各科室专科护理常规完整版指南

各科室专科护理常规完整版指南一、内科系统专科护理常规（一）呼吸系统疾病护理常规1.一般护理环境：保持室内空气清新，温度控制在18~22℃，湿度50%~60%；禁止吸烟，定期空气消毒，每日通风2次，每次30分钟；哮喘患者避免放置花草、毛绒制品等过敏原。体位：呼吸困难者给予半卧位，胸痛患者取患侧卧位，大量胸腔积液患者取健侧卧位，昏迷患者取去枕平卧位头偏向一侧。饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，每日饮水量保持在1500~2000ml（心肾功能不全者调整为1000~1500ml）；水肿、高血压患者给予低盐饮食，每日钠盐摄入量≤3g。休息：急性发作期绝对卧床休息，缓解期适当活动，活动强度以不引起呼吸困难、疲劳为宜；慢阻肺患者鼓励进行缩唇呼吸、腹式呼吸训练，每日2次，每次10~15分钟。2.病情观察密切观察生命体征：体温每4小时测量1次，高热患者每1小时测量1次；观察呼吸频率、节律、深度，记录24小时痰液量、颜色、性状，咯血患者记录咯血量，区分痰中带血、少量咯血（<100ml/日）、中量咯血（100~500ml/日）、大量咯血（>500ml/日或一次>100ml）。观察患者有无发绀、胸闷、意识障碍等缺氧表现，监测动脉血气分析指标，PaO₂<60mmHg、PaCO₂>50mmHg时及时准备呼吸机辅助通气。3.对症护理咳嗽咳痰：指导患者有效咳嗽，每2~3小时翻身叩背1次，叩背顺序由下向上、由外向内；痰液粘稠者给予雾化吸入，每日2次，常用生理盐水+氨溴索15mg；卧床无力咳痰者每1~2小时吸痰1次，吸痰负压控制在300~400mmHg，每次吸痰时间<15秒。咯血：大咯血患者绝对卧床，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，禁止用力屏气；建立两条静脉通路，遵医嘱给予垂体后叶素，控制滴速每分钟20~30滴，观察有无恶心、腹痛、血压升高等不良反应；备好吸引器、气管切开包等抢救物品。氧疗护理：Ⅰ型呼吸衰竭给予高流量吸氧（4~6L/min），Ⅱ型呼吸衰竭给予低流量持续吸氧（1~2L/min），氧浓度控制在25%~29%；每日更换吸氧管，湿化瓶每日更换灭菌水。4.用药护理应用β₂受体激动剂（沙丁胺醇）：观察有无心悸、骨骼肌震颤不良反应；应用糖皮质激素（布地奈德）：指导患者雾化后漱口，避免口腔真菌感染；应用抗凝药物（低分子肝素）：观察有无皮肤黏膜出血、牙龈出血，定期监测凝血功能。（二）循环系统疾病护理常规1.一般护理环境：保持安静，避免强光、噪音刺激，心功能Ⅳ级患者限制探视。体位：心功能不全患者给予半卧位，双下肢下垂减少回心血量；心肌梗死急性期绝对卧床，取平卧位或低半卧位；心律失常晕厥患者立即平卧于水平面。饮食：给予低盐低脂低胆固醇易消化饮食，少食多餐，避免过饱；心功能不全患者每日钠盐摄入量≤2g，合并糖尿病者给予低糖饮食，保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。活动：根据心功能分级制定活动计划：Ⅰ级：不限制一般体力活动，避免剧烈运动；Ⅱ级：适当限制体力活动，增加休息时间；Ⅲ级：严格限制体力活动，日常生活可自理或卧床休息；Ⅳ级：绝对卧床休息，一切生活由护士协助。2.病情观察持续心电监护，观察心率、心律、血压变化，每15~30分钟记录1次，生命体征平稳后改为每1~2小时记录1次；观察有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、水肿等心力衰竭表现，准确记录24小时出入量，每日测量体重固定时间、同一测量工具、同一着装。