2025 年 ACG 肝硬化患者围手术期风险评估与管理临床指南解读：相关并发症管理策略

2025年ACG肝硬化患者围手术期风险评估与管理临床指南解读：相关并发症管理策略【关键词】肝硬化；围手术期并发症；管理策略指南肝硬化是各种慢性肝病进展的终末阶段，随着肝硬化患病率的上升及患者人群的老龄化，因各种原因（如胆囊疾病、腹壁疝、恶性肿瘤等）需要接受外科手术的肝硬化患者绝对数量持续增加[1]。肝硬化患者因肝功能储备下降、门静脉高压及全身多系统功能障碍，肝硬化患者相对于非肝硬化患者具有更高的手术风险，围手术期并发症发生率及死亡率均显著升高[1]。近年随着肝硬化患病率上升及患者人群老龄化，接受外科手术的肝硬化患者数量持续增加，围手术期相关并发症管理成为临床亟待解决的难题。2025年9月，美国胃肠病学会（AmericanCollegeofGastroenterology，ACG）发布了《肝硬化患者围手术期风险评估与管理临床指南》[2]，这是首个针对肝硬化患者围手术期管理的全流程策略，强调多学科协作在围手术期管理中的核心地位，并重点推荐用退伍军人肝病相关结局与成本-宾夕法尼亚大学评分（veteransoutcomesandcostsassociatedwithlivercliseaseUniversityofPennsylvanidSore，VOCAL-Penn）等来进行风险综合评估。本文基于最新指南及相关研究进展，对肝硬化患者围手术期相关并发症的管理策略进行系统解读。1肝硬化患者围手术期主要并发症的管理策略肝硬化患者围手术期并发症的发生率与肝病严重程度、手术类型及患者基础状态密切相关，可累及全身多个器官系统。常见的并发症类型包括：术后肝功能失代偿（腹水、肝性脑病、静脉曲张出血）、感染（伤口感染、自发性细菌性腹膜炎、脓毒症）、急性肾损伤（包括肝肾综合征）、凝血功能障碍相关出血、门静脉系统血栓形成、心脑血管事件以及肺功能异常相关并发症等。1.1凝血功能障碍肝硬化能同时影响促凝和抗凝系统，形成了“再平衡”的血流状态，一方面因血小板减少、凝血因子合成障碍而存在出血相关并发症，另一方面因抗凝物质（如蛋白C、蛋白S）减少而存在门静脉系统血栓形成风险，造成凝血功能障碍。目前传统的实验室检查（凝血酶原时间/国际标准化比率、活化部分凝血活酶时间、血小板）不能准确反映肝硬化对凝血功能的影响，血栓弹力图（thromboelastography，TEG）和旋转血栓弹力图（rotationalthromboelastometry，ROTEM）基于细胞凝血模型的全血黏弹性检测技术，能动态反映凝血形成和纤维蛋白溶解全过程，指导凝血功能障碍的管理，减少输血需求。ACG指南中提出极低血小板计数［＜（50～75）×109/L］与出血相关并发症独立相关，但这种关联可能是由严重的肝功能障碍和门静脉高压所致出血，而非血小板减少独立的出血，干预时应聚焦于整体肝功能、门脉压力及凝血状态。AGA2021年指南指出，对于肝硬化患者不推荐常规使用血液制品预防出血[3]。对于接受手术且伴有重度血小板减少症（＜50×109/L）的患者，ACG指南强烈推荐根据基线血小板计数使用血小板生成素受体激动剂（thrombopoietinreceptoragonist，TPO-RA），以减少围手术期输血，降低出血相关并发症。PT/INR与肝硬化围手术期出血并不独立相关，大手术前使用维生素K或血液制品来纠正升高的INR尚未被证明可以降低肝硬化患者的出血相关并发症风险[4]。在血栓防控方面，有研究[5]分析肝硬化并发门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）的危险因素与预测指标，将风险因素归纳为血流动力学紊乱、疾病严重程度、血管内皮损伤/高凝状态、易栓症基因突变四大类，并提供了风险分层治疗策略，PVT一旦确诊并符合治疗指征，应启动抗凝治疗。1.2门静脉高压相关并发症门静脉高压（clinicallysignificantportalhypertension，CSPH）是肝硬化患者最重要的手术危险因素之一，肝硬化失代偿（腹水、肝性脑病、静脉曲张出血）和CSPH的临床表现（如胃食管静脉曲张、门体侧支循环）与术后并发症密切正相关。ACG指南建议对代偿期肝硬化且CSPH状态不明的患者，通过肝脏硬度测量与血小板计数评估（采用推荐阈值）来排除CSPH，并通过横断面成像评估是否存在门体侧支循环及门静脉高压并发症。