2024神经病理性疼痛管理要点

2024神经病理性疼痛管理要点

神经病理性疼痛（Neuropathicpain,NP）是损伤或疾病累及躯体

感觉系统所导致的疼痛，是临床工作中十分常见，且严重影响患者生

活质量的疾病症状。长期以来，我国各地、各级诊疗机构对于NP的

评估、管理方案标准不一，导致NP的规范化管理难以推行⑴。

评估+管理，《指南》一步到位！

为规范NP诊疗的评估与管理，国家疼痛专业质控中心、中国医师协

会疼痛科医师分会和中华医学会疼痛学分会组织国内专家多次研讨，

结合临床经验和中国国情，制订了《神经病理性疼痛评估与管理中国

指南（2024版）》（以下简称《指南》）⑴，近日，指南全文发表在

《中国疼痛医学杂志》上。

《指南》中涵盖了评估与管理两大模块,NP的评估以量表为主,辅以

电生理检查、影像学检查和心理评估。在管理方面，《指南》则强调

了全程管理的原则，并具体介绍了药物治疗、微创介入治疗、神经调

控治疗和外科手术治疗等管理策略⑴。

NP管理方案有哪些？疗效、安全性如何？

全程管理是《指南》中的第一个管理核心，其关键词为〃早筛、早检.

