跟骨骨折保守与手术分层指南2023

跟骨骨折保守与手术分层指南2023跟骨骨折是临床最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%~70%，其中约75%为累及关节面的移位性骨折，致残率高达20%~30%。近年来，创伤骨科对跟骨骨折的损伤机制、影像学评估、预后影响因素的研究不断深入，2023年国际内固定研究学会（AO）、美国骨科创伤协会（OTA）结合最新循证医学证据更新了跟骨骨折诊疗共识，提出基于损伤分层的个体化治疗策略，核心原则为：无移位或稳定移位骨折优先选择保守治疗，不稳定移位骨折根据软组织条件分层选择手术时机，根据骨折类型选择个体化手术方式，现将分层治疗指南整理如下。一、跟骨骨折术前分层评估规范的术前分层评估是制定治疗方案的基础，评估内容包含损伤分型、软组织状态、全身基础情况三个核心维度。（一）骨折分型分层目前临床主流分型为Sanders分型（基于冠状位CT扫描，对关节面骨折移位的评估准确率达92%），根据分型可直接划分治疗层级：1.SandersⅠ型：关节面骨折移位≤2mm，占所有跟骨骨折的18%~25%，属于低损伤层级，多数可保守治疗。2.SandersⅡ型：跟骨后关节面存在1条骨折线，分为ⅡA型（骨折线位于内侧）、ⅡB型（骨折线位于外侧），移位＞2mm，占跟骨骨折的36%~40%，属于中损伤层级，需根据移位程度、软组织情况选择治疗方案。3.**SandersⅢ型：跟骨后关节面存在2条骨折线，分为ⅢAB型、ⅢAC型、ⅢBC型，骨折块多为3块，移位＞2mm，占跟骨骨折的20%~25%，属于高损伤层级，多数需手术治疗。4.**SandersⅣ型：跟骨后关节面碎裂为≥4块，骨折严重移位，关节面严重破坏，占跟骨骨折的7%~12%，属于极高损伤层级，治疗方案需结合患者年龄、功能需求、软组织条件综合判断。除Sanders分型外，还需结合X线测量指标补充分层：Böhler角正常范围25°~40°，Gissane角正常范围120°~140°；若Böhler角丢失＞10°、跟骨宽度增加＞4mm、高度丢失＞5mm，无论分型如何，均归为不稳定骨折层级，需考虑手术复位。（二）软组织条件分层跟骨为皮下骨，外侧软组织薄，血供差，创伤后软组织肿胀、水疱发生率高达63%，软组织条件直接决定手术安全性，根据改良Gustilo软组织分型分层为：1.1级：皮肤完整，无明显肿胀，皮纹存在，无张力性水疱，属于软组织耐受层级，可耐受即刻手术。2.2级：皮肤完整，中度肿胀，皮纹变浅，出现散在小水疱，无皮肤坏死，属于软组织延迟耐受层级，需消肿后手术。3.3级：皮肤严重肿胀，皮纹消失，出现大片张力性水疱或局部皮肤青紫瘀斑，属于软组织禁忌层级，需等待软组织条件改善后手术。4.4级：开放性骨折，存在皮肤裂伤或缺损，污染程度不同，需按开放性骨折处理流程分层治疗。（三）全身风险分层根据患者年龄、基础疾病、功能需求分层：1.低风险组：年龄＜65岁，无严重基础疾病，活动需求高，可耐受手术，优先选择解剖复位固定。2.中风险组：年龄65~75岁，合并1~2种控制稳定的基础疾病（高血压、糖尿病），活动需求中等，可耐受限期手术，选择微创或有限切开手术。3.高风险组：年龄＞75岁，合并多种严重基础疾病，或存在周围血管病变、糖尿病足风险，活动需求低，优先选择保守治疗，必要时选择一期关节融合。二、保守治疗分层指征与方案保守治疗是跟骨骨折的基础治疗方式，严格掌握分层指征可获得良好预后，避免不必要的手术创伤。（一）保守治疗分层指征根据损伤层级，保守治疗绝对适应证与相对适应证分层如下：1.绝对适应证（第一层级）：SandersⅠ型骨折，关节面移位≤2mm，Böhler角丢失＜10°，跟骨形态改变符合上述稳定标准；严重软组织损伤，无法耐受手术的移位骨折；合并严重基础疾病（严重心脑血管疾病、未控制的糖尿病），手术风险极高的患者；严重周围神经病变、终末期肾病，存在骨愈合障碍的患者；无症状的陈旧性跟骨骨折。