ACG指南指出对于肝硬化合并CSPH且有经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）适应证的肝硬化患者，术前行TIPS可降低术后门静脉高压，减少顽固性腹水及出血相关并发症[6]，但TIPS并不能显著改善术后死亡风险，且有增加术后肝性脑病等并发症风险。TIPS的临床获益，高度依赖于适应证、干预时机及患者基线肝功能，2025年《欧洲肝病学会TIPS临床实践指南》推荐的核心理念之一是：通过终末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）评分等工具和多学科评估，筛选最可能从TIPS中获益（包括生存获益）的患者，而存在TIPS禁忌证的患者，则不应接受TIPS。门静脉高压会引起食管胃底静脉曲张、门体侧支循环，加重出血风险。在围手术期，对于已存在中重度食管静脉曲张或高危小静脉曲张的患者，ACG指南及相关共识推荐将非选择性β受体阻滞剂（non-selectivebeta-blocker，NSBB）作为一级预防的首选方案，能降低心输出量和内脏血流，从而降低门静脉压力。理想的血流动力学应答标准是HVPG降至≤12mmHg，或从基线水平降低≥20%。一项Meta分析显示，达到血流动力学应答的NSBB治疗患者，其静脉曲张出血的相对风险比无应答者降低约87%（RR=0.13）[7]。二级预防旨在根除食管静脉曲张，降低再出血率、病死率。指南推荐将NSBB与内镜下静脉曲张套扎术联合作为一线治疗方案。2025年发表的一项荟萃分析（纳入6项随机试验，1011例患者）进一步证实，对于高危静脉曲张患者，NSBB联合内镜下结扎，出血风险较单用NSBB降低约61%（合并RR=0.39，95%CI：0.19～0.76）[8]。肝硬化患者因免疫功能障碍、肠道菌群易位及腹水存在，感染风险显著升高。门静脉高压导致的腹水及免疫功能障碍可能引发腹疝、自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）、伤口愈合不良以及手术切口渗漏等并发症。ACG指南指出，对于失代偿期肝硬化患者，腹水控制应遵循标准的治疗方法，包括限钠、利尿剂等，穿刺引流术、TIPS等。我国的肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）也系统的对腹水进行临床分级及制订三线疗法[9]。此外，SBP是肝硬化腹水患者最常见的严重感染，发病率可达10%～30%，且临床隐匿性强，近50%患者缺乏典型腹膜炎体征，其发生与肠道细菌过度生长、肠黏膜屏障受损、免疫功能障碍、围手术期的侵袭性操作密切相关[9]。ACG指南中指出，对于术前存在大量腹水的患者，应在术前取样以排除SBP。如果存在活动性SBP应延迟择期手术，术前行抗生素治疗，而对于无活动性SBP的患者，则需根据患者是否存在既往SBP和低蛋白腹水（＜15g/L）伴肾功能不全（肌酐＞12mg/L、血尿素氮＞250mg/L或血清钠＜130mmol/L）或肝功能衰竭（CTP评分＞9分和胆红素＞30mg/L），来决定是否启动抗生素预防[10]。指南的核心原则可概括为：“先穿刺、定感染、看风险、再决策”。肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）作为肝硬化的主要严重并发症，严重影响患者预后。2026年，ACG发布了首部针对肝性脑病的独立临床指南[11]，提出24项推荐意见和29项关键概念，旨在优化临床管理。指南新增第5个评估维度——社会支持体系，强调社会与家庭支持、经济状况对预防复发的重要性。指南提出不依赖血氨对HE做出单独诊断或评估疗效。对于显性肝性脑病（overthepaticencephalopathy，OHE）的一线首选用药为乳果糖，复发者或急性OHE则尽早联用利福昔明。指南明确反对限制蛋白质摄入，推荐门诊患者蛋白质摄入目标为1.2～1.5g/（kg·d），同时建议睡前加餐以降低衰弱及HE风险，并鼓励实施运动干预以增强骨骼肌氨代谢能力。门静脉高压的并发症涉及多个器官系统，其管理核心在于风险评估、分层预防与多学科综合管理。理解这些并发症的病理生理和循证管理策略，是改善肝硬化患者长期预后的关键。