2026年医保知识考试实操题库及答案

2026年医保知识考试实操题库及答案1.单项选择题（1）某异地长期居住人员王某，2025年10月在参保地A市办理了异地就医备案，有效期为5年，2026年2月王某因临时回乡突发疾病需要在A市定点医院住院，以下哪种操作符合现行政策规定？A.因为已经办理长期异地备案，所以无法在参保地直接结算，必须自费回参保地报销B.王某需要先撤销长期异地备案才能在参保地直接结算C.王某无需撤销备案，可直接在A市定点医院享受直接结算待遇，报销比例按参保地政策执行D.王某无需撤销备案，直接结算时报销比例降低10个百分点答案：C解析：根据2024年国家医保局修订的《异地就医直接结算经办规程》，长期异地居住备案人员备案有效期内，确需回参保地就医的，无需撤销备案，可直接按规定享受参保地直接结算待遇，待遇标准不变，因此C选项正确。（2）某社区定点零售药店，2026年1月有12名参保人员使用个人账户购买慢性病常用药物，根据职工医保门诊共济保障改革的现行规定，以下哪种行为符合规范？A.药品属于慢性病用药，允许使用个人账户历年结余支付参保人员本人以及配偶、子女、父母共用的个人账户资金，不需要提前存档纸质家庭成员关系证明B.药店需要留存参保人员提供的户口本、结婚证等家庭成员关系复印件才能允许共济C.只有本人可以使用个人账户，家属不能使用D.共济使用只能支付住院费用，不能支付药店购药费用答案：A解析：全国统一推行的职工医保门诊共济改革中，个人账户家庭共济依托医保信息系统完成关系核验，参保人员线上授权后系统自动比对身份信息，不需要定点医药机构留存纸质关系证明，同时家庭共济可用于支付定点零售药店购药、个人负担门诊住院费用等合规支出，因此A选项正确。（3）某二级定点医疗机构开展DRG付费，2025年全年出院病例12000例，其中DRG分组异常的病例有120例，经医保经办机构核查，其中80例属于医疗机构信息录入错误导致主诊断上传失误，进而造成分组错误，以下处理方式符合现行经办规则的是？A.所有分组异常病例都按项目付费，不纳入DRG年度清算B.80例因医疗机构操作错误导致的分组错误，不得调整分组，所有费用由医疗机构自行承担C.80例因主诊断上传错误导致的分组错误，经申请核实后可以调整分组，纳入DRG正常清算D.所有分组异常病例都不予支付费用，由医疗机构自行承担答案：C解析：DRG付费实操管理中，仅当医疗机构存在恶意串换诊断、故意错误上传信息骗取更高分组点数的欺诈骗保行为时，才不予调整分组；对于非主观故意的操作失误导致的分组错误，经医保经办机构核查确认后可调整分组，纳入正常年度清算，因此C选项正确。（4）某参保人员李某，享受职工基本医疗保险待遇，2026年3月因患冠心病在三级定点医院住院，总医疗费用12万元，其中目录外自费费用2万元，目录内合规费用10万元，该地职工医保三级医院住院起付线为1000元，统筹基金报销比例为85%，李某本次住院统筹基金应支付多少？A.8.415万元B.8.5万元C.9.35万元D.10万元答案：A解析：统筹基金计算公式为：（目录内合规费用-起付线）×报销比例=（100000-1000）×85%=84150元=8.415万元，因此A选项正确。（5）某参保人员患有2型糖尿病，已办理门诊慢特病待遇认定，2026年在辖区基层定点医疗机构门诊购药，发生目录内合规费用2000元，该地门诊慢特病年度起付线为100元，基层医疗机构报销比例为80%，年度最高支付限额为3000元，请问统筹基金本次应支付多少？A.1520元B.1600元C.1900元D.2000元答案：A解析：本次可报销费用为（2000-100）×80%=1520元，未超过年度最高支付限额，因此统筹基金支付1520元，A选项正确。（6）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构应当保存医疗保障服务相关的诊疗记录、费用票据、结算数据等材料，保存期限不少于多少年？A.3年B.5年C.10年D.永久保存答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确要求，定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，保存期限不少于5年，因此B选项正确。2.多项选择题（1）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构下列哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的违法行为？