2026年医保保障基金使用监督管理条例知识季度培训考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识季度培训考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共15题，满分30分。考核范围：《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年国家医保局发布的最新医保基金监管规范性文件，满分100分，80分合格）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用坚持以（）为中心，遵循合法、安全、公开、便民的原则。A.人民健康B.基金安全C.医疗服务D.监管效能2.定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等涉及医保基金使用的相关资料，保管期限不得少于（）年，国家另有规定的从其规定。A.5B.10C.15D.303.参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以依法作出哪项处理（）A.直接冻结其全部医保账户，取消终身医保待遇B.要求医疗保障经办机构暂停其医疗费用联网结算C.直接撤销其参保资格D.处骗取金额1倍以下罚款4.定点医药机构通过串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等方式骗取医保基金支出的，责令退回基金，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.1倍以上3倍以下5.根据2025年国家医保局发布的《DRG/DIP付费医保基金监管要点》，定点医疗机构开展按疾病诊断相关分组付费结算时，下列行为符合监管规定的是（）A.分解住院、挂床住院套取定额结算费用B.通过诊断编码调整，将低权重病例分组到高权重组别提高结算金额C.按照患者实际诊疗行为如实记录诊断编码、诊疗项目，合理申请费用结算D.推诿轻症患者，集中收治重症患者提高总点数结算额度6.医疗保障行政部门实施监督检查，不可以采取下列哪项措施（）A.进入定点医药机构等现场开展检查，调取、复制相关资料B.询问与检查事项有关的单位和个人，要求其说明情况C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存D.直接对涉嫌欺诈骗保的个人实施行政拘留处罚7.参保人员使用本人医疗保障凭证享受医保待遇，下列行为符合监管规定的是（）A.将本人医保凭证出借给定点零售药店刷卡套取现金B.本人凭真实有效的医保凭证在定点医药机构就医购药，享受医保待遇C.将本人医保凭证出借给非家庭共济范围的亲属住院使用D.用本人医保账户超量购买医保目录内药品后转卖获利8.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由（）负责医疗保障基金使用日常管理工作。A.专门机构或者专职人员B.单位财务部门C.医保经办窗口D.单位法定代表人9.医疗保障行政部门作出较大数额罚款、解除服务协议等行政处罚决定前，应当履行告知义务，下列说法正确的是（）A.仅需要告知拟作出处罚的金额即可B.仅需要告知当事人享有听证权即可C.应当告知当事人拟作出行政处罚的内容及事实、理由、依据，同时告知当事人享有陈述、申辩、要求听证的权利D.无需提前告知，直接作出处罚决定即可10.根据最新医保零售药店定点管理要求，定点零售药店不得开展下列哪项行为（）A.凭医师处方销售处方药品B.为参保人员提供医保目录范围内药品的购药结算服务C.将非医保支付范围的保健品、生活用品串换成医保目录内药品刷卡结算D.在经营场所摆放医保政策宣传材料，引导参保人员合理合规用药11.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的（）情况，接受社会公众监督。A.收入、支出、结余B.收入、支出、行政处罚C.结余、案件查处、预算D.预算、决算、稽核12.单位和个人举报欺诈骗取医疗保障基金行为，举报奖励应当遵循的基本原则是（）A.谁举报谁受益，多人举报平分奖励B.一案一奖、谁举报谁领奖C.只要举报就给予奖励，不区分查实情况D.举报奖励归举报人所在单位所有13.定点医药机构违反医保服务协议约定，医疗保障经办机构不可以采取下列哪项处理措施（）A.约谈医药机构主要负责人B.暂停拨付医疗保障基金C.中止或者解除服务协议D.直接吊销医药机构的营业执照14.下列医疗费用中，属于医疗保障基金依法应当支付的范围是（）A.应当由工伤保险基金支付的工伤医疗费用B.应当由第三人负担的交通事故医疗费用C.因突发疾病急诊抢救，在非定点医疗机构发生的合规医疗费用D.在境外就医发生的全部医疗费用15.根据《医疗保障基金智能监控要点（2025版）》要求，定点医药机构上传医保结算诊疗数据应当符合什么要求（）A.真实、准确、完整、及时B.快速、高效、合规、保密C.及时、准确、加密、完整D.真实、完整、合规、保密二、多项选择题（每题3分，共10题，满分30分；多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列行为中属于定点医药机构欺诈骗取医疗保障基金的违法行为有（）A.分解住院、挂床住院B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药D.按照临床诊疗规范提供合理必要的医药服务2.参保人员在医疗保障基金使用过程中，应当履行下列哪些法定义务（）A.持本人真实有效的医疗保障凭证就医、购药B.主动出示医疗保障凭证接受定点医药机构和医保部门查验C.不得重复享受医疗保障待遇D.不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益3.医疗保障行政部门对医疗保障基金使用开展监督检查，有权询问下列哪些人员（）A.定点医药机构负责人B.涉及检查事项的参保人员C.与检查事项有关的任何单位和个人D.定点医药机构的医护人员、收费人员4.定点医药机构使用医保基金，应当遵守下列哪些基本规定（）A.严格执行国家医药价格和医保支付政策B.