结核病健康管理规范

结核病健康管理规范医务人员培训课件日期2026年9月内容导览01疾病与规范总览认识结核病，把握健康管理规范框架02服务流程实操掌握筛查、随访、督导、结案四大环节03政策与防控展望了解最新政策要求与防控工作方向疾病与规范总览认识疾病，方能规范管理从结核病基础知识到健康管理规范框架，建立完整认知从结核病基础知识到健康管理规范框架，建立完整认知01认识结核病：慢性呼吸道传染病疾病定义与法定属性慢性呼吸道传染病由结核分枝杆菌引起，最常累及肺部，即肺结核乙类法定报告传染病属我国乙类法定报告传染病，严重危害公众健康常见症状最常见症状慢性咳嗽、咳痰≥2周或痰中带血典型表现低烧、夜间盗汗典型表现午后发热、胸痛典型表现疲乏无力、体重减轻传播途径呼吸道飞沫传播主要通过呼吸道飞沫传播，每个人都有可能被传染规范治疗：五项原则不可偏废规范全程治疗是治愈的关键，不规律服药是耐药产生的温床6–8个月·普通18–24个月·耐药五项原则早期、联合、适量、规律、全程，不可偏废规范治疗要求治疗须遵循

早期、联合、适量、规律、全程

五项原则普通肺结核规范治疗疗程为

6至8个月，耐药肺结核全程长达

18至24个月不规范治疗的危害不规律服药易产生

耐药肺结核一旦耐药，治愈率低、治疗费用高、社会危害大服务对象与制度框架为辖区内常住肺结核患者提供全周期健康管理服务对象辖区内确诊的常住肺结核患者，含居住半年以上的户籍与非户籍患者政策依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《肺结核患者健康管理服务规范》《中国结核病预防控制工作技术规范》（2020年版）机构职责乡镇卫生院、社区卫生服务中心：负责可疑患者的转诊追踪与随访管理县级疾控中心：每季度开展业务指导与考核评估核心管理指标一目了然各项指标是衡量基层健康管理工作质量的核心标尺6项核心质量标尺各地健康管理的质量标尺，以目标值统一衡量。指标类型目标值疑似患者转诊率100%总体到位率95%以上规范管理率90%以上成功治疗率90%以上规则服药率90%以上患者管理率95%以上服务流程实操规范落地，重在执行筛查转诊、入户随访、督导服药、结案评估，环环相扣筛查转诊、入户随访、督导服药、结案评估，环环相扣02筛查推介：发现可疑及时转诊可疑症状判定慢性咳嗽、咳痰≥2周咯血、血痰、发热、盗汗、胸痛、不明原因消瘦鉴别诊断基础上填写双向转诊单，推荐至结核病定点医疗机构重点人群主动筛查65岁及以上老年人糖尿病患者患者密切接触者追踪与随访推介转诊后1周内电话随访了解是否就诊督促及时就医入户随访：72小时必须到位接到上级管理通知单后，须在72小时内访视患者；72小时内2次访视均未见到患者，须向上级专业机构报告。首次入户访视须完成

5项核心任务，覆盖人员、环境、宣教、筛查与留痕第一次入户随访核心任务5项核心任务确定督导人员优先医务人员，也可选家属，须培训环境评估评估居住环境，告知防护措施防止传染健康宣教讲解疗程、不规律服药危害、不良反应处理、复诊查痰密接筛查对密切接触者进行可疑症状筛查和胸片检查记录留痕填写入户访视记录表，留存照片资料督导服药：两种方式的规范要求医务人员督导服药日由医务人员进行直接面视下督导服药同时提醒患者按时取药和复诊直接面视下督导服药家庭成员督导每次服药须在家属面视下进行选择家属督导必须提前进行培训家属面视下随访频率：因督导方式而异督导方式不同，基层医务人员的随访频次要求也不同随访频次对比不同督导方式下的随访频次要求，按疗程阶段分别设定。督导方式强化期·注射期继续期·非注射期医务人员督导每月至少1次继续随访至疗程结束家属督导每10天1次继续随访至疗程结束医务人员督导：每月至少1次家属督导：每10天1次01医务人员督导6个月疗程：需

6次

随访记录+1次

入户随访表02家属督导6个月疗程：需

10次

随访记录+1次

入户随访表分类干预：按服药情况精准施策按时服药且无不良反应继续督导服药保持现有干预方案，定期跟进患者服药落实情况预约下一次随访时间提前约定复诊安排，确保干预的连续性与规律性未按医嘱服药2项查明原因不良反应引起则转诊；其他原因则强化健康教育漏服药超过1周及以上须及时上报上级专业机构，启动更高层级处置转诊上报出现不良反应、并发症立即转诊即刻启动转诊流程，交由上级专业机构规范处置2周内随访转诊情况限时追踪转诊去向与恢复进展，形成管理闭环结案评估：完整闭环的收尾结案评估内容记录患者

停止治疗的时间及原因评估其全程服药管理情况收集并上报患者治疗记录卡或耐药服药卡转归评估与归档转诊至定点医疗机构进行治疗转归评估2周内

电话随访了解就诊及确诊结果结案评估表与首次入户表、服药记录卡一并归档政策与防控展望终结结核，全民参与把握政策方向，投身终结结核病流行的共同事业把握政策方向，投身终结结核病流行的共同事业03政策主线：全国规划引领方向《全国结核病防治规划（2024—2030年）》是当前防治工作的核心政策框架，多地已结合本地实际出台地方性规划，细化筛查、治疗、预防、帮扶等举措。地方规划示例：《上海市结核病防治规划（2026—2030年）》由九部门联合印发维度内容总体目标到2030年结核病发病率降至

18/10万

以下举措框架从

宣、防、筛、诊、治、管

全流程提出

7方面19条

举措防控新局：从成就到新任务首次全球中低流行2025年我国首次步入结核病中低流行国家行列90%以上成功治疗率保持90%以上，发病率、死亡率显著下降2026重点工作方向2026年重点工作方向以患者全程规范管理为核心，推动耐药结核病防治攻坚高质量推进重点人群主动筛查，聚焦高疫情地区与校园防控全面推进无结核社区创建、社会动员和患者关爱三大行动修订《结核病防治管理办法》及相关技术指南全民行动：终结结核的共同使命终结结核病流行，需要政府领航，更需要全民聚力多病共防综合防治推动结核