2026年医保病案质控管理培训考试试卷试题及答案

2026年医保病案质控管理培训考试试卷试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.2026年国家医保局印发的《住院病案首页医保质控核心指标（2026版）》规定，病案首页主要诊断选择的首要原则是（）A.对患者健康危害最大的疾病B.消耗医疗资源最多的疾病C.住院时间最长的疾病D.医保报销比例最高的疾病答案：A2.DIP付费模式下，病案首页漏填与本次住院相关的次要诊断导致病例进入低倍率组，医保部门将采取的处置方式是（）A.按实际发生费用付费B.按低倍率组标准付费并追扣既往多付基金C.直接拒付该笔住院费用D.核减该病例对应分值的30%后付费答案：B3.按照2026年医保飞行检查工作规范，以下不属于病案编码造假范畴的是（）A.为提高分组权重将急性支气管炎编码为支气管肺炎B.患者实际住院10天，病案首页填报住院天数为8天C.无冠心病病史的患者病案首页填报冠心病诊断编码D.未实际开展腹腔镜操作的病例填报腹腔镜手术编码答案：B4.2025年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗机构因病案质控不到位导致医保基金损失，骗取金额不足1万元的，处骗取金额（）的罚款A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B5.DRG付费模式下，患者因同一疾病15天内非计划再次住院，未按要求填报再住院原因的，医保部门将（）A.按正常标准支付二次住院费用B.直接拒付二次住院全部费用C.将两次住院费用合并计算后付费D.核减第二次住院对应权重的50%后付费答案：C6.以下哪种情形下的疾病可以作为病案首页主要诊断（）A.患者本次住院以健康体检为目的，查体发现肺结节B.患者因恶性肿瘤术后常规化疗入院，出院主要诊断填报恶性肿瘤C.患者因冠心病入院，住院期间确诊肺癌且主要诊疗方向转为肺癌治疗D.患者因摔伤致股骨骨折入院，既往有2型糖尿病病史，出院主要诊断填报2型糖尿病答案：C7.2026年全国统一要求的医保病案质控上传时限，患者出院后（）内必须完成病案首页填写、编码及质控，上传至医保经办机构A.24小时B.48小时C.72小时D.120小时答案：C8.以下哪组诊断与手术操作编码不匹配会直接被判定为高套DRG/DIP分组（）A.急性阑尾炎诊断对应阑尾切除术编码B.急性胃炎诊断对应胃镜检查编码C.原发性高血压诊断对应头颅CT检查编码D.2型糖尿病诊断对应指尖血糖监测编码答案：A9.以下关于病案首页其他诊断填报要求的表述，错误的是（）A.只需填报与本次住院诊疗相关的疾病B.患者所有既往合并症、并发症均需全部填报C.与本次住院诊疗无关联的陈旧性疾病无需填报D.对本次住院诊疗方案、费用有影响的既往疾病需填报答案：B10.DIP付费模式下，病例实际费用超出同组平均费用（）以上的，将被医保部门纳入重点稽核病例范围A.15%B.20%C.30%D.50%答案：C11.2026年医保病案质控要求，主要诊断编码正确率需达到（）以上，否则将影响年度医保清算系数A.90%B.95%C.98%D.100%答案：B12.以下关于肿瘤患者主要诊断选择的表述，正确的是（）A.本次住院以恶性肿瘤术后化疗为目的，主要诊断选择恶性肿瘤B.本次住院以恶性肿瘤术后复查为目的，主要诊断选择恶性肿瘤C.本次住院针对恶性肿瘤复发进行放疗，主要诊断选择恶性肿瘤放射治疗D.本次住院处理恶性肿瘤化疗导致的骨髓抑制，主要诊断选择恶性肿瘤答案：C13.医保病案质控中，以下哪种情形不会被判定为挂床住院（）A.患者住院期间无连续诊疗记录B.患者实际未在院，病历记录显示每日查房C.患者无明确住院指征收治入院D.患者住院期间请假离院1天，病历有明确请假记录答案：D14.手术操作编码填报时，首要填报的是（）A.与主要诊断对应的、风险最高、难度最大的手术操作B.最先实施的手术操作C.耗材费用最高的手术操作D.用时最长的手术操作答案：A15.2026年医保部门建立病案质控红黄牌预警机制，连续（）个月质控合格率低于80%的医疗机构将被给予黄牌警示，暂停DRG/DIP结余留用资格A.2B.3C.6D.12答案：B16.以下哪项不属于医保病案质控的核心内容（）A.诊断编码与病历记录一致性B.手术操作编码与实际执行一致性C.住院费用明细与诊疗记录一致性D.患者缴费收据存根完整性答案：D17.患者出院后发现病案首页编码错误需要修改的，需在出院后（）内向医保经办机构提交修改申请及佐证材料，逾期不予受理A.7天B.15天C.30天D.60天答案：C18.DRG付费中，以下哪项信息不影响病例分组结果（）A.患者年龄B.患者性别C.患者医保类型D.患者出院转归答案：C19.以下哪种情形的诊断无需填报到其他诊断（）A.本次住院期间新确诊的高血压B.既往2型糖尿病病史，本次住院期间调整降糖药物C.幼年患小儿麻痹症遗留下肢跛行，本次住院行胆囊切除术，未针对跛行开展诊疗D.住院期间发生的压力性损伤并发症答案：C20.医疗机构医保病案质控第一责任人是（）A.病案科编码员B.临床科室主任C.医疗机构法定代表人D.医保科负责人答案：C二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.2026年医保病案质控核心考核指标包括（）A.主要诊断编码正确率≥95%B.主要手术操作编码正确率≥98%C.