早诊〃。具体而言，NP的全程管理是指对患者早筛早检，实现早诊断，

引导患者到疼痛科等相应科室就诊，实现规范化诊疗，同时定期在综

合医院门诊或社区随访。通过综合NP的多方面因素评估、个性化治

疗计划和多学科合作的协调努力，缓解患者疼痛，显著提高患者的生

活质量⑴。具体管理方案总结如下：

药物治疗

一线药物主要包括抗惊厥药和抗抑郁药，二线药物主要为阿片类药物，

局部镇痛药物可作为辅助。此外，非苗体类镇痛剂等也可辅助NP治

疗。

可用于NP的抗惊厥药主要有钙通道拮抗剂加巴喷丁和普瑞巴林、钠

通道拮抗剂卡马西平和奥卡西平24】。而早期研究⑸表明慢性疼痛和抑

郁之间存在着复杂的关系，但抗抑郁药在抗抑郁和疼痛治疗中有不同

的作用机制⑴。

表1NP的一线治疗药物［1-6］

药物类别作用机制起始剂运维持剂田常见不良反应

结合将削背角突触前但电每日9051800

加巳幅丁每日300mg困他、头晕、外周水肿、视

钙通道指抗剂压门控钙通道，减少神经mg

物侵糊

昔瑞巴林递茯轻放每日150mg150-600mg

抗惊厥药每日600T200

卡马西平每日200mg

抑制细胞IS纳陶子通道，mg

头R、乏力、恶心、呕吐、

钠通道拮抗剂减少突触冲动的释放.降

每日600T800视物模糊等

里卡西平低幅元兴每日300mg

mg

增瞳.意识模糊、低血压、

域解痛性檐尿病周围神经

阿米瞽林三环突抗羽郁药每日10-25mg每日10-100mg口干、便泌、尿潴留*体BI

病和带状痼惨后神经痛

taw.心律生sr

抗抑郁药恶心、头♦、冷睡、多汗、

文拉法辛5-若色胫和去甲每日37.5mg每日150-225mg

高血压

'啬上腺更再91取明显的疼痛缓解

镇静、双心、便秘、共济失

度洛西汀油制剂每日30mg§060-120mg

调、口干

当一线药物治疗未达到满意的疼痛缓解，或出现无法耐受的不良反应

时，阿片类药物被推荐作为治疗NP的二线药物［2，7］。既往Meta分析

显示阿片类药物在带状疱疹后神经痛、痛性糖尿病周围神经病变、慢

性术后神经痛、坐骨神经痛以及脊髓损伤后神经痛的患者中，比安慰

剂更有效缓解各类NP［8］。

表2:用于NP治疗的阿片类药物［7,8）

药物类别适应症治疗效果起始剂■维持剂星主要不良反应

慢性非癌^^?痛，包括痛

性糖尿病周围神经病、带

强阿片类

吗啡状疱疹后神经痛、术后神15mg/12h30-120mg/12h

药物

经痛、坐骨照痛、颉

显著缓解恶心呕吐、适静、头

损伤后神经痛

球NP量、尿潴留、便秘

强阿片类

羟考酮慢性非痘性疼痛，同上10mg/12h20-60mg/12h

药物

便秘、恶心；

显著缓解

与5-羟色胺再摄取抑

痛性樵尿

弱阿片受痛性糖尿病周围神经病及起始每日50维持每日200・400朗W联合使用需谨慎，

曲马妥病周围冲

体激动剂其他NPmgmg老年患者中发生5-羟

经病及其

色胺综合征的风险增

他NP

加

局部镇痛药物主要包括利多卡因和辣椒素，而其他药物作为辅助治疗，

包括非笔体类镇痛剂、草乌甲素、牛痘疫苗致炎兔皮提取物和中药

表3NP局部镇痛药物及辅助治疗药物［9-13］

药物类别适应症使用方法主要不良反应

外周型NP（如带担次使用1~3贴，每日

利多卡因贴15他通道阻滞剂状疱疮相关性神经12〃耐，局部使用时血局部皮肤剌激或过敏

疮）药梃可湄不计

每次使用1~4贴.而用

30~60»钟，初始使用

外周型（如带急性烧灼痛，局部皮

辣椒素贴片NP可能引起急性烧灼痛，冷

状疱疹后神经痛）肤红肿

敷可减轻，度复使用后可

乘侬羽敏蝴

根据医生建议口服，常见

不同药物可能导致消

非宙体类镇痛剂非备体抗螭NP09辅助用药的物有布洛芬、阿司匹林

化道不适、头晕等

等

的辅助用药，根据医生建议口服，作为

NP不同个体可饶有不同

草乌甲素片中竭中国原阳寺有，独治疗的辅助用药，受

NP的反应

通识产权到国内共识推荐

肌肉注射、静脉注射或口

牛痘疫苗致炎免皮恶心、呕吐、嗜睡、

—N际辅助用药服给药，通过影峋不同系

提取物皮疹、口干、头晕等

统发挥作用

微创介入治疗

微创介入治疗是利用影像设备（如CT、DSA、C形臂、彩色多普勒超

声）引导定位，通过最小切口路径和最少组织损伤，完成体内病灶的

观察、诊断和治疗的新医疗技术。具优势包括创伤小、简便、安全.

