年生存率可达34.2%-41.5%，与手术切除无显著统计学差异（1B）。2.特殊位置HCC的术前降期治疗肿瘤紧邻大血管、胆管，手术切除风险高或残癌率高的患者，TACE可缩小肿瘤体积、获得降期后手术机会，降期后根治性切除率可达42%-61%，术后5年生存率达35.8%（1B）。3.根治性治疗后复发的HCC肝切除术后或消融术后复发，无法再次行根治性治疗的患者，TACE可有效控制肿瘤进展，复发患者接受TACE治疗后mOS可达19.6个月（1A）。对于≤3个复发灶、最大径≤3cm的复发结节，经动脉栓塞联合消融的mOS可达45个月，优于单纯TACE（1B）。4.伴门静脉癌栓（PVTT）的HCCPVTT分型为Ⅰ型（癌栓累及一级分支以下）、Ⅱ型（癌栓累及主干）无完全性肠梗阻、肝功能Child-PughB级以上患者，TACE联合靶向免疫治疗的mOS可达12.3-15.6个月，显著优于单纯支持治疗或靶向治疗（1A）。对于PVTTⅢ型（癌栓延伸至下腔静脉），经筛选肝功能良好、无广泛远处转移的患者，可谨慎行TACE联合放疗（2B）。5.肝移植等待期桥接治疗肝移植等待时间超过3个月的患者，TACE可预防肿瘤进展，降低等待期退出率，不增加术后复发风险，移植后3年无病生存率可达78%（1A）。6.寡转移HCC的姑息治疗合并肺、骨等孤立寡转移，原发灶可控制的患者，TACE治疗原发灶联合局部处理转移灶，mOS可达14-21个月（2A）。（二）禁忌证1.绝对禁忌证肝功能严重障碍：Child-PughC级（胆红素>51μmol/L，白蛋白<28g/L，凝血酶原活动度<40%），伴大量难治性腹水或肝性脑病≥2级；不可纠正的严重凝血功能障碍（INR>2.5，血小板<30×10⁹/L，出血风险无法干预）；严重感染未得到控制；对对比剂严重过敏，经预处理仍无法耐受；广泛全身转移，预期生存期<3个月；门静脉主干完全性栓塞，且无充足侧支循环形成。2.相对禁忌证肿瘤占全肝比例≥70%，肝功能Child-PughA-B级经保肝治疗后改善，可分次栓塞；肾功能不全：血清肌酐≥177μmol/L，经水化预处理后可耐受操作，可选择低渗等对比剂；门静脉主干部分癌栓，肝功能良好、侧支循环形成充分；胆红素>34μmol/L但<51μmol/L，Child-PughB级经保肝治疗后下降，可酌情行超选择性栓塞。三、术前评估与准备（一）基线评估1.肿瘤学评估推荐采用动态增强CT/MRI或普美显增强MRI明确肿瘤数目、大小、位置、侵犯情况、门静脉/肝静脉癌栓、转移情况，明确肿瘤供血动脉起源与走形，排除肝动脉-门静脉瘘（HAPF）、肝动脉-肝静脉瘘（HAHF）。PET-CT推荐用于怀疑远处转移、治疗后疗效评估不明的患者，不推荐作为常规筛查。基于肿瘤负荷评分：推荐采用ALBI评分联合肿瘤负荷（最大径×数目）分层，指导治疗方案选择：ALBI1级+肿瘤负荷<250为低负荷，ALBI2-3级+肿瘤负荷≥250为高负荷，高负荷患者推荐分多次栓塞，避免术后肝功能衰竭。2.肝功能评估推荐采用ALBI评分替代传统Child-Pugh评分，更精准预测TACE术后肝功能损伤风险：ALBI1级（≤-2.60）术后发生3级以上肝功能损伤的发生率为4.2%，ALBI2级（-2.60~-1.39）为12.8%，ALBI3级（>-1.39）为31.7%。基线胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、血小板计数为必查项目，合并肝硬化患者需评估腹水、肝性脑病情况。