高血压合理用药指南第二版

高血压合理用药指南第二版一、高血压诊断与风险分层1.1诊断标准本指南采用《中国高血压防治指南（2018年修订版）》及2021年WHO成人高血压药物治疗指南推荐的诊断标准：非同日3次诊室血压测量值≥140/90mmHg即可诊断为高血压；家庭自测血压≥135/85mmHg、动态血压24小时平均≥130/80mmHg、白天平均≥135/85mmHg、夜间平均≥120/70mmHg可作为辅助诊断依据。根据血压水平分为3级：1级高血压：收缩压140~159mmHg和/或舒张压90~99mmHg；2级高血压：收缩压160~179mmHg和/或舒张压100~109mmHg；3级高血压：收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg，多见于65岁以上老年人群。1.2风险分层所有高血压患者确诊后需立即进行心血管风险评估，分为低、中、高、很高危四层，分层结果直接决定初始用药时机及治疗方案：低危：1级高血压，无其他危险因素（年龄≥55岁、吸烟、糖耐量异常、血脂异常、早发心血管病家族史、腹型肥胖、高同型半胱氨酸血症），无靶器官损害及临床并发症；中危：1级高血压伴1~2个危险因素，或2级高血压伴0~2个危险因素；高危：1~2级高血压伴≥3个危险因素，或存在靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉内膜增厚/斑块、eGFR30~60ml/min/1.73m²、尿微量白蛋白30~300mg/24h）；很高危：3级高血压，或任何级别高血压合并临床并发症（脑血管病、冠心病、心力衰竭、心房颤动、慢性肾脏病eGFR<30ml/min/1.73m²、糖尿病、外周血管病）。二、用药基本原则2.1启动治疗时机很高危/高危患者：确诊后立即启动药物治疗，同时开展生活方式干预；中危患者：先进行4~12周生活方式干预，若血压仍未达标则启动药物治疗；低危患者：先进行1~3个月生活方式干预，若血压仍≥140/90mmHg启动药物治疗。注：若患者家庭自测血压连续2周≥135/85mmHg，即使诊室血压未达140/90mmHg，合并危险因素者也可考虑提前启动低剂量药物治疗。2.2降压目标值一般成人高血压患者：<140/90mmHg，能耐受者可降至<130/80mmHg；65~79岁老年患者：首先降至<140/90mmHg，耐受良好可进一步降至<130/80mmHg；≥80岁高龄患者：初始目标<150/90mmHg，收缩压降至<140mmHg且无低血压反应可继续维持，避免收缩压<120mmHg；合并糖尿病/慢性肾脏病/冠心病/心力衰竭患者：目标值<130/80mmHg，透析患者收缩压控制在130~160mmHg；合并急性缺血性脑卒中发病72小时内：收缩压≥200mmHg才开始谨慎降压，目标24小时内降低15%以内，病情稳定后逐步降至<140/90mmHg；脑出血患者收缩压≥180mmHg可降至140~160mmHg，避免低于130mmHg。2.3核心用药原则1.小剂量起始：初始治疗采用常规推荐剂量的1/2~2/3，高龄、肝肾功能异常患者从最小有效剂量开始，逐步滴定至目标剂量，降低不良反应发生率；2.优先选择长效制剂：优先选用半衰期≥24小时、每日1次给药即可持续24小时降压的药物，减少血压波动，降低晨峰高血压风险，提高患者用药依从性。非必要情况下不推荐短效降压药作为长期维持用药；3.联合用药：2级以上高血压、高于目标值20/10mmHg的患者，初始治疗即可采用联合方案；单药治疗4周未达标患者应直接加用第二类降压药，而非增加原药剂量。联合方案优先选择不同机制药物互补，避免同类药物叠加；4.个体化治疗：根据患者合并症、药物耐受性、经济承受能力选择适配药物，优先选择兼具靶器官保护作用的种类，减少长期心血管事件风险。三、常用降压药物分类与临床应用规范3.1钙通道阻滞剂（CCB）3.1.1作用机制通过阻断血管平滑肌细胞膜上的L型钙通道，减少细胞外钙离子内流，松弛血管平滑肌、降低外周阻力实现降压。