1.3营养不良肝硬化患者中营养不良（0～80%）和肌肉减少症（25%～70%）的发生率较高，为术后常见并发症及不良预后的危险因素[12]。营养不良可表现为整体营养不良伴有衰弱和/或肌肉减少症，并可直接表现为蛋白质合成功能障碍，影响伤口愈合和术后身体恢复，加重感染风险[13]。在2025年ACG发布的临床指南《肝病的营养不良与营养建议》[14]中强调营养不良是影响肝病患者并发症发生及预后的关键因素，而本次ACG《肝硬化患者围手术期风险评估和管理》指南中也建议，术前至少2周开始营养支持，能有效降低围手术期并发症的发生率，每日热量摄入目标为30～35kcal/kg（1kcal≈4.184kJ），蛋白质摄入目标为1.25～1.5g/kg。肝性脑病患者不应严格限制蛋白质摄入，并鼓励睡前加餐以改善代谢，对于难以通过经口摄入的患者，可以考虑术前营养评估及鼻肠管喂养。合并衰弱与肌肉减少症的患者，择期手术前可考虑实施运动锻炼，以改善功能状态、降低术后并发症风险[15]。1.4其他并发症ACG《肝硬化患者围手术期风险评估和管理》指南中简要提及，要重视肝细胞癌的筛查，降低肝细胞癌的发生率。此外，肝硬化患者饮酒对全身疾病、肝功能和门静脉高压有直接负面影响。在一项大型Meta中，术前饮酒会增加围手术期感染风险（RR=1.73，95%CI：1.32～2.28），也会增加伤口并发症发生风险（RR=1.23，95%CI：1.09～1.40）[16]。术前同时吸烟和饮酒表明术后并发症风险会协同增加[17]。所以肝硬化围手术期患者需要严格戒酒和戒烟。肝切除是肝硬化患者最常见的手术方式之一，术后并发症发生率可达11%～70%，其中肝切除术后肝功能衰竭（post-hepatectomyliverfailure，PHLF）是最严重的并发症之一，围手术期肝脏储备功能评估至关重要[18]。本次ACG指南指出，传统肝功能评分，如MELD或CTP评分存在缺陷，因为它们没有纳入外科手术的复杂性或与肝外合并症相关的风险。目前最常用、被广泛验证的非肝硬化特异性手术风险计算器是美国外科医师学会国家外科质量改进计划手术风险计算器，也存在自身缺陷，因为它们不包括在评估肝硬化患者的手术风险中至关重要的肝功能障碍的详细测量。指南重点推荐了VOCALPenn评分，该评分是目前最可靠的围手术期死亡预测模型之一，且可同时评估术后90d内肝功能失代偿风险，适用于肝源性和非肝源性手术。术前详尽评估手术风险，制订综合支持治疗方案，能降低并发症发生，有利患者预后。此外，肝硬化的并发症还有术后黄疸、缺血性肝炎、肝肺综合征、肝肾综合征、急性肾损伤等，本次指南中未详细阐明。肝硬化并发症的管理遵循多学科、多层面的综合策略，结合实际临床工作综合制订诊疗方案。2特定人群疾病相关并发症的围手术期管理2.1肝硬化合并腹疝的患者失代偿期肝硬化患者的腹疝患病率可达40%[19]。ACG《肝硬化患者围手术期风险评估和管理》指南中建议对于肝硬化合并腹疝患者，在腹水控制后进行择期疝修补术会降低疝并发症（如嵌顿、绞窄、肠破裂、继发性腹膜炎等）的风险。肝硬化合并腹疝患者是否行腹疝修补术是一个常见的临床选择困境。有研究对34例患有肝硬化和腹疝的患者进行随机对照试验，经过2年的随访发现手术和保守治疗的并发症比较差异无统计学意义（总并发症发生率64.7%；组间差异P=0.66）[20]。然而，若出现腹疝相关并发症需行急诊手术，其术后死亡风险将大幅度升高。2022年对23项研究（包括3229例接受疝修补术的患者）进行的Meta分析表明，急诊疝修补术的死亡风险增加（OR=8.50，95%CI：1.91～37.86）[21]。因此，在临床工作中，发现肝硬化合并腹疝患者，要行多学科讨论，评估其疝相关并发症的发生风险，控制腹水形成，必要时择期行疝修补术，以降低急诊手术后引起的预后不良。2.2肥胖患者肝硬化合并肥胖患者常伴有代谢功能障碍相关性脂肪性肝病（metabolicdysfunction-associatedsteatoticliverdisease，MASLD），常会出现围手术期多种代谢相关并发症（如糖尿病、胰岛素抵抗、代谢综合征等），影响预后，可在围手术期行减重药物治疗。ACG《肝硬化患者围手术期风险评估和管理》指南中提出减重手术被认为是治疗肝硬化合并肥胖患者的一种安全有效的方法，袖状胃切除术是首选方法。