A.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施B.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金实物提供便利C.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算D.因信息系统临时故障，延迟3个工作日上传结算数据答案：ABC解析：D选项属于正常经办异常，不存在主观骗保故意，不属于欺诈骗保行为，ABC均为条例明确规定的骗保行为，因此正确答案为ABC。（2）关于跨省异地就医直接结算，下列说法符合现行政策的有？A.跨省临时外出就医人员备案后，住院报销比例比参保地本地就医适当降低，降低比例不超过10个百分点B.截至2025年底，全国所有统筹地区都已实现跨省异地就医普通门诊费用直接结算C.跨省异地就医直接结算执行参保地的医保目录，就医地的支付政策D.参保人员跨省异地就医住院直接结算时，起付线、报销比例、最高支付限额统一执行参保地政策答案：ABD解析：跨省异地就医直接结算的核心规则为“就医地目录、参保地政策、就医地管理”，因此C选项规则表述错误，ABD均符合现行政策，正确答案为ABD。（3）职工医保门诊共济保障机制改革落地后，下列关于门诊统筹待遇实操处理正确的有？A.一个自然年度内，门诊统筹起付线累计计算，超过起付线的部分按规定比例报销B.退休人员门诊统筹报销比例整体高于在职职工C.基层定点医疗机构门诊报销比例整体高于三级定点医疗机构D.门诊统筹的年度最高支付限额纳入统筹基金年度累计最高支付限额统一管理答案：ABCD解析：四项表述均符合职工医保门诊共济保障改革的政策要求，因此全选。（4）关于国家组织药品集中采购中选药品的医保报销和经办政策，下列说法正确的有？A.进入医保目录的中选药品，可按规定正常享受医保报销待遇，报销规则与同通用名原研药品一致B.医疗机构采购使用中选药品节省的医保资金，不占用医疗机构原有的年度医保总额额度，结余部分留归医疗机构使用C.患者使用中选药品产生的费用，全额纳入医保报销，不设起付线D.部分统筹地区对非中选同类药品设置更低的报销比例，引导患者优先选择中选药品答案：ABD解析：中选药品的报销规则与普通药品一致，需符合门诊、住院统筹的起付线、报销比例要求，不存在全额报销的政策，因此C选项错误，ABD表述正确，正确答案为ABD。（5）下列哪些医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的工伤医疗费用B.应当由第三人侵权承担的医疗费用C.应当由公共卫生负担的新冠疫苗接种、免费孕检等费用D.在境外就医产生的医疗费用答案：ABCD解析：四项均为《社会保险法》《基本医疗保险条例》明确规定的基本医保基金不予支付的范围，因此全选。（6）下列关于城乡居民基本医疗保险参保缴费的实操处理，符合现行政策的有？A.新生儿出生后90天内办理参保缴费手续的，自出生之日起享受当年度居民医保待遇B.符合条件的低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群体参保，政府给予全额或部分缴费补贴C.正常缴费的居民医保参保人员，待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日（部分年度预缴费统筹地区）D.外出务工人员可自主选择在户籍所在地或务工常住地参加居民医保，不得重复参保重复享受待遇答案：ABCD解析：四项表述均符合居民医保参保经办的现行政策要求，因此全选。3.案例分析题案例一：某市退休职工张某，男，62岁，2026年1月确诊晚期肺癌，在该市三级定点医院接受靶向治疗，治疗所需靶向药奥希替尼为国家集采中选药品，中选价格为558元/盒，同通用名原研药品价格为1500元/盒，张某之前一直服用原研药，本次开药时医生推荐使用中选药品，医院医保办收到张某的咨询，同时遇到经办相关问题，请回答以下问题：（1）张某咨询，中选奥希替尼能不能走医保报销，报销比例和原研药相比有没有变化？答案：中选奥希替尼已经纳入国家医保目录，可按规定正常享受医保报销待遇，报销规则、报销比例和同通用名原研药品完全一致，不会因为是中选药品降低报销比例；部分地区为引导合理用药，对非中选同通用名药品设置了更低的报销比例，因此张某使用中选药品的报销待遇不会受影响，反而可能比使用非中选原研药报销比例更高。