分为二氢吡啶类（DHP-CCB）和非二氢吡啶类（NDHP-CCB）两大类。3.1.2适用人群二氢吡啶类：老年高血压、单纯收缩期高血压、合并外周血管病、冠心病、稳定性心绞痛、脑卒中病史患者，无绝对禁忌证，适用于绝大多数无禁忌的高血压患者，尤其适合盐敏感型高血压；非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫䓬）：合并快速性心律失常、冠心病心绞痛、交感神经活性增高的高血压患者。3.1.3用法用量药物名称初始剂量（每日）常规维持剂量（每日）作用持续时间氨氯地平2.5mg5~10mg30~35小时左氨氯地平2.5mg2.5~5mg40~50小时硝苯地平控释片30mg30~60mg24小时非洛地平缓释片2.5mg5~10mg12~16小时拉西地平4mg4~8mg12~15小时维拉帕米缓释片120mg120~240mg12小时地尔硫䓬缓释片90mg90~180mg12小时3.1.4不良反应与禁忌常见不良反应：二氢吡啶类可见踝部水肿、面部潮红、头痛、心率增快，多在用药1~2周内出现，持续用药可耐受，水肿严重时可联合小剂量利尿剂或ACEI/ARB缓解；非二氢吡啶类可见心动过缓、房室传导阻滞、便秘。禁忌证：二氢吡啶类禁用于妊娠、严重主动脉瓣狭窄患者；非二氢吡啶类禁用于Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、心力衰竭（射血分数<40%）患者。3.2血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）3.2.1作用机制抑制血管紧张素转换酶活性，减少血管紧张素Ⅱ生成，同时抑制缓激肽降解，扩张外周血管降低血压，兼具改善心室重构、减少尿蛋白、延缓肾功能进展的靶器官保护作用。3.2.2适用人群合并冠心病、心力衰竭、心肌梗死病史、糖尿病肾病、慢性肾脏病（eGFR≥30ml/min/1.73m²）、蛋白尿/微量白蛋白尿的高血压患者，尤其适合交感神经活性增高、肾素-血管紧张素系统激活的中青年高血压患者。3.2.3用法用量药物名称初始剂量（每日）常规维持剂量（每日）作用持续时间依那普利5mg10~20mg，分2次12~24小时贝那普利10mg10~40mg，分1~2次24小时培哚普利4mg4~8mg24小时雷米普利2.5mg5~10mg24小时福辛普利10mg10~40mg24小时常见不良反应：持续性干咳（发生率10%~20%，女性多见，停药后可消失）、味觉障碍、皮疹，偶见血管神经性水肿。用药后前2个月可能出现血肌酐轻度升高（升高幅度<30%为正常反应，无需停药；升高幅度≥30%需停药排查肾动脉狭窄）、血钾轻度升高（<5.5mmol/L可继续观察）。禁忌证：妊娠、双侧肾动脉狭窄、高钾血症（血钾>5.4mmol/L）、既往ACEI诱发血管神经性水肿患者禁用。3.3血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）3.3.1作用机制选择性阻断血管紧张素Ⅱ的1型受体（AT₁），阻断其缩血管、促增殖作用，降压效果与ACEI相当，不良反应发生率更低，无干咳副作用，靶器官保护作用与ACEI一致。3.3.2适用人群与ACEI基本一致，尤其适合无法耐受ACEI干咳不良反应的患者。合并心力衰竭、糖尿病肾病、心房颤动高危人群优先选用。3.3.3用法用量药物名称初始剂量（每日）常规维持剂量（每日）作用持续时间缬沙坦80mg80~160mg24小时氯沙坦50mg50~100mg24小时厄贝沙坦150mg150~300mg24小时替米沙坦40mg40~80mg35小时奥美沙坦20mg20~40mg24小时阿利沙坦240mg240mg24小时3.3.4不良反应与禁忌常见不良反应：偶见头晕、腹泻、血钾升高，不良反应发生率与安慰剂相当，罕见血管神经性水肿。血肌酐升高的处理原则与ACEI一致。禁忌证：同ACEI，妊娠、双侧肾动脉狭窄、高钾血症患者禁用，禁止与ACEI联合用于常规高血压治疗。