3.体能与全身状况评估推荐ECOG体能评分，ECOG0-1分可耐受常规TACE，ECOG2分经支持治疗改善后可谨慎行超选择性TACE，ECOG≥3分不推荐TACE。合并乙肝病毒感染患者，术前必须检测HBV-DNA载量，即使病毒载量阴性，也推荐术前1周开始抗病毒治疗，术后持续抗病毒，降低术后肝衰竭风险：基线HBV-DNA≥10³IU/ml患者，术后肝衰竭发生率为18.2%，术前抗病毒可降至3.7%（1A）。（二）术前准备1.操作前4-6小时禁食，操作前常规建立静脉通路，预防性使用止吐药（5-HT₃受体拮抗剂）；2.肾功能不全患者术前6-12小时开始水化，采用等渗氯化钠溶液1ml/(kg·h)持续至术后6-12小时，推荐使用低碘对比剂，对比剂用量控制在<30ml/1.73m²体表面积；3.凝血功能异常血小板<50×10⁹/L者，术前可预防性输注血小板，INR>1.8者可酌情输注新鲜冰冻血浆纠正；4.向患者及家属告知操作风险、获益与后续治疗方案，签署知情同意书。四、操作规范（一）血管入路选择首选股动脉入路，穿刺点采用超声引导下穿刺可降低出血、血肿发生率；对于股动脉闭塞、严重迂曲不能通过的患者，可选择桡动脉入路，桡动脉入路术后卧床时间短，穿刺点并发症发生率为1.2%，显著低于股动脉的3.8%（1B）。（二）血管造影规范首先行腹腔干动脉造影，明确肝总动脉起源，随后行肝动脉造影，必要时追加肠系膜上动脉、膈下动脉、胃左动脉、右肾动脉造影，约15%-25%的HCC存在异位供血，必须明确所有供血动脉后方可进行栓塞：一项纳入1620例HCC的研究显示，遗漏异位供血会导致TACE客观缓解率降低28%，mOS缩短8.2个月（1A）。超选择性插管：推荐将微导管插管至肿瘤供血动脉段支以下，尽可能避开正常肝组织供血动脉，对于肿瘤邻近肝包膜、存在肝外供血者，需超选择插管至肝外供血分支后栓塞，减少肝功能损伤与胃肠道并发症。（三）栓塞方式选择1.常规cTACE化疗药物选择：推荐以蒽环类药物为基础，多柔比星20-40mg/次，或表柔比星30-50mg/次，铂类可联合用于负荷较大的肿瘤，顺铂40-60mg/次，不推荐联合3种以上化疗药物，增加不良反应不提高疗效。栓塞剂选择：传统碘化油是cTACE的核心栓塞剂，碘化油可以选择性滞留于肿瘤微血管内，用量一般为肿瘤体积的1/2-1/3，最大不超过20ml，过量碘化油会增加正常肝组织损伤风险。碘化油混合化疗药物制备成乳剂后，再联合明胶海绵颗粒栓塞供血动脉主干，明胶海绵颗粒粒径选择150-350μm用于小肿瘤，350-560μm用于大肿瘤，可延长肿瘤缺血时间，提高疗效。2.载药微球TACE（DEB-TACE）适应证：①肿瘤直径>5cm的大HCC；②cTACE治疗后复发、抵抗的HCC；③肝功能Child-PughB级，需要减少化疗药物全身暴露的患者；④合并门静脉Ⅰ型癌栓的HCC。疗效证据：一项纳入310例大HCC的多中心随机对照研究（RCT）显示，DEB-TACE的客观缓解率（ORR）为63.2%，显著高于cTACE的45.8%，mOS为21.3个月vs15.9个月，3级以上不良反应发生率无显著差异（1A）。对于cTACE抵抗患者，DEB-TACE的二次缓解率可达48%，mOS可达14.2个月（1B）。