心肌梗死患者观察胸痛部位、性质、持续时间、诱发因素，监测心肌酶、心电图变化，警惕恶性心律失常、心源性休克。3.对症护理高血压：指导患者每日测量血压2次，晨起空腹、安静休息10分钟后测量，服药后观察血压变化，避免体位性低血压，告知患者起立动作缓慢；发生高血压急症时，立即卧床休息，吸氧，遵医嘱给予硝普钠静脉滴注，现配现用，避光输注，每5~10分钟测量血压1次，根据血压调整滴速，将血压控制在160/100mmHg左右，避免快速降压。心力衰竭：控制输液速度，一般患者每分钟20~30滴，急性心衰患者控制在每分钟15~20滴，避免输液过快加重心脏负担；急性肺水肿患者给予高流量吸氧，6~8L/min，湿化瓶加20%~30%酒精，降低肺泡表面张力。心律失常：发生室颤立即配合医生进行电除颤，能量选择200~360J双相波；安装心脏起搏器患者术后平卧24小时，术侧上肢制动72小时，观察切口有无渗血、血肿，指导术后1个月内避免术侧上肢剧烈活动，避免接近强磁场。4.用药护理应用洋地黄类药物（地高辛）：给药前触摸脉搏，脉搏<60次/分或节律不规则暂停给药，观察有无恶心、呕吐、黄绿视、心律失常等中毒反应；应用硝酸酯类药物（硝酸甘油）：观察有无头痛、低血压不良反应，舌下含服时指导患者坐位用药，避免跌倒；应用β受体阻滞剂（美托洛尔）：观察有无心动过缓、乏力不良反应，不可突然停药，需逐渐减量。（三）消化系统疾病护理常规1.一般护理休息：急性消化道出血、急性胰腺炎患者绝对卧床休息，肝硬化失代偿期患者多卧床休息，避免劳累；消化道溃疡缓解期适当活动，避免精神紧张。饮食：急性消化道出血禁食禁水，梗阻性黄疸患者给予低脂饮食，肝硬化腹水患者给予低盐高蛋白饮食（肝性脑病先兆时限制蛋白摄入，每日<20g），炎症性肠病患者给予少渣低脂饮食，避免生冷、辛辣刺激性食物。口腔护理：禁食、呕吐患者每日进行2次口腔护理，保持口腔清洁，预防感染。2.病情观察观察呕吐物、粪便颜色、性状、量，消化道出血患者观察有无呕血、黑便，记录出血量，监测血红蛋白、红细胞压积变化；观察腹痛部位、性质、程度、诱发因素，黄疸患者观察皮肤黏膜黄染程度、瘙痒情况，记录24小时尿量。3.对症护理腹痛：急性腹痛未明确诊断前禁止使用镇痛剂，禁食禁水；指导患者采取舒适体位，消化性溃疡疼痛发作时进食少量碱性食物缓解疼痛；腹胀患者给予腹部按摩、肛管排气，必要时胃肠减压。消化道出血：建立静脉通路，大出血患者快速补液，监测中心静脉压，避免补液过快诱发肺水肿；三腔二囊管压迫止血患者，每12~24小时放气1次，每次放气15~30分钟，观察牵引拉力维持在0.5kg左右，防止食管胃底黏膜坏死。腹泻：观察每日排便次数，便后温水清洗肛周，保持肛周皮肤清洁干燥，预防肛周皮肤破溃；频繁腹泻者记录电解质变化，及时纠正水、电解质紊乱。4.用药护理质子泵抑制剂（奥美拉唑）：静脉滴注时控制速度，避免过快引起低血压、心律失常；胃黏膜保护剂（硫糖铝）：指导患者餐前1小时服用；导泻剂（乳果糖）：观察每日排便次数，避免过度腹泻引起脱水。（四）神经系统疾病护理常规1.一般护理环境：保持安静，减少探视，颅内压增高患者避免强光、声音刺激，癫痫患者避免声光刺激诱发发作。体位：颅内压增高患者给予床头抬高15°~30°，促进静脉回流，降低颅内压；昏迷患者取去枕平卧位头偏向一侧，防止误吸；脊髓损伤患者保持轴线翻身，每2小时翻身1次。