GINA 2026更新版：对哮喘相关咳嗽持续关注

GINA2026更新版：对哮喘相关咳嗽持续关注【摘要】全球哮喘防治创议（GINA）2026更新版在哮喘诊断、鉴别诊断及评估等方面进一步强化了咳嗽相关内容，主要包括哮喘相关咳嗽表型的细化、新增诱导痰细胞学检查作为哮喘诊断手段、将慢性咳嗽相关病因纳入哮喘鉴别诊断、将咳嗽症状纳入哮喘的评估。GINA2026更新版指南对哮喘相关咳嗽内容的拓展，既反映了全球哮喘学界对哮喘相关咳嗽问题的重视，也体现了GINA对中国哮喘相关咳嗽研究成果的认可。全球哮喘防治创议（GINA）2026年更新版（简称GINA2026更新版）于5月5日世界哮喘日正式发布。继2024版将咳嗽变异性哮喘作为更新要点以后［1］，今年的更新版写入了更多哮喘相关咳嗽的内容，特别是在哮喘诊断、鉴别诊断及评估部分，进一步将哮喘相关咳嗽问题置于更完整的诊断和评估框架之中［2］。其中，多篇中国哮喘相关咳嗽研究成果被参考引用，这既体现了全球哮喘学界对哮喘相关咳嗽问题的重视，亦表明GINA对中国哮喘相关咳嗽研究成果的认可，也与近年来“应重视支气管哮喘的咳嗽问题”的学术呼吁相呼应［3］。本文拟重点梳理GINA2026更新版中哮喘相关咳嗽相关内容，探讨其对临床诊疗和未来研究的启示。一、咳嗽变异性哮喘与咳嗽优势型哮喘归为哮喘的主要临床表型哮喘是一种异质性疾病，临床表型众多，不表型之间临床病理生理特征、治疗反应及预后存在较大差异。基于咳嗽症状，存在两类特殊表型的哮喘，一类患者没有典型的喘息症状，以慢性咳嗽为唯一或主要表现，称为CVA，其亦是我国慢性咳嗽最常见的病因［4］；还有一类患者虽有哮喘的典型表现，但咳嗽最突出、最难缓解，定义为咳嗽优势型哮喘（coughpredominantasthma，CPA）［56］。这两类患者的疾病负担在临床上长期被低估。直至2024年，GINA首次将咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）纳入并作为重点更新内容［1］，GINA2026年更新版则延续并进一步细化了这一表型［2］。2026更新版介绍了哮喘6个主要临床表型，包括过敏性哮喘、非过敏性哮喘、CVA与CPA、成人起病型（迟发型）哮喘、持续气流受限性哮喘、肥胖相关性哮喘，其中CVA与CPA在此次GINA更新中亦被纳入哮喘的常见临床表型之一［2，5，78］。指南强调，持续咳嗽作为唯一或主要症状时，应考虑CVA或CPA诊断，同时应进行客观的气道反应性、气流可变性和2型炎症评估。考虑到CVA、轻度哮喘的肺功能正常，不存在气流阻塞，因此哮喘的主要诊断方法由气流受限检测改为呼气气流可变性检查［2］。二、多个慢性咳嗽相关的病因被写入哮喘的鉴别诊断GINA2026更新版首次将嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）、支气管结核与咳嗽高敏综合征等慢性咳嗽相关疾病写入哮喘的鉴别诊断中［2，9］。对于表现为胸闷、咳嗽或呼吸困难的患者，无论是否伴有烧心症状，应与GERD进行鉴别诊断。GERD可导致烧心、上腹痛或胸痛等症状，甚至出现胸闷、呼吸困难等哮喘样症状，也是慢性咳嗽的常见原因［4］。支气管结核出现气道狭窄时，可以出现局部哮鸣音，尤其是吸气相的局部喘鸣音，因此GINA2026年更新版也将局部哮鸣音作为排除哮喘可能的征象。既往GINA指南强调咳嗽、呼吸困难等由各种刺激物如机动车尾气、香烟、异味等诱发或加重是哮喘的一个特征，可作为哮喘诊断的参考。但此次更新版特别指出，这些特征也可能是咳嗽高敏感性所致，而不是气道高反应性，临床上需要注意鉴别。三、诱导痰检查被正式纳入哮喘诊断的辅助检查项目对于哮喘的诊断原则，“可变的症状与可变的呼气气流”仍然是核心。检查方法除了强调气流受限可逆性检查，还包括了支气管激发试验、过敏原检测、呼出气一氧化氮与血嗜酸性粒细胞水平检测。诱导痰细胞学分类检查内容既往仅在哮喘气道炎症评估部分介绍，GINA2026更新版首次将诱导痰检查纳入哮喘诊断的其他检查项目中，提出对于具有典型哮喘症状者，诱导痰嗜酸性粒细胞增高可支持2型哮喘的诊断，但较低水平的痰嗜酸性粒细胞不能排除哮喘［2］。需注意的是，痰嗜酸性粒细胞升高并非哮喘特异性的表现，也可见于一些非哮喘性疾病，包括非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎、变应性支气管肺曲霉病（ABPA）、急性或慢性嗜酸性肺炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）和药物诱发性嗜酸性肺疾病等［2］。