3.4利尿剂3.4.1作用机制通过排钠利尿、减少血容量、降低外周血管阻力实现降压，分为噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂三大类。3.4.2适用人群噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺）：老年高血压、单纯收缩期高血压、盐敏感型高血压、合并心力衰竭的高血压患者，是联合用药的基础组分；袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）：合并慢性肾脏病（eGFR<30ml/min/1.73m²）、心力衰竭、严重水肿的高血压患者；保钾利尿剂（螺内酯、依普利酮）：作为难治性高血压的一线添加用药，合并原发性醛固酮增多症、心力衰竭的患者优先选用。3.4.3用法用量药物名称初始剂量（每日）常规维持剂量（每日）作用持续时间氢氯噻嗪12.5mg12.5~25mg12~24小时吲达帕胺缓释片1.5mg1.5mg24小时呋塞米20mg20~80mg，分2次6~8小时托拉塞米10mg10~20mg12~16小时螺内酯20mg20~40mg12~24小时3.4.4不良反应与禁忌噻嗪类利尿剂：常见不良反应为低钾血症、低钠血症、高尿酸血症、血糖升高，小剂量使用发生率不足5%，长期用药建议每3~6个月监测血钾、尿酸、肾功能；袢利尿剂：不良反应与噻嗪类类似，低钾血症发生率更高，还可能出现耳毒性（大剂量静脉给药时需注意）；保钾利尿剂：常见不良反应为高钾血症，男性长期使用螺内酯可能出现乳房发育，发生率约10%，依普利酮该不良反应发生率<2%。禁忌证：噻嗪类利尿剂禁用于痛风急性发作期、严重低钠血症患者；保钾利尿剂禁用于高钾血症（血钾>5.0mmol/L）、严重肾功能不全患者。3.5β受体阻滞剂3.5.1作用机制通过阻断交感神经β受体，减慢心率、降低心肌收缩力、减少心输出量、抑制肾素释放实现降压，兼具心血管保护作用。分为非选择性β受体阻滞剂、选择性β₁受体阻滞剂、α/β受体阻滞剂三类。3.5.2适用人群合并冠心病、心绞痛、心肌梗死病史、心力衰竭、快速性心房颤动、交感神经活性增高（静息心率≥80次/分）的中青年高血压患者，围手术期高血压患者也优先选用。3.5.3用法用量药物名称初始剂量（每日）常规维持剂量（每日）作用持续时间美托洛尔缓释片23.75mg47.5~190mg24小时比索洛尔2.5mg5~10mg24小时阿罗洛尔5mg10~20mg，分2次12小时卡维地洛6.25mg，分2次25~50mg，分2次12小时普萘洛尔10mg，分3次30~90mg，分3次6~8小时3.5.4不良反应与禁忌常见不良反应：疲乏、肢体发冷、心动过缓、性功能下降，长期用药突然停药可能出现血压反跳、心绞痛发作，需逐步减量（2周以上）停药。非选择性β受体阻滞剂可能影响糖脂代谢、诱发支气管痉挛。禁忌证：Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、支气管哮喘急性发作期、严重外周血管病患者禁用；合并慢性阻塞性肺疾病、糖耐量异常的患者优先选用高选择性β₁受体阻滞剂。四、联合用药方案推荐4.1优先推荐联合方案1.ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB：作用机制互补，CCB扩张动脉，ACEI/ARB扩张动静脉，同时可缓解CCB导致的踝部水肿不良反应，降压幅度大，靶器官保护作用明确，适合绝大多数高血压患者，尤其是合并冠心病、糖尿病、慢性肾脏病患者。临床常用固定复方制剂如缬沙坦氨氯地平、厄贝沙坦氨氯地平，用药依从性更高。2.ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂：ACEI/ARB可抑制利尿剂激活的肾素-血管紧张素系统，同时抵消利尿剂导致的低钾血症不良反应，适合老年高血压、盐敏感型高血压、合并心力衰竭患者。常用固定复方制剂如厄贝沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氢氯噻嗪。