饮食：昏迷、吞咽困难患者给予鼻饲流质饮食，每日总热量2000~2500kcal，保证蛋白质供应；脑梗死合并高血压患者给予低盐低脂饮食。2.病情观察密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，每1~2小时评估1次GCS评分（格拉斯哥昏迷评分），GCS评分≤8分提示昏迷，评分下降≥2分提示病情加重，及时报告医生；观察有无头痛、呕吐、肢体活动障碍加重等脑疝先兆表现。3.对症护理昏迷：保持呼吸道通畅，每2小时翻身叩背吸痰，预防坠积性肺炎；做好皮肤护理，使用减压垫，保持床单位平整干燥，预防压疮；留置导尿管患者每日进行尿道口护理2次，每日更换引流袋，每周更换导尿管1次，预防泌尿系统感染。癫痫：发作时立即平卧，头偏向一侧，解开衣领腰带，将毛巾或压舌板置于上下臼齿之间，防止舌咬伤；禁止用力按压肢体，防止骨折；记录发作时间、发作类型，遵医嘱给予镇静剂。颅内压增高：遵医嘱给予甘露醇快速静脉滴注，250ml甘露醇要求在15~30分钟内输完，观察有无肾功能损伤、电解质紊乱不良反应。4.康复护理偏瘫患者保持肢体功能位，发病后24~48小时开始进行被动运动，每日2次，每次每个关节活动3~5次，逐渐过渡到主动运动；语言障碍患者从单音节开始进行语言训练，每日训练30分钟，循序渐进。二、外科系统专科护理常规（一）普外科疾病护理常规1.术前护理常规心理护理：向患者及家属讲解手术方式、术前准备内容、术后注意事项，缓解焦虑情绪。胃肠道准备：一般手术术前12小时禁食，4~6小时禁水；胃肠道手术术前1~2日进流质饮食，术前1日晚清洁灌肠，口服肠道抗生素（如新霉素+甲硝唑），减少肠道细菌数量；幽门梗阻患者术前3日每晚用温生理盐水洗胃，排空胃内容物。皮肤准备：术前1日沐浴、更衣，手术区域皮肤剃毛，范围距离手术切口15~20cm，腹部手术注意清洁脐窝，结直肠手术术前阴道冲洗（女性患者）。其他：术前指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、床上排便训练，术前一晚必要时给予镇静剂保证睡眠，术前置胃管、尿管。2.术后护理常规体位：全麻未清醒患者去枕平卧位头偏向一侧；硬膜外麻醉患者平卧6小时；颈胸部手术患者术后半卧位；腹部手术患者半卧位，有利于引流，减少腹壁张力，缓解疼痛。病情观察：术后每30~60分钟测量血压、脉搏、呼吸1次，生命体征平稳后改为每1~2小时1次，24小时后改为每日4次；观察切口敷料有无渗血渗液，引流管固定是否通畅，记录引流液颜色、性状、量，24小时引流液超过100ml提示活动性出血，及时报告医生。饮食护理：非胃肠道手术术后6小时无恶心呕吐可进流质饮食，逐渐过渡到半流质、普食；胃肠道手术术后禁食，待肛门排气排便后逐渐进食，从少量流质开始，逐步增加食量。活动：术后早期床上活动，每2小时翻身1次，术后24小时可床边坐起、下床活动，促进肠蠕动恢复，预防深静脉血栓、肠粘连；活动强度根据患者耐受程度逐渐增加，避免牵拉引流管。疼痛护理：评估患者疼痛评分，数字疼痛评分≥4分遵医嘱给予镇痛药物，术后使用镇痛泵者观察有无恶心、呕吐、呼吸抑制不良反应。（1）腹部手术专项护理急性阑尾炎术后：观察切口有无红肿渗液，坏疽穿孔性阑尾炎术后放置腹腔引流管，保持引流管通畅，观察引流液量，鼓励患者早期下床活动，预防肠粘连；术后禁食至肠蠕动恢复，待肛门排气后进流质饮食。