2.相对适应证（第二层级）：SandersⅡ型骨折，移位＞2mm但＜3mm，Böhler角丢失10°~15°，患者功能需求低，拒绝手术者；SandersⅣ型骨折，年龄＞70岁，活动需求低，拒绝关节融合者；开放性跟骨骨折，创口污染严重，无法一期行内固定者。（二）保守治疗分层方案根据骨折损伤程度与恢复阶段，将保守治疗分为四个阶段，不同阶段方案分层调整：1.急性肿胀期（伤后0~7天）：核心目标为控制肿胀、缓解疼痛，预防骨筋膜室综合征。方案：严格患肢抬高，高于心脏水平15~20cm；患肢冰敷，每次15~20分钟，每日4~6次，持续3天；口服非甾体类抗炎药（NSAIDs）联合阿片类止痛药控制疼痛，对于无骨折移位的稳定骨折，可给予短腿石膏托临时固定，保持踝关节处于中立位（90°），避免足内翻畸形；对于移位骨折，可给予跟骨牵引，牵引重量为体重的1/10~1/8，通过牵引恢复跟骨轴线与大致高度，缓解软组织张力。循证数据显示：规范牵引可使62%的移位骨折Böhler角得到部分恢复，为后续愈合创造条件。2.纤维愈合期（伤后7~28天）：核心目标为维持骨折对位，预防肌肉萎缩。方案：对于稳定无移位骨折，更换为功能位短腿石膏固定，石膏需塑形恢复跟骨宽度，避免侧方挤压；对于牵引的移位骨折，牵引维持至肿胀消退后，更换塑形石膏固定，每周复查X线，若出现骨折再移位，及时评估是否转为手术治疗；指导患者进行足趾主动屈伸活动、股四头肌等长收缩训练，每日训练3组，每组10~15次，预防深静脉血栓，循证数据显示：早期主动功能锻炼可使深静脉血栓发生率从12%降至2.3%。3.骨痂形成期（伤后4~8周）：核心目标为逐步恢复关节活动，促进骨愈合。方案：对于稳定骨折，可拆除石膏，改为支具保护，指导患者进行踝关节被动屈伸活动，逐渐增加活动范围，从0~10°开始，每周增加5°~10°，目标为伤后8周达到0~30°；对于移位骨折，维持石膏固定至伤后6周，复查X线显示有连续骨痂形成后，再开始功能锻炼；此阶段禁止患肢负重，可在扶拐保护下部分负重（体重的10%~15%），根据骨愈合情况逐渐增加负重重量。4.功能恢复期（伤后8~12周以后）：核心目标为恢复足踝功能，逐步回归正常活动。方案：X线显示骨折完全愈合后，完全去除外固定，进行踝关节主动屈伸、内外翻功能训练，配合物理治疗（超声波、红外线）缓解软组织粘连，逐步增加负重，从部分负重过渡到完全负重，一般伤后12周可完全负重行走；对于存在跟骨畸形愈合、遗留踝关节疼痛的患者，可定制足弓垫分散压力，缓解疼痛，改善行走功能。（三）保守治疗预后数据Meta分析显示，符合指征的保守治疗SandersⅠ型骨折，优良率可达85%~92%，远期创伤性关节炎发生率约为8%~12%；对于移位的不稳定骨折选择保守治疗，优良率约为45%~60%，远期创伤性关节炎发生率约为35%~45%，主要不良预后为跟骨增宽导致的外踝撞击、距下关节疼痛，需二期手术处理的比例约为15%~20%。三、手术治疗分层策略手术治疗的核心目标是恢复跟骨的解剖形态（高度、宽度、轴线）、关节面平整，早期进行功能锻炼，获得良好的足踝功能，降低远期并发症发生率，根据损伤层级、软组织条件分层选择手术时机与手术方式。（一）手术时机分层选择手术时机由软组织条件决定，不同层级的手术时机分层如下：1.即刻手术（伤后6~24小时）：仅适用于软组织条件1级、骨折闭合性损伤、肿胀不明显的患者，循证数据显示，伤后24小时内手术的切口并发症发生率与延迟手术无统计学差异，可缩短住院时间，降低治疗成本。2.