（2）医院采购部门咨询，本次中选奥希替尼采购价格远低于原采购价格，会不会占用医院本年度的医保总额额度，会不会影响医保费用的正常拨付？答案：根据国家医保局集采经办规则，医疗机构采购中选药品节省的资金全部留给医疗机构，使用中选药品产生的医保费用不占用医疗机构原来的医保总额预算额度，不会因为采购价低扣减年度总额，也不会影响医保费用的正常拨付，符合结余留用政策要求，节省下来的资金可由医疗机构按规定用于改善医疗服务、提高医务人员待遇等，因此不会对医院的医保拨付造成影响。（3）张某本次购买2盒中选奥希替尼，总费用1116元，全部属于医保目录内费用，张某2026年还未发生其他门诊费用，该市退休人员门诊统筹起付线为300元，三级医院门诊报销比例为70%，请问本次购药统筹基金和个人分别需要支付多少？张某个人账户余额不足，能不能使用儿子的个人账户结余支付个人负担部分？答案：统筹基金支付金额计算：（1116-300）×70%=571.2元；个人需要支付的总金额为1116-571.2=544.8元。根据职工医保门诊共济家庭共济政策，个人负担部分可以使用本人个人账户支付，本人个人账户余额不足的，可使用已完成共济授权的配偶、父母、子女的个人账户结余支付，因此张某可以使用儿子的个人账户结余支付本次的个人负担部分，符合政策规定。案例二：赵某，男，45岁，在甲省A市参加职工基本医保，2025年10月因长期在乙省B市工作居住，在A市医保APP办理了5年有效期的异地长期居住备案，2026年3月赵某回A市探亲突发急性心肌梗死，需要在A市三甲医院住院治疗，请回答以下问题：（1）赵某已经办理了B市的长期异地备案，能不能直接在A市住院直接结算，需要提前撤销备案吗？答案：根据2025年国家医保局修订的异地就医经办规程，长期异地备案人员在备案有效期内，确需回参保地就医的，无需撤销原有备案，也无需重新办理参保地就医备案，可直接在参保地定点医疗机构刷卡办理入院登记和直接结算，待遇标准按照A市本地参保人员政策执行，不会降低报销比例，因此赵某可以直接结算，不需要额外操作。（2）赵某本次住院总费用18万元，其中目录内合规费用15万元，目录外自费费用3万元，A市职工医保三级医院住院起付线1200元，统筹基金报销比例85%，统筹基金年度最高支付限额40万元，职工大病保险起付线1.5万元，报销比例60%，年度最高支付限额50万元，请计算本次住院统筹基金、大病保险分别支付多少，个人最终支付多少？答案：①统筹基金支付计算：（150000-1200）×85%=126480元；②个人负担的目录内合规费用为（150000-1200）-126480=22320元；③大病保险支付计算：（22320-15000）×60%=4392元；④个人最终总支付为：总费用180000-统筹支付126480-大病支付4392=49128元。（3）赵某本次治疗结束后要返回B市继续工作，原有异地长期备案还有效吗，需要重新办理吗？答案：原有异地长期居住备案有效期为5年，本次赵某回A市就医未撤销备案，因此原有备案仍然有效，返回B市后可继续享受异地直接结算待遇，不需要重新办理备案，仅当备案到期或者需要变更备案地时，才需要重新办理备案手续。4.实操简答题（1）简述参保人员门诊慢特病待遇认定的最新实操流程。答案：目前全国统一优化后的门诊慢特病认定实操流程为：①申请环节：参保人员或代办人可通过线上医保APP、线下经办窗口或定点医疗机构医保科提出申请，提交二级以上定点医疗机构出具的诊断证明、相关病历检查报告等材料，部分统筹地区已实现“免申即享”，不需要个人主动申请；②认定环节：医保经办机构可直接通过跨部门信息共享调取参保人员的诊断记录，或组织专家、委托定点医疗机构审核材料，符合认定标准的予以登记通过；③待遇开通：认定通过后信息自动同步至医保信息系统，参保人员可直接在定点医疗机构享受门诊慢特病直接结算待遇，不需要个人垫付后回经办机构手工报销。（2）简述DRG付费年终清算的主要实操步骤。答案：DRG付费年终清算的核心实操步骤为：①数据上报：定点医疗机构整理统计全年出院病例的结算数据、诊断手术信息，核对无误后上报医保经办机构；②数据审核：医保经办机构对上报数据进行核验，剔除违规费用，修正非主观错误导致的分组异常，确定最终有效清算数据；③点值计算：统计全市所有定点医疗机构的总DRG点数，结合年度DRG付费总预算，计算年度统一点值；④清算拨付：计算各医疗机构医保基金全年应支付总额，扣除年度内按月/按季度预拨的基金，完成多退少补；符合结余留用政策的结余资金留归医疗机构，超支部分按政策约定由医保基金和医疗机构分担。（3）简述职