胃癌根治术后：监测生命体征，保持胃管通畅，记录胃管引流液量，术后24小时胃管可抽出少量咖啡色液体，若引流新鲜血液超过100ml提示出血；术后3~5天待肠蠕动恢复、肛门排气后拔出胃管，当日可少量饮水，每次4~5汤匙，每日6~8次，术后第2天进半量流质，术后第3天进全量流质，术后第5天进半流质，术后2周进软食，避免进食生冷、刺激性食物。结肠癌术后：观察造口黏膜颜色，正常造口为红色，湿润有光泽，若发绀发黑提示缺血坏死；术后1周开始扩张造口，每日1次，预防造口狭窄；指导患者选择合适造口袋，更换造口袋时观察造口周围皮肤，预防刺激性皮炎。（二）骨科疾病护理常规1.一般护理体位：骨折患者保持患肢功能位，抬高患肢高于心脏水平20~30cm，促进静脉回流，减轻肿胀；脊柱骨折患者保持轴线翻身，翻身时保持头、颈、躯干在同一直线，禁止扭转躯干。饮食：给予高钙、高蛋白、高维生素饮食，鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000ml，预防便秘、泌尿系统结石。2.病情观察观察患肢末梢血液循环，包括皮肤温度、颜色、感觉、运动、桡动脉/足背动脉搏动，若出现患肢苍白、发凉、麻木、动脉搏动消失提示骨筋膜室综合征，及时报告医生切开减压。牵引患者观察牵引重量、牵引方向，保持牵引有效性，牵引重锤保持悬空，不可随意增减重量，观察牵引针孔有无渗液红肿，每日用75%酒精消毒针孔2次，预防针道感染。3.对症护理石膏固定护理：观察石膏固定部位末梢血液循环，石膏边缘衬垫平整，避免压迫皮肤；石膏未干时避免搬动，禁止用手指按压石膏，防止石膏凹陷压迫皮肤；保持石膏清洁干燥，避免尿液、汗液浸湿石膏。功能锻炼：骨折后早期（伤后1~2周）进行肌肉等长收缩运动，每日2次，每次10~15分钟，不活动骨折部位上下关节；中期（伤后2周后）逐渐活动骨折部位上下关节，从被动运动过渡到主动运动；晚期（骨折临床愈合后）进行负重训练，恢复关节正常功能。全髋关节置换术后：术后保持患肢外展中立位，外展15°~30°，避免内收、内旋，禁止盘腿、下蹲、坐矮凳，预防假体脱位；术后2~3天可在床上坐起，术后1周可扶拐下地活动，指导患者渐进性负重，术后3个月可正常行走。4.并发症护理压疮：卧床患者每2小时翻身1次，骨隆突处放置减压垫，保持皮肤干燥清洁，已经发生压疮者根据分期进行换药，Ⅰ期压疮局部减压，Ⅱ期压疮保护创面预防感染，Ⅲ、Ⅳ期压疮清创后换药，必要时手术修复。深静脉血栓：术后指导患者进行踝泵运动，每日3次，每次10~15分钟；高危患者遵医嘱给予低分子肝素预防性抗凝；发生血栓后绝对卧床，禁止按摩患肢，防止血栓脱落引起肺栓塞。（三）心胸外科疾病护理常规1.术前护理指导患者进行呼吸功能训练，包括深呼吸、有效咳嗽、吹气球训练，每日3次，每次15分钟，改善肺功能；戒烟，术前戒烟至少2周，减少呼吸道分泌物。冠心病搭桥术前指导患者低脂饮食，控制血压、血糖，监测心电图变化，术前停服抗凝药物5~7天，预防术中出血。2.术后护理生命体征监测：术后送入ICU持续心电监护，监测有创动脉压、中心静脉压、心率、心律、血氧饱和度，每15~30分钟记录1次，维持循环稳定。呼吸道护理：气管插管患者定时吸痰，吸痰前后给予100%氧吸入1~2分钟，拔管后每2小时翻身叩背，指导患者有效咳嗽排痰，雾化吸入每日2次，预防肺不张、肺部感染。胸腔闭式引流护理：保持引流管密闭通畅，引流瓶低于胸壁引流口平面60~100cm，观察引流液颜色、性状、量，术后第一个24小时引流液一般不超过500ml，若每小时引流液超过100ml，颜色鲜红，提示活动性出血；每日更换引流瓶，严格无菌操作，记录引流量；水柱波动一般在4~6cm，若水柱波动消失提示引流管堵塞或肺已经完全复张。