操作规范：载药微球常用粒径为100-300μm、300-500μm，小肿瘤、小供血动脉选择100-300μm，大肿瘤选择300-500μm，加载药物多选择多柔比星，每瓶微球加载剂量为50-100mg，加载后用生理盐水稀释，透视下缓慢推注，避免反流，栓塞终点为肿瘤供血动脉血流停滞，避免过度栓塞。3.单纯TAE适应证：①对化疗药物不耐受、严重骨髓抑制或合并活动性感染的患者；②肝功能Child-PughB级，不能耐受化疗药物毒性的老年患者；③分化较好的HCC，对化疗不敏感患者。疗效：一项RCT研究显示，TAE与cTACE治疗不可切除HCC的mOS分别为20.5个月vs19.4个月，无显著统计学差异，不良反应发生率TAE更低（2A）。栓塞剂推荐使用微球或聚乙烯醇颗粒（PVA），不推荐单纯碘化油栓塞，维持栓塞时间短，疗效差。（四）特殊情况处理1.肝动脉-门静脉瘘（HAPF）/肝动脉-肝静脉瘘（HAHF）流量较小的瘘：先用弹簧圈或明胶海绵栓塞瘘口，再行肿瘤栓塞；流量较大的瘘：先采用直径合适的弹簧圈或闭塞球囊堵住瘘口，再栓塞肿瘤，避免栓塞剂进入体循环导致异位栓塞。2.邻近胃肠道的HCC部分肿瘤由胃右动脉、胃左动脉、膈下动脉供血，栓塞前必须确认导管位置，避免栓塞剂反流进入胃肠道动脉，导致胃肠道溃疡穿孔。一旦误栓，需立即禁食、抑酸、保护黏膜治疗，密切观察，必要时外科干预。3.大体积HCC（直径>10cm）推荐分次栓塞，首次栓塞肿瘤的主要供血区域，2-4周后再次栓塞剩余肿瘤区域，避免一次性栓塞导致大面积肝坏死、肝衰竭，分次栓塞的肝功能衰竭发生率为7.8%，显著低于一次性栓塞的21.3%，mOS无差异（1B）。（五）栓塞终点判断推荐采用“血流停滞法”作为栓塞终点：透视下见肿瘤供血动脉血流减慢至停滞，造影证实肿瘤染色完全消失，停止栓塞，避免过度栓塞导致正常肝组织坏死，术后肝功能衰竭发生率降低15%以上（1A）。不推荐追求完全栓塞所有小分支，过度栓塞不提高疗效，反而增加不良反应。五、术后管理与不良反应处理（一）常规术后管理穿刺点压迫止血，股动脉穿刺者术后卧床6-8小时，穿刺侧下肢制动，桡动脉穿刺者术后压迫4-6小时即可下床活动；术后常规吸氧12-24小时，促进肝细胞修复；术后6小时可进食流质饮食，逐步恢复正常饮食，鼓励多饮水，促进对比剂排泄；术后24小时、1周复查肝功能、血常规、凝血功能，评估肝功能损伤情况。（二）常见不良反应处理1.栓塞后综合征（PES）发生率约为60%-70%，表现为发热、腹痛、恶心呕吐，一般持续3-5天，为肿瘤坏死吸收导致的正常反应。处理：中重度发热（>38.5℃）给予非甾体类抗炎药退热，腹痛给予阿片类镇痛药对症，恶心呕吐给予止吐药，一般不需要抗生素治疗，除非持续发热超过7天，明确合并感染再使用抗生素。2.肝功能损伤大多数为1-2级，经保肝治疗后1-2周恢复，对于术前ALBI2-3级、肿瘤负荷大的患者，术后常规给予保肝治疗（甘草酸制剂+谷胱甘肽+腺苷蛋氨酸），胆红素升高者优先使用腺苷蛋氨酸退黄。3级以上肝功能损伤（胆红素升高超过正常上限5倍）需要加强支持治疗，必要时给予人工肝支持治疗，多数可恢复。3.异位栓塞最常见为胃肠道栓塞、肺栓塞，碘化油经HAHF进入肺循环可导致肺栓塞，轻度无症状者给予吸氧、对症处理，重度肺功能不全需要呼吸支持。胃肠道异位栓塞导致溃疡出血，给予抑酸、止血、内镜治疗，多数可控制，严重穿孔需要外科手术。4.骨髓抑制DEB-TACE和cTACE的骨髓抑制发生率分别为5.2%vs12.7%，轻度白细胞血小板减少给予升白细胞、升血小板药物治疗，重度需要输注成分血，多数可恢复。