传染病院内感染风险精准排查课件

传染病院内感染风险精准排查分级管控·精准监测·暴发处置·闭环改进2026年内容导览01风险认知院感危害与风险分级共识02排查方法监测技术与风险评估工具03暴发处置调查流程与应急响应规范04重点防控高危环节与关键指标落地风险认知风险分级是精准排查的起点从危害认知到五级分区，建立全院风险共识01全球院感负担触目惊心4.4亿全球年感染人数约

10%

因此死亡11万人我国年死亡人数相当于每天

300人

失去生命100亿美元美国年直接医疗费用因医院感染产生维度数据含义全球感染规模4.4亿

人/年每20位住院患者中就有1人感染感染致死率约

10%感染直接或间接导致死亡中国年死亡约

11万

人院感已成为不可忽视的安全威胁医院感染是衡量医疗质量的核心指标，其发生率直接反映医院整体管理水平。医院感染的定义与分类住院患者在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，不包括入院前已处于潜伏期的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染按感染来源分类内源性自身菌群移位或激活，占医院感染的

30%-50%外源性病原体来自外部，如交叉感染、环境污染按传播途径分类接触传播占比最高，约

60%-70%空气飞沫传播亦为主要途径血液体液传播亦为主要途径定义要点时间界定住院期间+出院后发生，不包括入院前潜伏期感染人群覆盖医院工作人员在医院内获得的感染也属关键信息感染发生于医院内获得30-50%内源性感染占比内源·自身菌群60-70%接触传播占比最高外源·接触为主感染部位分布呈现规律性呼吸道、手术部位、尿路感染是院感监测与排查最需聚焦的三大部位。三大重点部位合计占医院感染

60%-75%，是精准排查的第一靶区三大部位·感染构成解读呼吸道/手术部位/尿路呼吸道感染

25%-30%居各部位之首手术部位感染

15%-20%需关注围术期防控尿路感染

20%-25%导管相关为重点血行及其他

25%-35%构成复杂需全面监测2026年感控新标准体系落地构建"监测-防控-改进"闭环体系核心标准清单2026年2月起实施WS/T855-2025

及《医院感染暴发控制标准（WS/T524-2025）》全年共实施14项

感控新标准系统性部署推进落地核心法规依据《传染病防治法（2025修订版）》《医院感染管理办法（2025修订版）》15%▼

同比下降全院感染率同比下降（目标）≥95%手卫生依从性要求≥80%抗菌药物使用前病原学送检率≤3‰导尿管相关尿路感染率≤2.5‰呼吸机相关肺炎西安事件：8名新生儿死亡的代价2008年西安交大一附院新生儿科感染暴发，最终导致8名新生儿死亡核心警示感控防线失守的代价，不可复制，更不可重演。监测体系缺失未建立有效的院感监测与风险排查机制消毒隔离不到位基础感控措施落实存在重大漏洞事件瞒报信息报告不及时、不透明，延误处置时机该案例成为推动全国医院感染管理大排查、大强化的重要转折点，警示风险排查必须关口前移、不留盲区。近年案例：风险无处不在01血透血透丙肝2021年安庆市宜城医院77名血透患者中39人丙肝抗体阳性，15例确诊院内感染。02手卫生手卫生失守2024年某儿科医院护士手卫生依从率不足60%，致5名患儿MRSA院内感染，2名死亡。03空调空调传播某肿瘤医院空调滤网清洗不及时，致6名白血病患儿空气传播感染，关闭科室整顿。04导管导管感染某综合医院中央静脉导管维护不当，致3名患者真菌败血症。医疗赔偿300万元。300万元医疗赔偿赔偿五级风险分区：分级管控基石按感染风险等级划分