并发症观察：肺癌术后观察有无支气管胸膜瘘，表现为高热、呼吸困难、胸腔引流管引出大量浑浊液体；心脏手术后观察有无心律失常、低心排综合征，监测尿量，每小时尿量≥30ml提示循环容量充足。（四）神经外科疾病护理常规1.术前护理颅内肿瘤、颅脑损伤患者术前密切观察意识、瞳孔变化，颅内压增高者术前给予甘露醇脱水，降低颅内压，预防脑疝；术前备皮，术前1日剃头，术前2小时再次剃发消毒头皮，预防切口感染。2.术后护理体位：颅脑术后全麻清醒后床头抬高15°~30°，利于颅内静脉回流，降低颅内压；小脑幕上开颅术后健侧卧位，小脑幕下开颅术后侧卧位或俯卧位，避免压迫切口。病情观察：每1小时观察意识、瞳孔、生命体征1次，记录GCS评分，观察有无剧烈头痛、频繁呕吐等颅内压增高表现，观察切口敷料有无渗液，警惕脑脊液漏。脑脊液漏护理：发生脑脊液鼻漏、耳漏者，绝对卧床，抬高床头15°~30°，禁止堵塞、冲洗鼻道、耳道，禁止腰穿，避免用力咳嗽、擤鼻涕，预防颅内感染，遵医嘱应用抗生素，一般漏口可在1~2周自行愈合，超过1个月不愈合需手术修补。术后康复：颅脑术后清醒患者病情稳定后48小时即可开始进行康复训练，从被动运动到主动运动，促进神经功能恢复。三、妇产科专科护理常规（一）妇科护理常规1.术前护理腹部手术术前准备同普外科，阴道手术术前3日每日进行阴道冲洗，术前1日进行会阴备皮，阴道准备。宫颈癌根治术前需进行肠道准备，术前3日进无渣半流质饮食，术前2日进流质饮食，术前1日禁食，清洁灌肠，避免术中损伤肠道。2.术后护理腹部阴道手术后常规监测生命体征，阴道手术术后保留尿管3~5日，宫颈癌根治术后保留尿管7~14日，每日进行尿道口护理，拔管前夹闭尿管，每2~4小时开放1次，训练膀胱功能。妇科肿瘤化疗患者：观察化疗药物不良反应，骨髓抑制患者监测白细胞计数，白细胞<3×10⁹/L时遵医嘱给予升白细胞药物，<1×10⁹/L时进行保护性隔离，预防感染；胃肠道反应患者给予清淡易消化饮食，遵医嘱给予止吐药物；观察化疗药物外渗，外渗后立即停止输注，局部封闭，冷敷，避免局部组织坏死。外阴阴道手术术后：保持外阴清洁，每日用0.05%碘伏溶液擦洗外阴2次，便后及时清洁，避免感染。（二）产科护理常规1.妊娠期护理常规早孕建档后，妊娠28周前每4周产检1次，28~36周每2周产检1次，36周后每周产检1次；指导孕妇合理饮食，妊娠晚期体重增长每周不超过0.5kg，指导孕妇自数胎动，每日早中晚各数1小时，胎动计数每小时3~5次，12小时胎动累计≥10次为正常，<10次提示胎儿缺氧，及时就诊。妊娠期高血压疾病患者：左侧卧位休息，每日监测血压2次，观察有无头痛、头晕、视物模糊、水肿加重，监测尿蛋白、肝肾功能，子痫发作时立即平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予硫酸镁解痉，控制滴速，观察硫酸镁中毒表现，膝反射消失提示中毒，立即给予10%葡萄糖酸钙解毒。产后出血高危患者：提前备血，建立静脉通路，分娩后密切观察子宫收缩、阴道出血量，每30分钟按摩子宫1次，观察血压、脉搏变化。2.分娩期护理常规第一产程：指导产妇每2~4小时排尿1次，避免膀胱充盈影响宫缩，监测宫缩，每1~2小时听胎心1次，宫缩异常时持续胎心监护，宫口开全前指导产妇不要屏气用力，避免宫颈水肿。第二产程：指导产妇正确屏气用力，每5~10分钟听胎心1次，做好接产准备，保护会阴，避免会阴裂伤。