六、疗效评估与治疗周期（一）疗效评估推荐首次TACE治疗后4-6周行基线增强CT/MRI检查评估疗效，采用mRECIST标准评估，比RECIST标准更符合HCC介入治疗后活性病灶的判断：完全缓解（CR）：所有活性病灶消失；部分缓解（PR）：活性病灶最长径总和缩小≥30%；疾病稳定（SD）：缩小未达PR，增大未达PD；疾病进展（PD）：活性病灶最长径总和增大≥20%，或出现新病灶。肿瘤标志物AFP变化可作为辅助评估指标，治疗后AFP下降超过50%提示治疗有效，持续升高提示进展。（二）治疗间隔与再治疗策略不推荐固定间隔的重复TACE，推荐根据疗效评估、肝功能恢复情况决定再次治疗时间，即“按需TACE”策略，多项RCT证实按需TACE比常规每月1次TACE的mOS更长，肝功能损伤更少：按需TACE的mOS为28.2个月，固定间隔TACE为19.6个月（1A）。治疗有效（CR/PR/SD），肝功能恢复至基线水平，可间隔1-3个月再次治疗，直到肿瘤达到完全坏死；对于CR的患者，进入随访阶段，每3-4个月复查一次影像学，发现复发再行治疗；明确TACE抵抗：定义为连续2次规范TACE治疗后1个月评估，肿瘤仍进展（mRECISTPD），或出现肝功能恶化（ALBI评分升高1级以上），不再继续单纯TACE，推荐转换为联合系统治疗或其他局部治疗（1A）。七、TACE联合治疗策略（一）TACE联合靶向免疫治疗对于CNLCⅡb-Ⅲa期不可切除HCC，TACE联合程序性死亡受体1（PD-1）/程序性死亡配体1（PD-L1）抑制剂联合抗血管生成靶向药物，是目前标准治疗方案：多项Ⅲ期RCT研究证实，TACE联合阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（T+A方案）对比单纯TACE，ORR为59.1%vs33.2%，mOS为31.9个月vs19.3个月，中位无进展生存期（mPFS）为14.2个月vs7.6个月，显著改善生存（1A）。对于不可切除HCC合并门静脉癌栓，TACE联合信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物的ORR为45.1%，mOS为17.6个月，显著优于单纯TACE的9.6个月（1A）。推荐策略：首次TACE治疗后1-3周，患者肝功能恢复后开始系统治疗，对于肿瘤负荷大的患者，可先开始1周期系统治疗再行TACE，降低术后进展风险（1B）。（二）TACE联合消融治疗对于肿瘤直径3-5cm的HCC，TACE联合消融治疗的5年生存率可达45%-50%，优于单纯TACE或单纯消融：对于3个以内肿瘤，最大径≤5cm，TACE后1-2周行消融，完全坏死率可达90%以上，对于靠近大血管、胆囊的肿瘤，TACE栓塞供血动脉后可减少消融热沉效应，提高消融完全性（1A）。（三）TACE联合放疗对于合并门静脉主干癌栓、或淋巴结转移的HCC，TACE联合放疗（立体定向放疗SBRT或调强放疗）优于单纯TACE，mOS可达12-14个月，显著高于单纯TACE的6-8个月（1B），放疗剂量推荐50-60Gy/25-30次，SBRT可给予30-50Gy/5-10次。（四）降期后手术治疗对于初始不可切除的HCC，经TACE或TACE联合系统治疗降期后，获得根治性切除机会，术后5年生存率可达30%-40%，优于未手术患者，推荐对于降期后符合手术标准的患者