极低、低、中、高、极高

五个层级，实施差异化管控。分级管控的核心是避免

一刀切，把有限资源精准投向最高风险环节。极低风险代表区域日常清洁、自然通风管控要求常规防护措施低风险代表区域行政办公、后勤区管控要求每日1次清洁消毒，自然通风中风险代表区域普通病房、门诊诊室、医技区管控要求标准预防，每日2次消毒高风险代表区域ICU、血透室、手术室、NICU、内镜中心管控要求每日环境微生物监测，分级隔离极高风险代表区域急诊抢救室、发热门诊、负压病房、移植仓管控要求全闭环管理，三级防护，每2小时消毒分级逻辑差异化防控风险等级划分将区域按暴露维度归类，确定边界与处置基准。差异化管控不同等级匹配不同防护强度，避免一刀切。资源精准投向将有限资源聚焦最高风险环节，提升防控效能。管控要求分级落地极高风险：全闭环管理，三级防护，每2小时消毒高风险：每日环境微生物监测，分级隔离中风险：标准预防，每日2次消毒低风险：每日1次清洁消毒，自然通风极高与高风险区：全闭环管控极高与高风险区是排查的重中之重，任何一次监测疏漏都可能导致暴发。对极高与高风险区实施全闭环管控，落实分级隔离与高频监测。极高风险区（全闭环）三级防护装备医护人员全程穿戴环境消毒每2小时开展1次人员流动管控患者及陪护固定，严禁随意跨区域流动高风险区（严管控）无菌规程严格落实侵入性操作无菌规程环境微生物监测每日开展分级隔离措施患者实施分级隔离中低风险区：标准预防兜底风险等级越高，排查频次越密、措施越严，实现防控资源的最优配置。中风险区落实

标准预防

措施每日

2次

环境消毒严格执行"一医一患一诊室"与"一床一消毒"制度低风险区每日

1次

环境清洁与消毒保持自然通风与空气净化重点排查高频接触表面清洁质量排查方法方法决定排查精度主动监测与FMEA评估，让风险可量化可追踪02精准排查总框架：三步走1第一步风险识别发现·列举·描述发现、列举并描述风险源、风险事件及其原因和潜在后果建立《医院感染管理风险指标清单》2第二步风险分析理解性质·确定等级理解风险性质，确定风险等级对发生可能性及后果严重性进行赋值3第三步风险评价对比准则·明确方向对比风险分析结果与既定准则确定防控工作重点，明确资源配置方向组织架构：专人专责落地三级管理架构院感管理委员会→感控科→科室感控小组科主任为第一责任人，纳入绩效考核组织保障人员配置标准每100张开放床位配备

不少于2名

专职感控专员每个临床科室固定派驻

1名

专职感控专员，不再由临床护士兼职专职化不兼职各岗位职责分工感控科：制定年度计划、全院现患率调查、牵头暴发处置临床科室感控小组：日常督查、职业暴露上报、患者宣教检验科：病原学快速检测、耐药菌筛查与数据上报后勤保障部：环境消毒、医疗废物处置、设备运维主动监测：床旁核查四类人群新入院患者入院48小时内完成感染风险评估术后患者关注手术部位及全身感染征象手术切口、体温、炎症指标等有创操作患者操作后72小时内跟踪感染迹象使用免疫抑制剂患者重点监测机会性感染与隐性感染免疫功能低下，感染风险高被动监测：信息化实时预警主动与被动监测互补，提升排查的精准度与效率。依托医院信息系统（HIS）自动抓取感染相关数据，设置阈值触发预警并实时推送至感控科。HIS抓取的数据源病历电子病历中的感染相关诊断检验体温单与实验室检验（如C反应蛋白、降钙素原）影像影像学报告（如胸部CT提示肺炎）用药抗菌药物使用记录核心预警阈值白细胞＞12×10⁹/L

或

＜4×10⁹/L降钙素原＞0.5ng/mL目标性监测：聚焦三管感染目标性监测针对高危部位与器械相关感染，重点关注三大感染类型三管监测直击侵入性操作这一高风险环节，是精准排查的核心抓手呼吸机相关肺炎（VAP）VAP例次数