最近一项对15项研究的荟萃分析显示，减重术后超过50%的患者的代谢合并症得到缓解，包括代谢相关脂肪性肝病（57.9%，95%CI：27.5%～88.3%），2型糖尿病（58.4%，95%CI：48.4%～68.4%），高血压（53.1%，95%CI：43.0%～63.3%）和血脂异常（59.8%，95%CI：41.1%～78.5%）[22]。对于MELD评分较低和代偿性肝硬化的患者，减重手术通常是安全的，然而，失代偿期肝硬化患者的死亡率明显高于代偿期肝硬化患者（18.2%比0.9%）[22]。所以，临床中要对此类患者行术前肝功能评估及VOCALPenn肝硬化手术风险评分，根据患者情况把握手术指征，综合评估临床获益，降低并发症发生风险。2.3符合胆囊切除术指征的患者对于肝硬化且有胆囊切除术指征的患者，Child-PughA级和B级肝硬化患者通常首选腹腔镜胆囊切除术，而大多数Child-PughC型肝硬化患者胆囊切除风险极高，若条件允许，可行保守治疗，如药物治疗、穿刺引流术、内镜引流等。对于此类患者，可通过VOCAL-Penn评分个体化评估术后风险，综合评估临床获益。3总结肝硬化患者围手术期相关并发症管理是一个涉及多学科协作的系统工程。2025年ACG《肝硬化患者围手术期风险评估与管理临床指南》的发布为这一领域提供了首个综合性循证框架，强调从肝功能严重程度、非肝脏合并症及手术特异性因素3个维度进行综合风险评估，以VOCAL-Penn评分为代表的肝硬化特异性风险计算工具是实现个体化风险分层的关键。在术前管理策略层面，营养支持、门静脉高压管理、凝血功能障碍纠正及虚弱状态改善等已被证实可降低术后并发症风险。术中管理需重视麻醉药物的合理选择、目标导向液体治疗及出血与血栓的平衡策略。术后感染、肝性脑病、急性肾损伤及门静脉高压相关并发症的早期识别与干预同样至关重要。目前肝硬化围手术期并发症管理策略的循证依据多基于回顾性研究和队列数据，高质量随机对照试验仍较为匮乏，许多指南推荐意见的质量等级较低。目前尚缺乏针对肝硬化所有并发症的详细指南，对于肝硬化患者Clavien-Dindo外科手术并发症分级系统存在自身缺陷。未来研究需进一步研究新型肝硬化并发症风险评分工具，探索肝硬化患者围手术期加速康复外科路径的特异性方案，并积累更多针对特定肝硬化病因的管理证据。随着精准医学理念的推进，基于个体化风险分层和优化策略的围手术期管理将有望进一步改善肝硬化患者的并发症发生及预后。参考文献：[1]BhallaS,McquillenB,CayE,etal.Preoperativeriskevaluationandoptimizationforpatientswithliverdisease[J].GastroenterolRep(Oxf),2024(12):goae071.[2]MahmudN,FrickerZP,McElroyLM,etal.ACGClinicalguideline:Perioperativeriskassessmentandmanagementinpatientswithcirrhosis[J].AmJGastroenterol,2025,120(9):1968-1984.[3]O’SheaRS,DavitkovP,KoCW,etal.AGAClinicalpracticeguidelineonthemanagementofcoagulationdisordersinpatientswithcirrhosis[J].Gastroenterology,2021(24):S0016-5085(21)03382-5.[4]AlSulaimanK,AlMutairiM,AlHarbiO,etal.Appropriatenessofusingvitaminkforthecorrectionofinrelevationsecondarytohepaticdiseaseincriticallyillpatients:Anobservationalstudy[J].ClinApplThrombHemost,2021(27):10760296211050923.[5]YangZ,ZhaoY,ChenH,etal.Portalveinthrombosisinlivercirrhosis:Areviewofriskfactorsandpredictiveindicators[J].JClinTranslHepatol,Publishedonline:Jul29,2025.