延迟手术（伤后5~14天）：适用于软组织条件2~3级的患者，是目前临床最常用的手术时机，核心原则为“肿胀消退、皮纹出现、水疱愈合后手术”，多项前瞻性研究显示，伤后5~14天手术的切口并发症发生率为4.5%~7.8%，显著低于伤后3~5天手术的12%~16%；对于肿胀严重的患者，可联合应用甘露醇、七叶皂苷钠脱水，必要时行筋膜切开减压，等待软组织条件改善后手术，一般不建议超过伤后3周，伤后3周以上骨折断端纤维愈合，复位难度增加，术后优良率下降约10%~15%。3.分期手术：适用于开放性跟骨骨折、严重软组织损伤的患者，一期行清创缝合、骨折复位外固定架固定，待软组织条件愈合（一般4~6周）后，二期行内固定手术，该方案可将开放性跟骨骨折的切口感染发生率从25%降至8%左右，是目前严重开放性跟骨骨折的标准分层方案。（二）手术方式分层选择根据骨折Sanders分型、软组织条件、全身风险分层选择手术方式：1.微创复位经皮螺钉固定术（含闭合复位经皮固定）——适用于低中损伤层级分层指征：①SandersⅡ型骨折，关节面移位＞2mm，软组织条件2~3级；②SandersⅠ型骨折，保守治疗后出现骨折再移位，Böhler角丢失＞10°；③高龄中风险组患者，不能耐受切开手术；④开放性骨折一期处理后，骨折移位程度较轻，可一期经皮固定。技术要点：术前在透视下定位，通过克氏针撬拨复位恢复Böhler角、跟骨高度，通过侧方挤压恢复跟骨宽度，复位满意后经皮置入3~4枚空心螺钉固定骨折端，对于跟骨体骨折可增加1枚横向螺钉固定，增加稳定性。预后数据：前瞻性队列研究显示，严格掌握指征的微创经皮固定SandersⅡ型骨折，优良率可达78%~85%，切口并发症发生率仅为1.2%~3.1%，显著低于切开复位内固定的5%~10%，手术时间平均缩短30~40分钟，出血量平均减少100~150ml，术后功能恢复时间提前2~3周。局限性：对于SandersⅢ型以上的粉碎骨折，关节面解剖复位率仅为65%左右，低于切开复位的85%，因此不推荐常规用于严重粉碎骨折。2.有限切开复位内固定术（跗骨窦入路）——适用于中高损伤层级分层指征：①SandersⅡ型、部分SandersⅢ型骨折，骨折块不超过3块；②外侧软组织条件较差，不适合经典外侧L形入路的患者；③合并跟骨关节内骨折伴距下关节轻度移位，需要解剖复位的患者；④高龄中风险组患者，需要手术复位固定，无法耐受大切口手术。技术要点：切口自外踝尖下方1cm向第四跖骨基底延伸，长约4~6cm，切开后暴露距下关节和跟骨外侧壁，通过翘拨复位关节面骨折块，恢复关节面平整，经跗骨窦置入微型锁定钢板或外侧壁支持钢板固定，该入路不剥离腓骨长短肌腱鞘，对软组织损伤小，不影响跟骨外侧血供。预后数据：2023年一项纳入12项RCT研究的Meta分析显示，跗骨窦入路治疗SandersⅡ~Ⅲ型跟骨骨折，解剖复位率为82%，与经典L形入路的84%无统计学差异，切口并发症发生率为3.8%，显著低于L形入路的10.2%，术后距下关节功能优良率为81%，高于L形入路的75%。该入路目前已经成为SandersⅡ~Ⅲ型跟骨骨折的首选入路之一，逐步替代了部分经典L形入路的应用。局限性：对于严重增宽的跟骨体骨折，暴露范围有限，复位难度大，不推荐用于SandersⅣ型骨折。3.经典外侧扩大L形入路切开复位内固定术——适用于高损伤层级复杂骨折分层指征：①SandersⅢ型、大部分SandersⅣ型粉碎性跟骨骨折，需要广泛暴露复位；②跟骨体严重增宽、Böhler角严重丢失，需要行外侧壁截骨复位的患者；③软组织条件1级，能够耐受大切口手术的年轻低风险组患者。技术要点：切口起自外踝上方2~3cm，沿腓骨后缘与跟腱之间向下延伸，至足背皮肤与足底皮肤交界处弧形转向前方，延伸至第五跖骨基底，全层皮瓣剥离，避免分层分离，保护腓肠神经和外侧皮瓣血供，复位骨折后恢复关节面平整，植骨填充骨缺损，放置跟骨锁定钢板固定，放置引流管，疏松缝合皮肤，避免张力缝合。