第三产程：胎儿娩出后立即给予缩宫素，促进子宫收缩，胎盘娩出后检查胎盘胎膜是否完整，检查软产道有无裂伤，及时缝合，产后在产房观察2小时，每30分钟测量血压、脉搏，观察子宫收缩、阴道出血量，观察膀胱充盈情况。3.产褥期护理常规饮食：产后给予高蛋白、高热量、易消化饮食，多进食汤汁类食物，促进乳汁分泌，避免生冷、辛辣刺激性食物。活动：产后6小时可床上翻身活动，24小时可下床活动，促进恶露排出，预防血栓形成；指导产妇做产后保健操，促进盆底肌肉、腹肌恢复，每日2次，每次10~15分钟。子宫复旧及恶露观察：每日观察子宫底高度，产后当日子宫底平脐，之后每日下降1~2cm，产后10天子宫降入盆腔，腹部触摸不到；观察恶露量、颜色、气味，血性恶露持续3~4天，浆液性恶露持续10天左右，白色恶露持续3周左右，恶露有异味提示感染，及时处理。会阴护理：每日用0.05%碘伏溶液擦洗会阴2次，会阴水肿者给予50%硫酸镁湿热敷，产后3~5天拆线，保持会阴清洁干燥，勤换卫生巾。母乳喂养指导：产后半小时早接触早吸吮，指导产妇正确哺乳姿势，按需哺乳，每次哺乳排空双侧乳房，预防乳汁淤积，乳头皲裂者哺乳后涂抹乳汁，促进愈合。四、儿科专科护理常规（一）新生儿护理常规1.一般护理环境：室温维持在22~24℃，湿度55%~65%，每日通风2次，每次30分钟，避免对流风；新生儿床间距≥1m，接触新生儿前严格手消毒，预防交叉感染。喂养：提倡母乳喂养，尽早开奶，产后半小时内开始哺乳，按需哺乳，不能母乳喂养者给予配方奶喂养，每3~4小时喂养1次，记录吃奶量、体重变化，新生儿出生后1周内体重下降不超过出生体重的10%为生理性下降，超过10%提示病理因素。皮肤护理：每日沐浴1次，水温维持在38~40℃，脐带未脱落前保持脐带干燥清洁，每日用75%酒精消毒脐带残端2次，脐带一般出生后7~10天脱落，观察脐部有无渗血、渗液、红肿，预防脐炎。2.早产儿护理保暖：体重<2000g的早产儿放入暖箱保暖，根据体重、日龄调整暖箱温度，维持新生儿核心温度在36.5~37.5℃，暖箱湿度维持在60%~80%。呼吸管理：密切观察呼吸、面色，呼吸暂停者给予托背、弹足底刺激呼吸，必要时给予氧疗，维持血氧饱和度在90%~95%，避免高氧引起视网膜病变。喂养：尽早喂养，生后2~4小时开始喂糖水，无异常后开始母乳喂养，吸吮能力差者给予管饲喂养，补充维生素K₁，出生后肌内注射维生素K₁1mg，每日1次，连用3天，预防出血症；补充维生素D，出生后1周开始每日补充400IU，预防佝偻病。3.新生儿黄疸护理生理性黄疸一般出生后2~3天出现，4~5天高峰，7~14天消退；病理性黄疸出生后24小时内出现，血清胆红素每日上升超过85μmol/L，需要蓝光照射治疗。蓝光照射护理：照射时用黑布遮盖双眼、会阴，保护视网膜和生殖器官，单面蓝光每2小时翻身1次，照射时间一般12~24小时，监测体温，维持体温在36.5~37.5℃，补充水分，观察有无皮疹、腹泻不良反应，停止光疗后复查胆红素。（二）儿科疾病一般护理常规1.一般护理环境：根据年龄调整室温，婴幼儿室温20~22℃，儿童室温18~20℃，湿度50%~60%，保持病室清洁，定期消毒，限制探视，预防交叉感染。饮食：根据病情选择饮食，发热患儿给予清淡易消化流质半流质饮食，多饮水，每日摄入量按年龄计算，婴儿每日100~150ml/kg，儿童每日60~80ml/kg。休息：急性期卧床休息，症状缓解后逐渐增加活动，感染性疾病急性期呼吸道隔离，避免传染其他患儿。2.病情观察小儿体温变化快，高热患儿每1小时测量体温1次，观察有无惊厥，体温超过38.5℃给予物理降温或药物降温，新生儿高热不推荐使用药物降温