/

使用呼吸机总人日数

×1000‰导尿管相关尿路感染（CAUTI）CAUTI例次数

/

导尿管留置总人日数

×1000‰中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）CLABSI例次数

/

导管留置总人日数

×1000‰≤3‰导尿管相关尿路感染率·目标值≤2.5‰呼吸机相关肺炎发生率·目标值耐药菌筛查：隔离率100%主动筛查是阻断耐药菌医院内传播的关键前置措施，隔离率要求达到100%筛查对象与频次3项入住ICU患者每周2次主动筛查重点人群有耐药菌感染史或接触史的患者重点关注MRSA、CRE、VRE检出后管理3项隔离管控严格落实单间隔离与接触隔离环境消毒消毒频次加密趋势监测每月发布耐药趋势报告FMEA风险评估工具维度含义赋值等级严重性（S）风险发生后的后果严重程度高3/中2/低1可能性（P）风险发生的概率高3/中2/低1可测性（D）风险能被发现的程度高3/中2/低1风险优先级数（RPN）＝S×P×D，得分越高风险越大。依RPN值排序确定防控优先顺序，实现精准发力数据管理：闭环质控底座数据真实、及时、可追溯，是精准排查与闭环改进的根本保障。数据管理要求建立标准化电子监测数据库每日自动采集数据与国家医院感染监测网对接与

NNIS

实时对接每月数据汇总与报告每月5日前完成上月数据汇总，生成科室与全院报告数据质控机制病历回溯核查每月抽取

10%

感染病例进行病历回溯核查诊断标准规范诊断需符合《医院感染诊断标准（2026版）》要求双轨并行校验人工复核与系统校验双轨并行暴发处置处置速度决定后果从确认到溯源，规范暴发调查全流程03暴发判定：3例同种同源医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者及医务人员中，短时间内出现3例或以上

同种同源感染病例“掌握判定标准，是精准识别暴发、及时启动响应的第一道关口。”第一级·确认暴发判定为暴发3例且病原体同源（PFGE检测确认）按规范上报第二级·疑似暴发界定为疑似暴发3例但未培养出病原体暂时无法确认同源第三级·强制上报即按疑似暴发上报5例及以上需启动报告流程三级分级报告制度03从III级到I级，逐级升级响应，确保重大事件能够最快速、最高层级的处置。级别判定条件响应要求I级事件10例以上同种同源，或涉及特殊病原体立即启动应急响应并逐级上报II级事件5例以上同种同源，或感染导致死亡12小时内完成报告，相关部门介入III级事件初判5例以上疑似暴发，或3例及以上确诊院感科初步核查，评估是否升级暴发确认SOP：排除假暴发暴发确认遵循三个标准步骤：排除假暴发是暴发调查的重要环节，避免因采样污染等造成资源浪费。暴发确认遵循三个标准步骤1确认是否为感染结合症状、体征与临床诊断综合判断培养出同一病原体但无感染表现，须查清是污染还是定植2判定是否为医院感染依据发病时间、症状出现时间及疾病潜伏期判断调查感染源、感染途径及病例出现规律3统计病例数是否达标将目前数量与既往可比数量进行对比，排除假暴发

要义排除假暴发是调查的关键环节，避免因采样污染造成资源浪费。调查准备：三件要事先行前期准备三件要事充分的准备，是暴发调查快速启动、高效推进的前提。现场信息掌握发病地点、人数、可疑感染源与病原体、事件严重程度文献复习疾病特征、调查方法、采样检验知识、可能病原体及危险因素队伍与物资准备组建调查队伍，根据检验目的确定样品类型、采样时机与方法管理机制建立多部门协作机制，确保人员、设施和经费到位明确院感科、检验科、临床科室等各部门职责核实诊断与建立病例定义病例定义须明确限定时间、地点、人群三要素，且不应包含所研究的暴露与危险因素。核实诊断01获取详细临床资料02审核临床表现、实验室结果与流行病学资料03描述疾病谱特征，确认诊断一致性建立病例定义（三级分类）确诊病例经实验室查证临床病例具备典型特征，无需实验室证据疑似病例部分具备典型特征搜索病例与个案调查搜索病例与个案调查的实施要点搜索病例按病例定义识别与分类分

确诊病例/临床病例/疑似病例

三类分别计数避免漏报，确保病例全数纳入个案调查获取发病经过、诊治过程等详细信息调查内容三类：基本信息姓名、年龄、性别、住院号临床资料症状、体征、诊断、治疗流行病学资料接触史、暴露环节、环境采样结果个案调查的详尽程度，直接决定溯源分析的