病案首页字段完整率≥100%D.低倍率病例占比≤5%答案：ABCD2.以下哪些情形会被判定为医保欺诈骗保行为（）A.虚构诊断编码提高DRG/DIP权重/分值套取基金B.篡改住院时间延长住院天数套取床位费、护理费C.隐瞒门诊慢特病史，将门诊费用纳入住院结算D.漏填次要诊断导致入组错误，医保基金少支付费用答案：ABC3.DRG付费模式下，影响病例分组的核心要素包括（）A.主要诊断编码B.次要诊断编码C.主要手术及操作编码D.患者年龄、性别、出院转归答案：ABCD4.医保病案编码质控时，需要核对的病历资料包括（）A.入院记录、出院记录B.病程记录、查房记录C.手术记录、麻醉记录D.检查检验报告、医嘱单答案：ABCD5.以下关于手术操作编码填报要求的表述，正确的是（）A.优先填报与主要诊断对应的、难度最大、风险最高的操作B.多个手术操作按实施时间先后顺序填报C.操作编码需精确到亚目及细目，不得笼统填报大类目D.未实际实施的操作不得填报答案：ACD6.2026年医保飞行检查针对病案质控的重点核查内容包括（）A.高套编码、高套分组情况B.诊断与手术操作匹配性C.住院指征真实性D.费用明细与病案记录一致性答案：ABCD7.医疗机构因病案质控不到位可能面临的处置措施包括（）A.约谈医疗机构主要负责人B.暂停医保服务协议C.按骗取金额2-5倍处以罚款D.相关责任人员纳入医保信用黑名单答案：ABCD8.以下关于15天内再住院填报要求的表述，正确的是（）A.必须如实填写再住院原因B.同一疾病再次住院需上传上次住院的诊疗记录佐证C.非计划再住院需额外提交情况说明材料D.可以拆分同一疾病的连续诊疗为两次住院，降低次均费用答案：ABC9.以下哪些字段填报错误会直接导致医保费用拒付（）A.医保参保地填写错误B.医保电子凭证编号填写错误C.住院次数填写错误D.患者身份证号填写错误答案：ABD10.以下关于医保病案质控的表述，错误的是（）A.病案编码越多，DRG/DIP权重/分值越高，应尽可能多填诊断编码B.病案质控只需由编码人员完成，临床医师无需参与C.病案首页上传医保系统后一律不得修改D.出院诊断只需填写主要诊断，次要诊断对分组无影响可以不填答案：ABCD三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.为提高DRG付费结余，可以将患者轻症诊断升级编码为重症诊断。（）答案：×2.患者住院期间发生的所有并发症都需要填报到其他诊断中。（）答案：×3.2026年要求主要手术操作编码正确率不足95%的医疗机构，医保经办机构可暂停其DRG/DIP付费资格，改为按项目付费。（）答案：√4.主要诊断只能填报本次住院明确确诊的疾病，不得填报待查、疑似诊断。（）答案：×5.DIP付费下，病案首页填报的诊断数量越多，获得的分值越高，因此要尽可能多填无关诊断编码。（）答案：×6.手术操作编码只需填报主要手术，次要的小操作、检查操作无需填报。（）答案：×7.医保病案质控只需要医保科负责，其他科室无需配合。（）答案：×8.无明确住院指征收治患者入院，对应的病案会被判定为虚假住院，医保费用予以拒付。（）答案：√9.患者出院后病案首页上传医保系统后，发现编码错误的可以提交佐证材料申请修改。（）答案：√10.2026年医保病案质控要求，高倍率病例占比需控制在8%以内，超出部分医保不予支付。（）答案：√四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.某三级医院2026年3月收治一名62岁男性患者，入院诊断为急性化脓性阑尾炎，行腹腔镜下阑尾切除术，患者既往有2型糖尿病病史10年，本次住院期间调整降糖药剂量。病案编码人员填报主要诊断为慢性阑尾炎（K35.901），主要手术操作为开腹阑尾切除术（47.0900），其他诊断未填报2型糖尿病。请指出该病案存在的问题及对应的医保处置后果。答案：存在问题：①主要诊断编码错误：将急性化脓性阑尾炎错误编码为慢性阑尾炎，属于诊断低编，与病历记录不符；②主要手术操作编码错误：将腹腔镜下阑尾切除术错误编码为开腹阑尾切除术，手术操作与实际执行情况不符；③漏填其他诊断：2型糖尿病本次住院期间有诊疗干预（调整降糖药），属于与本次住院相关的合并症，未按要求填报。处置后果：①诊断及手术编码错误导致DIP入组错误，进入低分值组，医保按低分值标准付费，医院将承担对应费用差额损失；②该病例被纳入医保重点稽核范围，经核查若属于故意编码造假套取结余资金，将处涉及金额2-5倍罚款，相关责任人员纳入医保信用黑名单；③漏填合并症导致分组不准确，扣减该院当月病案质控考核分数5分，年度医保清算系数核减0.01。2.某二级医院2026年5月医保稽核发现，该院1-4月共收治脑梗死行保守治疗患者127例，其中28例患者住院期间行脑血管造影检查，编码人员未填报该手术操作编码，导致28例病例全部进入保守治疗低分值组，未进入有操作的高分值组，累计损失医保费用17.2万元。请针对该问题提出具体整改措施。答案：整改措施：①立即开展回溯整改：对2026年1月以来所有住院病例的手术操作编码开展全面回溯，排查漏填、错填情况，对28例漏填脑血管造影编码的病例，72小时内提交病历佐证材料向医保经办机构申请更正编码，重新入组清算，挽回费用损失；②开展专项培训：组织全院临床医师、病案编码员、医保质控员开展为期2天的专项培训，重点讲解手术操作编码填报规则、DRG/DIP分组逻辑，明确所有住院期间实施的有创操作、介入检查均需