[6]PiechaF,VonderlinJ,FrühhaberF,etal.PreoperativeTIPSandinhospitalmortalityinpatientswithcirrhosisundergoingsurgery[J].JHEPRep,2023,6(1):100914.[7]KerbertAJ,ChiangFW,vanderWerfM,etal.Hemodynamicresponsetoprimaryprophylactictherapywithnonselectiveβ-blockersisrelatedtoareductionoffirstvaricealbleedingriskinlivercirrhosis:Ameta-analysis[J].EurJGastroenterolHepatol,2017,29(4):380-387.[8]PannalaS,ByaleA,BinTY,etal.NSBBs,EBLorcombinedtherapyforhigh-riskvarices:systematicreviewandmeta-analysis[J].LiverInt,2025,45(6):e70145.[9]中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)[J].中华肝脏病杂志,2023,31(8):813-826.[10]BigginsSW,AngeliP,Garcia-TsaoG,etal.Diagnosis,evaluation,andmanagementofascites,spontaneousbacterialperitonitisandhepatorenalsyndrome:2021practiceguidancebytheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases[J].Hepatology,2021,74(2):1014-1048.[11]BajajJS,JakabSS,JesudianAB,etal.ACGClinicalguideline:hepaticencephalopathy[J].AmJGastroenterol,2026,121(3):588-618.[12]KimG,KangSH,KimMY,etal.Prognosticvalueofsarcopeniainpatientswithlivercirrhosis:Asystematicreviewandmetaanalysis[J].PLoSOne,2017,12(10):e0186990.[13]SchiavoL,BusettoL,CesarettiM,etal.Nutritionalissuesinpatientswithobesityandcirrhosis[J].WorldJGastroenterol,2018,24(30):3330-3346.[14]SingalAK,WongRJ,DasarathyS,etal.ACGclinicalguideline:Malnutritionandnutritionalrecommendationsinliverdisease[J].AmJGastroenterol,2025,120(5):950-972.[15]WangB,ShelatVG,ChowJJL,etal.Prehabilitationprogramimprovesoutcomesofpatientsundergoingelectiveliverresection[J].JSurgRes,2020(251):119-125.[16]EliasenM,GrønkjærM,Skov-EttrupLS,etal.Preoperativealcoholconsumptionandpostoperativecomplications:Asystematicreviewandmeta-analysis[J].AnnSurg,2013,258(6):930-942.[17]FernandezAC,BohnertKM,BicketMC,etal.Adversesurgicaloutcomeslinkedtoco-occurringsmokingandriskyalcoholuseamonggenera