嗜酸粒细胞性气道炎症是哮喘、慢性咳嗽重要的病理生理基础及可治疗特征，在评估嗜酸性粒细胞性气道炎症方面，诱导痰细胞分类检查较呼出气一氧化氮（FeNO）或血嗜酸性粒细胞计数具有更高的敏感性和特异性［910］。在检测可及的情况下，对于慢性咳嗽及伴有典型哮喘症状者应积极进行诱导痰检查。痰嗜酸性粒细胞增高不仅有助于支持哮喘、慢性咳嗽病因的诊断，也有助于识别气道炎症表型及提示疾病严重程度，为哮喘的精准治疗提供指引。四、新增慢性气道疾病测试评分，咳嗽作为单独的问卷条目尽管咳嗽是哮喘最常见的症状［5，11］，但既往哮喘评估问卷如哮喘控制测试（asthmacontroltest，ACT）或哮喘问卷评分（asthmacontrolquestionnaire，ACQ）主要关注患者呼吸困难或喘息症状，没有将咳嗽作为一个单独的问卷条目［12］，不能准确地评估哮喘患者，特别是咳嗽型哮喘患者的疾病程度与变化。与此同时，既往多数临床研究均采用哮喘控制、急性发作或肺功能改善作为终点指标，而没有将咳嗽症状改善作为终点指标［6，13］，以咳嗽症状评分作为主要疗效终点指标仅见于少数小样本对照研究或观察性研究［1415］。GINA2026更新版增加了慢性气道疾病测试评分（chronicairwayassessmenttest，CAAT）［16］，这个测试共有8个条目，每项采用0~5分制进行评分（分数越高，表示疾病对健康和日常生活的影响越严重），其中第1、第2个条目分别为针对咳嗽（0~5分：0分代表我从不咳嗽，5分代表我总是咳嗽）、咳痰（0~5分：0分代表我肺里一点痰也没有，5分代表我肺里有很多很多痰）症状的评分，这充分说明GINA相比以往对哮喘相关咳嗽问题更加重视。CAAT的应用也将为哮喘的全面评估提供新的工具。五、血嗜酸性粒细胞在哮喘诊断中的价值描述更加审慎GINA2026更新版继续指出，对于存在哮喘典型症状的患者，肺功能检查不可及或检查无异常的情况下，血嗜酸性粒细胞增高可支持2型哮喘诊断，然而，低水平的血嗜酸性粒细胞不能排除哮喘。血嗜酸性粒细胞可作为基层或肺功能不可及场景下提示2型炎症的简便工具，但不能替代肺功能、支气管激发试验、呼气峰流速（peakexpiratoryflow，PEF）变异性或诱导痰检查，也不能单独用于确诊哮喘。血嗜酸性粒细胞增高也可见于多种非哮喘疾病，如慢性咳嗽的常见病因嗜酸粒细胞性支气管炎［10］。此外，若出现血嗜酸性粒细胞增高也应排除寄生虫感染，对于重症哮喘患者，还应警惕与EGPA、ABPA以及高嗜酸性粒细胞综合征等疾病相鉴别。虽然血嗜酸性粒细胞增高可提示气道嗜酸性炎症，但其预测临界值尚不确定，应参考各个国家或地区的正常范围来定［10，17］。六、小结从系统研究到哮喘与咳嗽领域国内外专家联合综述、GINA相关内容的持续更新，哮喘相关咳嗽问题日益获得关注。相比既往GINA版本，GINA2026更新版在哮喘的诊断检查、鉴别诊断及评估方面进一步增加了诸多慢性咳嗽方面的内容，提示临床医生在诊疗实践中应更加关注哮喘相关咳嗽的管理。对于我国呼吸学界而言，GINA2026更新版既体现了国际哮喘防治体系对我国相关研究工作的认可，也为进一步完善符合我国临床实际的哮喘相关咳嗽诊疗路径和开展高质量临床研究指出了新的方向。展望未来，还需要进一步加强开展哮喘相关咳嗽的流行病学、发病机制、临床评估及治疗方面的研究，为哮喘指南的更新和临床实践优化提供更多证据与支持。参考文献[1]GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention,2024[EB/OL].[2026-05-10]./wp-content/uploads/2025/05/GINA-2024-strategy-report_24_05_22-WMSA.pdf.[2]GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention,2026[EB/OL].[2026-05-10]./wp-content/uploads/2026/05/GINA-2026-Strategy-Report-WMS.pdf.[3]赖克方.重视支气管哮喘的咳嗽问题.中华结核和呼吸杂志,2025,48(3):205-207.DOI:10.3760/112147-20241203-00715.