有效、并发症少.住院时间短。神经阻滞、脉冲射频、神经毁损等方

案均可用于治疗NP〔w，14.1叫其方法包括：

1.神经阻滞包括神经末梢阻滞、神经干阻滞、神经丛阻滞、神经节阻

滞、交感神经阻滞、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞等方法⑴。

2.脉冲射频是用于治疗或改善周围神经病变的微创介入手段。其作用

机制为通过脉冲射频激发疼痛信号传入通路的可塑性改变，产生疼痛

的抑制作用。高电压长时程脉冲射频尤其对脊柱疾病引起的根性疼痛、

带状疱疹相关神经痛、颈源性头痛等NP有效116,17］。

3.神经毁损则是通过注入药物、射频热凝、球囊压迫等方式阻断神经

传导功能，从而起到镇痛作用⑴。值得一提的是，射频热凝相比其他

神经毁损方法，定位更准确、治疗效果更好、炎症反应轻微、并发症

少且重复治疗难度小，因此目前已经逐渐取代其他方法成为神经毁损

治疗的首选【皿。

神经调控治疗

神经调控治疗是一种通过电学的、化学的或磁场力学的方法调控神经

系统或释放药物到靶区从而改变或调节神经活动的方法，可以显著地

减轻慢性疼痛和提高生活质量⑴。其方法包括：

1.神经电刺激：经典的脊髓电刺激（SCS）采用闸门理论，通过刺激感

觉的粗纤维抑制细纤维达到缓解疼痛的目的；新模式包括高频、爆发

式、兼频刺激及背根节电刺激，用于背部术后疼痛综合征、复杂性区

域疼痛综合征、糖尿病性周围神经病、带状疱疹后神经痛、放化疗引

起的神经病变等【18-2、其次,运动皮质电刺激（MCS）和深部脑刺激

（DBS）治疗脑卒中后疼痛、幻肢痛口叫止匕外，周围神经刺激（PNS）

已经成为特定慢性顽固性NP患者有效治疗方法，适用于单神经或局

灶性神经痛【22-24）。

2.鞘内药物输注系统（IDDS）:通过埋藏在患者体内的药物输注泵，

将药物输注到蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢，阻断疼痛信号传递，

适用于各种顽固性疼痛。常见药物包括阿片类、局部麻醉药、钙通道

阻滞剂、02受体激动剂及NMDA受体拮抗剂。鞘内吗啡是一线药物,

效能是静脉给药的100倍，口服的300倍左右，应从小剂量开始并根

据患者疼痛程度及潜在的不良反应进行滴定，一般初始日剂量为既往

24小时口服吗啡毫克当量的1/100~1/300比例换算口，221。

外科手术：

外科治疗方法主要包括神经减压和神经毁损。颅神经显微血管减压术

(MVD)是对三叉神经痛的有效治疗，通过解除颅神经根受血管压迫,

长期随访有效率可达90%左右[2叫周围神经减压术通过切断压迫神经

的结构，对周围神经卡压综合征、痛性糖尿病周围神经病等有明显疼

痛缓解效果126,27]。

神经毁损术式包括周围神经切断、脊髓背根入髓区毁损、脊髓后正中

点状切开等，用于治疗不同神经痛症状，长期随访显示70%~90%患

者的疼痛缓解满意[2叫将MVD与颅神经根选择性部分切断术有机结

合可提高手术有效率，但可能伴随感觉减退等不良反应，因此需个体

化选择【2叫

《指南》⑴还强调，心理治疗、物理治疗、康复治疗和基因治疗也可

作为上述治疗方案的良好补充。

参考文献：

⑴吴大胜，陶蔚，朱源等神经病理性疼痛评估与管理中国指南(2024版)[J].中国疼痛医学杂

志,2024(01):5-14.

[2]CavalliE,MammanaS,NicolettiF,etal.Theneuropathicpain:anoverviewofthe

currenttreatmentandfuturetherapeuticapproaches^：.IntJImmunopatholPharmacol,

2019,33:2058738419838383.

[3]MooreRA,WiffenPJ,DerryS,etal.Gabapentinforchronicneuropathicpainand

fibromyalgiainadults[J].CochraneDatabaseSystRev,2014⑷:CD007938.

[4]DerryS,BellRF,StraubeS,etal.Pregabalinforneuropathicpaininadults[J].Cochrane

DatabaseSystRev,2019,1(1):CD007076.

[5]ObataH.Analgesicmechanismsofantidepressantsforneuropathicpain[J].IntJMolSci,

2017,18(11):2483.

[6]RowbothamMC,GoliV,KunzNR,etal.Venlafaxineextendedreleaseinthetreatmentof

painfuldiabeticneuropathy:adouble-blind,placebo-controlledstudy[J].Pain,2004,

110(3):697-706

[7]MuA,WeinbergE,MoulinDE,etal.Pharmacologicmanagementofchronic

neuropathicpain:reviewoftheCanadianPainSocietyconsensusstatement[J].CanFam

Physician,2017,63(11):844-852.

[8]FurlanA,ChaparroLE,IrvinE,etal.Acomparisonbetweenenrichedand

nonenrichedenrollmentrandomizedwithdrawaltrialsofopioidsforchronic

noncancerpain[J].PainResManag,2011,16(5):337-351.

[9]BaronR,AllegriM,Correa-IllanesG,etal.The5%lidocaine-medicatedplaster:its

inclusionininternationaltreatmentguidelinesfortreatinglocalizedneuropathicpainand

clinicalevidencesupportingitsUse[J].PainTher,2016,5(2):149-169.

[10]DerryS,RiceASrColePretal.Topicalcapsaicin(highconcentration)forchronic

neuropathicpaininadults[J].CochraneDatabaseSystRev,2017,1(1):CD007393.

1111神经病理性疼痛诊疗专家组.神经病理性疼痛诊疗专家共识[J1.中国疼痛医学杂志，2013,

19(12):705-710.

[12]朱源，樊碧发，张达颖，等.《周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识》(2020年版)[J].

中国疼痛医学杂志,2020.26(5):321-328.

[13]带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组.《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》(2016年

版)[J].中国疼痛医学杂志，2016,22(3):161-167

[14]XuL,ZhangY,HuangY,etal.Advancesinthetreatmentofneuropathicpain[J].Adv

ExpMedBiol,2016,904:117-129.

[15]DworkinRH,O'ConnorAB,KentJ,etal.Interventionalmanagementofneuropathic

pain:NeuPSIGrecommendations[J].Pain,2013,154(11；:2249-2261.

[16]ChangMC.Efficacyo:pulsedradiofrequencystimulationinpatientswithperipheral

neuropathicpain:anarrativereview[J].PainPhysician,2018,21(3):E225-E234.

[17]VannesteT,VanLantschootA,VanBoxemK,etal.Pulsedradiofrequencyinchronic

pain[J].CurrOpinAnaestnesiol,2017,30(5):577-582.

[18]StrandNH,BurkeyAR.Neuromodulationinthetreatmentofpainfuldiabetic

neuropathy:areviewofevidenceforspinalcordstimulation^].JDiabetesSciTechnol,

2022,16(2):332-340.

[19]GalafassiGZ,SimmPiresdeAguiarPH,SimmRF,etal.Neuromodulationformedically

refractoryneuropathicpain:spinalcordstimulation,deepbrainstimulation,motorcortex

stimulationandposteriorinsulastimulation[J].WorldNeuro