预后数据：对于复杂粉碎骨折，经典入路的解剖复位率可达85%~90%，术后优良率为70%~78%，但切口并发症发生率一直较高，文献报道为5%~20%，其中深部感染发生率约为2%~5%，皮瓣坏死发生率约为3%~8%，规范的手术操作可将并发症发生率降低至8%以下。注意事项：术中必须全层游离皮瓣，避免损伤皮瓣血供，术后常规引流，患肢抬高，密切观察皮瓣血运，一旦出现皮瓣坏死，早期处理，避免感染扩散。4.闭合复位外固定架固定术——适用于极高软组织风险层级分层指征：①严重软组织肿胀、张力性水疱，无法耐受内固定手术的移位骨折；②开放性跟骨骨折GustiloⅢ型，污染严重，不能一期放置内固定；③合并糖尿病、周围血管病变，软组织条件差，内固定感染风险高的患者；④严重粉碎性SandersⅣ型骨折，临时固定等待二期手术。技术要点：通常采用经跟骨结节、距骨、骰骨穿针，外固定架固定，复位时通过牵引恢复跟骨高度，通过挤压恢复跟骨宽度，透视下调整复位位置，固定维持。对于开放性骨折，一期清创后直接行外固定架固定，待软组织愈合后，根据骨折愈合情况，二期取出外固定架，或转为内固定，或行距下关节融合。预后数据：该方案的主要优势是软组织并发症发生率低，仅为3%~5%，对于高风险患者，是安全的治疗选择，远期关节功能优良率约为60%~70%，主要不良事件为针道感染，发生率约为10%~15%，多数可通过换药控制。5.一期距下关节融合术——适用于极高损伤层级特殊人群分层指征：①SandersⅣ型粉碎性跟骨骨折，关节面严重破坏，无法重建的年轻患者；②年龄＞65岁，合并距下关节退行性改变，活动需求不高的SandersⅢ~Ⅳ型骨折；③严重开放性跟骨骨折，关节面完全毁损，无法重建；④陈旧性跟骨骨折合并严重创伤性关节炎，疼痛明显的患者。技术要点：清除距下关节关节面软骨，暴露松质骨，复位跟骨高度和宽度，采用钢板或螺钉加压固定距下关节，植骨填充骨缺损，促进融合。预后数据：2022年一项回顾性研究显示，一期融合治疗SandersⅣ型跟骨骨折，优良率可达75%~82%，优于切开复位内固定的55%~65%，并发症发生率约为6%~8%，低于切开复位内固定的15%~20%，对于符合指征的患者，一期融合可避免二期关节融合手术，缩短治疗时间，获得更好的功能预后。四、术后并发症分层防治跟骨骨折术后并发症发生率较高，需根据并发症类型分层防治：1.切口并发症（皮缘坏死、浅表感染）：一级并发症（仅皮缘坏死，无感染）：定期换药，待创面自然愈合，或二期植皮闭合创面；二级并发症（浅表感染，未累及内固定）：加强换药，静脉应用敏感抗生素，多数可控制；三级并发症（深部感染，累及内固定）：若骨折未愈合，取出内固定，清创后改为外固定架固定，控制感染后二期处理；若骨折已经愈合，直接取出内固定，清创换药，控制感染。循证数据显示，早期积极处理深部感染，保肢成功率可达85%以上。2.骨折畸形愈合：轻度畸形愈合，仅表现为外踝撞击疼痛，无明显距下关节炎，可通过切除增生的跟骨外侧壁，缓解症状，优良率约为70%；中度畸形愈合合并距下关节轻度关节炎，可行跟骨截骨矫形，保留距下关节；重度畸形愈合合并严重距下关节炎，行距下关节融合术。3.创伤性距下关节炎：一级（轻度疼痛，活动后加重）：保守治疗，包括非甾体类抗炎药、支具保护、局部封闭治疗，多数可缓解；二级（中度疼痛，影响日常活动）：关节镜下关节清理术，去除增生骨赘和游离体，缓解疼痛；三级（重度疼痛，保守治疗无效）：行距下关节融合术，是治疗严重创伤性关节炎的金标准，优良率可达80%~85%。4.跟骨骨不连：发生率约为1.5%~5%，多数与感染、骨折严重粉碎有关，治疗方案为清创植骨内固定，合并感染的骨不连，分期清创控制感染后植骨融合，愈合率可达80%以上。五、康复锻炼分层方案术后康复需根据骨折固定稳定性、手术方式分层进行：1.术后0~2周（炎症水肿期）：患肢抬高，冷敷，止痛，进行足趾主动屈伸活动、股四头肌等长收缩训练，每日3组，每组10~15次，对于稳定固定的患者，术后24~48小时即可开始