[4]LaiK,ChenR,LinJ,etal.Aprospective,multicentersurveyoncausesofchroniccoughinChina[J].Chest,2013,143(3):613-620.DOI:10.1378/chest.12-0441.[5]ZhouJ,YiF,WuF,etal.Characteristicsofdifferentasthmaphenotypesassociatedwithcough:aprospective,multicentersurveyinChina[J].RespirRes,2022,23(1):243.DOI:10.1186/s12931-022-02104-8.[6]LaiK,SatiaI,SongWJ,etal.Coughandcoughhypersensitivityastreatabletraitsofasthma[J].LancetRespirMed,2023,11(7):650-662.DOI:10.1016/S2213-2600(23)00187-X.[7]LaiK,ZhanW,WuF,etal.ClinicalandinflammatorycharacteristicsoftheChineseAPACcoughvariantasthmacohort[J].FrontMed(Lausanne),2021,8:807385.DOI:10.3389/fmed.2021.807385.[8]ZhanW,WuF,ZhangY,etal.Identificationofcough-variantasthmaphenotypesbasedonclinicalandpathophysiologicdata[J].JAllergyClinImmunol,2023,152(3):622-632.DOI:10.1016/j.jaci.2023.04.017.[9]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2021).中华结核和呼吸杂志,2022,45(1):13-46.DOI:10.3760/112147-20211101-00759.[10]YiF,FangZ,LiangH,etal.Diagnosticaccuracyofbloodeosinophilsincomparisontoothercommonbiomarkersforidentifyingsputumeosinophiliainpatientswithchroniccough[J].WorldAllergyOrganJ,2023,16(9):100819.DOI:10.1016/j.waojou.2023.100819.[11]XuT,ChenZ,ZhanC,etal.Profileofcoughtriggersandtheirrelationshipwithcapsaicincoughsensitivityinchroniccough[J].TherAdvRespirDis,2024,18:17534666231225562.DOI:10.1177/17534666231225562.[12]NathanRA,SorknessCA,KosinskiM,etal.Developmentoftheasthmacontroltest:asurveyforassessingasthmacontrol[J].JAllergyClinImmunol,2004,113(1):59-65.DOI:10.1016/j.jaci.2003.09.008.[13]HolmesJ,HeaneyLG,McGarveyL.Objectiveandsubjectivemeasurementofcoughinasthma:asystematicreviewoftheliterature[J].Lung,2022,200(2):169-178.DOI:10.1007/s00408-022-00527-0.[14]YiF,ZhanC,LiuB,LiH,etal.Effectsoftreatmentwithmontelukastalone,budesonide/formoterolaloneandacombinationofbothincoughvariantasthma[J].RespirRes,2022,23(1):279.DOI:10.1186/s12931-022-02114-6.[15]TagayaE,KondoM,KirishiS,etal.Effectsofreg