按照临床诊疗规范提供合理、必要的医药服务C.向参保人员如实出具费用单据和相关收费资料D.不得将医疗保障基金支付范围以外的医药费用纳入医疗保障基金结算范围5.下列行为中，属于欺诈骗取医疗保障基金违法行为的有（）A.个人冒名使用他人医疗保障凭证就医报销医保费用B.定点医疗机构虚构医药服务项目，伪造医疗文书和票据骗取医保基金C.定点零售药店为参保人员刷卡兑换现金提供便利D.医保经办机构工作人员利用职务便利截留、挪用医保基金6.下列关于异地就医直接结算的行为中，符合医保监管规定的有（）A.参保人员本人持真实身份材料办理异地就医备案B.定点医疗机构核验参保人员身份信息，如实上传诊疗和费用数据C.按照异地就医政策规定标准结算，如实申报费用D.协助不符合备案条件的参保人员伪造材料办理备案，骗取异地报销待遇7.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门查处欺诈骗取医疗保障基金案件时，可以依法对违法主体作出哪些处理（）A.责令退回违法造成损失的医疗保障基金金额B.没收违法主体通过违法行为获得的全部违法所得C.根据违法情节依法处以相应金额的罚款D.对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，构成犯罪的移送司法机关追究刑事责任8.下列哪些情形下，医疗保障经办机构应当依法解除与定点医药机构的服务协议（）A.定点医药机构发生重大欺诈骗保违法行为，社会影响恶劣B.连续两个年度医保服务考核不合格C.被原发证部门吊销《医疗机构执业许可证》或者《药品经营许可证》D.单次骗取医保基金金额超过5000元9.我国医疗保障基金使用监督体系坚持哪几项结合的原则（）A.政府监管和社会监督相结合B.日常监督和专项监督相结合C.预防违规和查处违法相结合D.惩戒违法和教育引导相结合10.定点医药机构建立医保基金使用内部管理制度，应当包含下列哪些核心内容（）A.定期开展医保基金使用自查，及时整改发现的违规问题B.定期组织医护人员、收费人员、管理人员参加医保政策和基金监管培训C.建立医保基金使用内部考核问责机制，明确岗位责任D.建立内部欺诈骗保问题举报通道，对内部举报人员予以保护三、判断题（每题2分，共10题，满分20分；正确打√，错误打×）1.参保人员的医保卡只要借给家人使用就属于违规违法行为，任何情况都不允许。2.定点医药机构应参保人员要求，将非医保商品串换成医保药品刷卡结算，属于方便群众的合理行为，不违反规定。3.医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何组织和个人都不得侵占、挪用、骗取。4.只要定点医药机构没有将骗取的基金装进个人口袋，套取基金用于机构发展就不会被处罚。5.医疗保障行政部门开展飞行检查时，被检查单位和个人应当配合检查，不得拒绝、阻挠，否则将依法受到处罚。6.DRG付费改革后，定点医疗机构为了控制点数消耗，可以将需要住院治疗的患者分解为多次住院结算，这种行为符合政策要求。7.任何单位和个人举报欺诈骗保行为，经查证属实后，都可以按照规定获得相应的举报奖励资金。8.参保人员用本人个人账户资金购买药品后，无偿赠送给属于家庭共济范围的家人使用，不属于转卖获利的违法行为，符合规定。9.医疗保障基金收支数据涉及保密，医保经办机构不需要向社会公开，仅对监管部门开放查询。10.对多次违规、拒不整改、情节严重的欺诈骗保主体，医保部门应当依法从重处罚。四、案例分析题（每题10分，共2题，满分20分）1.某社区定点全科诊所，2025年10月至2026年1月期间，通过承诺给予参保人员一定比例现金返还，收集了32名周边退休参保人员的社会保障卡，累计虚构挂号、诊疗、购药记录179次，骗取医保基金共计12.8万元，被国家医保局飞检组现场查获。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）该诊所的行为属于哪类欺诈骗保违法行为？（2）应当依法作出哪些处罚？2.参保人员张某为某企业退休职工，享受职工医保待遇，其邻居王某未参加职工医保，仅参加了城乡居民医保，2025年11月王某需要做胆囊切除手术，为了提高报销比例，请求张某出借医保卡给王某住院使用，王某住院总费用8.2万元，其中医保统筹基金报销5.1万元，事后被医保经办机构日常稽核发现。请结合条例回答：张某和王某的行为是否违规？应当如何处理？参考答案一、单项选择题1.A2.B3.B4.B5.C6.D7.B8.A9.C10.C11.A12.B13.D14.C15.A二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.×10.√四、案例分析题参考答案1.（1）该诊所的行为属于当前医保基金监管重点打击的“三假”（假病人、假病情、假票据）欺诈骗保行为，具体违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，属于诱导、协助他人虚假就医购药，虚构医药服务骗取医疗保障基金支出的严重违法行为。（4分）（2）根据条例规定，结合本案违法情节，应当作出以下处罚：①责令该诊所全额退回骗取的12.8万元医保基金，没收本案中该诊所获得的全部违法所得；（2分）②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，本案属于多次作案、套取金额较大的严重情形，可处骗取金额3倍罚款即38.4万元；（1分）③责令该诊所限期整改，暂停其全部医疗保障基金联网结算3-6个月，情节严重的，医保经办机构应当解除与其签订的定点服务协议，医疗保障行政部门可以建议卫生健康部门吊销其《医疗机构执业许可证》；（1分）④对直接负责的诊所负责人和具体操作人员，处1万元以上2万元以下的罚款，涉及医师执业违法的，移交卫生健康部门依法吊销相关人员的执业证书；（1分）⑤涉案金额达到刑事立案标准的，移送司法机关依法追究刑事责任。（1分）2.（1）张某和王某的行为均属于违法违规行为：张某违反了条例关于参保人员不得将本人医疗保障凭证出借给他人骗取医保待遇的规定，王某属于冒用他人身份骗取医保基金，二者共同构成欺诈骗取医疗保障基金的违法行为。需要说明的是，我国职工医保个人账户家庭共济仅允许配偶、父母、子女使用个人账户资金支付医疗费用，本案中