精准度

。应急处置：四大措施并行暴发确认后，四大核心措施须立即并行隔离感染源立即隔离隔离感染者必要时暂停收治新患者控制传染源防止扩散环境消毒彻底清洁与消毒覆盖高频接触表面阻断传播环境安全切断传播途径强化手卫生防护用品使用消毒隔离切断传播强化防护保护易感人群评估风险落实针对性防护与监测易感人群持续监测实战演练：CRKP聚集性处置西安交大一附院2025年演练：ICU72小时内连续出现3例耐碳青霉烯类聚集全流程推演①

早期识别识别聚集风险，落实接触隔离并上报临床人员第一时间识别聚集②

现场调查复核病历、追溯标本流程、访谈排查控感办排查暴露环节③

排除假暴发判定为真实院感聚集事件确认药敏谱一致，排除假暴发④

启动预案启动暴发应急预案上报院领导⑤

多部门处置ICU单间隔离、暂停收治总务部终末消毒；检验科加急检测；药学用药指导⑥

复盘改进梳理薄弱环节环境消毒薄弱、设备管理不足、手卫生依从性以练筑防，实战检验预案，实现闭环改进重点防控指标落地才是真防控聚焦高危环节，用数据驱动持续改进042026年质控硬指标总览指标是精准防控的标尺，也是持续改进的靶心。≥95%符合率感染性疾病科执业医师资质符合率≥95%达标率病原学检测平台配置达标率三级医院须具备mNGS对接能力过程指标≥98%发热患者首诊1小时内规范筛查率≥80%中重度感染经验性用药前病原学送检率100%重点耐药菌感染隔离措施落实率结果指标下降15%全院感染率同比≥95%手卫生依从性≤1.5%清洁手术切口感染率手卫生：最简单也最易失守我国三级医院平均依从率仅68%，基层医院低至45%，距离95%的目标差距巨大。严格执行"两前三后"指征与七步洗手法，是切断接触传播最有效的手段。环境清洁：高频表面是重点环境是院感传播的重要媒介，高频表面的清洁质量直接关系感染风险高频接触表面重点排查床栏、床头柜、门把手、灯开关呼叫器、诊疗台面、听诊器等接触物品每接诊

1名

患者后立即消毒诊疗台面与接触物品监测与整改要求手术室空气、物表、器械每日监测，合格率要求

99.5%每月开展手术室、血透室等环境微生物采样不合格项

24小时内

完成整改多重耐药菌防控：主动围堵2026年度监测45例多重耐药菌感染病例↓30%较去年下降快速检测建立快速检测实验室，48小时出具报告严格隔离单间隔离与接触隔离，隔离率100%主动筛查ICU患者每周2次筛查MRSA、CRE等数据发布每月发布耐药趋势报告，指导临床用药配套措施合理使用抗菌药物，杜绝滥用特殊使用级抗菌药物用药前病原学送检率100%耐药菌防控是院感防控的硬仗，需要检测、隔离、用药三管齐下侵入性操作：无菌与追溯并重侵入性操作是院感的高危环节，规范操作与全程追溯缺一不可。严格落实三查七对操作规范操作前、操作中、操作后，核对患者信息与操作项目可复用器械实施专人专管指定专人负责可复用器械的清洗、消毒与维护建立操作前风险评估制度操作前评估患者出血风险、感染风险及过敏史VAP防控床头抬高30-45度每日评估拔管指征声门下持续吸引手术器械追溯率100%手术器械全流程可追溯，确保来源与去向清晰输液器具一人一用一灭菌输液器具单次使用后灭菌，附带溯源二维码可复用器械灭菌效果合格率100%可复用器械灭菌效果检测合格率达100%重点部门：手术室与ICU防控“重点部门是院感防控的主战场，精细化管控是减少感染的关键。”重点部门是院感防控的主战场手术室防控0.12%▼

同比下降18%手术部位感染率2026年手术量

12.6万例，器械监测合格率

99.5%，术前抗菌药物时机合格率

≥90%建立术后30日感染追踪机制ICU防控0.08%低于国家标准导管相关血流感染率床单位菌落监