3.二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂：适合老年高血压、单纯收缩期高血压、高盐摄入人群，可降低脑卒中发生风险，两项联合降压幅度可达20~25/10~15mmHg。4.二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂：CCB扩张血管、轻度增快心率的作用可抵消β受体阻滞剂的缩血管、减慢心率作用，适合合并冠心病、交感神经活性增高的中青年高血压患者。4.2三药联合方案单药两药联合治疗4周未达标患者，采用三药联合基础方案：ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂，90%以上患者可实现血压达标。若合并心力衰竭可将噻嗪类利尿剂更换为袢利尿剂，合并冠心病可将噻嗪类利尿剂更换为β受体阻滞剂。4.3难治性高血压方案三药联合（含利尿剂）足量使用4周血压仍未达标者，诊断为难治性高血压，首先排查继发性高血压、用药依从性、生活方式干预情况，无明确原因者添加第四类药物：优先选用螺内酯20~40mg/日（血钾<5.0mmol/L、eGFR≥45ml/min/1.73m²）；不耐受螺内酯者可选用α受体阻滞剂（特拉唑嗪2~10mg/日，睡前给药避免体位性低血压）、β受体阻滞剂或中枢性降压药（可乐定0.1~0.3mg/日）。4.4不推荐联合方案禁止ACEI与ARB联合使用，会显著增加高钾血症、肾功能损害风险；同类降压药物禁止叠加使用（除难治性高血压必要时小剂量噻嗪类与袢利尿剂联合）；β受体阻滞剂与非二氢吡啶类CCB联合需警惕心动过缓、房室传导阻滞风险，无特殊情况不推荐。五、特殊人群用药规范5.1老年高血压65岁以上患者初始治疗优先选用二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂，单药未达标者联合ACEI/ARB，避免初始使用大剂量利尿剂、α受体阻滞剂，防止体位性低血压。≥80岁高龄患者初始用药从最小剂量开始，逐步滴定，避免收缩压降至120mmHg以下，降压过程中密切监测立位血压。合并前列腺增生的老年患者可联合α受体阻滞剂，睡前给药。5.2妊娠高血压妊娠20周后血压≥140/90mmHg，尿蛋白≥0.3g/24h诊断为子痫前期。降压治疗优先选择对胎儿安全的药物：拉贝洛尔（50~200mg，每日3~4次）、硝苯地平控释片（30~60mg/日）、甲基多巴（250~500mg，每日3次），血压控制目标130~155/80~105mmHg。禁止使用ACEI、ARB、螺内酯，利尿剂仅在合并肺水肿时短期使用。重度子痫前期患者需静脉给药，首选拉贝洛尔或硝普钠（短期使用，避免氰化物蓄积），病情稳定后24~48小时终止妊娠。5.3儿童青少年高血压18岁以下患者血压高于同年龄、同性别、同身高儿童第95百分位诊断为高血压，80%以上为继发性高血压，需先排查病因。轻度高血压优先生活方式干预，6个月未达标者启动药物治疗，初始单药选用ACEI/ARB或二氢吡啶类CCB，从小剂量开始，避免使用影响生长发育的药物，β受体阻滞剂、利尿剂仅在合并特定适应症时使用。5.4高血压合并糖尿病首选ACEI/ARB作为基础用药，兼具降尿蛋白、延缓糖尿病肾病进展作用，单药未达标者联合二氢吡啶类CCB或小剂量噻嗪类利尿剂（吲达帕胺优先，对糖代谢影响更小），合并冠心病、心动过速者联合β受体阻滞剂（优先选用比索洛尔、美托洛尔缓释片等高选择性制剂），避免长期大剂量使用非选择性β受体阻滞剂及噻嗪类利尿剂，血糖控制不佳者每3个月监测糖化血红蛋白、血钾、肾功能。5.5高血压合并慢性肾脏病eGFR≥30ml/min/1.73m²患者首选ACEI/ARB，用药后肌酐升高<30%可继续使用，≥30%需停药排查肾动脉狭窄；eGFR<30ml/min/1.73m²患者可选用二氢吡啶类CCB、袢利尿剂，ACEI/ARB需在严密监测肾功能、血钾下谨慎使用，避免用于双侧肾动脉狭窄患者。透析患者降压优先选择透析不可清除的药物：氨氯地平、替米