2026年医疗机构手卫生管理实施制度

2026年医疗机构手卫生管理实施制度一、总则（一）为加强医疗机构手卫生管理，有效预防和控制医院感染，保障患者与医务人员安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》及国家卫生健康委员会关于医院感染防控的最新要求，结合医疗机构实际情况，制定本制度。（二）本制度适用于医疗机构内所有工作人员，包括医师、护士、医技人员、药师、护理员、保洁人员、行政后勤人员、进修实习生及外包服务人员等，凡进入医疗区域并可能接触患者或医疗环境者，均须遵守本制度。（三）手卫生是医务人员在诊疗活动中最基础、最有效的感染控制措施。医疗机构应将手卫生管理纳入医院感染管理质量与安全管理体系，实行院、科两级责任制，确保制度落实、设施到位、培训覆盖、监测有效、持续改进。（四）本制度所称手卫生包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。洗手是医务人员用流动水和洗手液、肥皂去除手部皮肤污垢、碎屑和部分微生物的过程；卫生手消毒是医务人员用手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程；外科手消毒是外科手术前医务人员用流动水和洗手液揉搓冲洗双手、前臂至上臂下1/3，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。（五）医疗机构应推动以手卫生为核心的患者安全文化建设，鼓励患者及家属参与监督，营造全员重视手卫生的氛围。二、组织管理与职责（一）医院感染管理委员会负责全院手卫生管理工作的总体规划、政策制定与重大事项决策，每年至少审议一次手卫生管理年度工作报告，研究解决手卫生管理中的突出问题。（二）医院感染管理部门承担全院手卫生的监督管理职责，具体负责：1.制定和完善手卫生管理制度、操作规程与考核标准；2.组织开展手卫生全员培训、考核与效果评价；3.定期开展手卫生依从性、正确性监测与反馈；4.督导检查手卫生设施设备的配置与维护情况；5.对重点科室、重点环节、重点人群实施强化监测与干预；6.调查处理与手卫生相关医院感染暴发或疑似暴发事件；7.建立手卫生管理档案，做好相关数据统计分析。（三）医务部门、护理部门负责将手卫生纳入医疗护理质量考核指标体系，在医师查房、护理操作、手术管理等日常诊疗活动中同步督查手卫生执行情况。（四）人事教育部门负责将手卫生培训纳入新员工岗前培训、在职人员继续教育及进修实习人员培训计划，确保培训覆盖率达到百分之百。（五）后勤保障部门负责手卫生相关设施设备、洗手液、手消毒剂、干手用品等物资的采购、配置与维护，保证临床一线供应充足、质量合格、使用便捷。（六）临床科室成立以科主任为第一责任人、护士长具体负责的科室手卫生管理小组，履行以下职责：1.制定本科室手卫生实施计划与具体措施；2.保证本科室手卫生设施完好、用品齐备；3.对本科室工作人员进行手卫生培训与指导；4.每日开展手卫生自查，记录并整改问题；5.配合医院感染管理部门开展手卫生监测与调查；6.对本科室手卫生依从性低下人员进行个别辅导与教育。（七）全体工作人员应自觉遵守手卫生规范，掌握正确的洗手与手消毒方法，在规定的时机主动执行手卫生，不得以工作繁忙、手套未摘等理由规避手卫生操作。三、手卫生设施与物资管理（一）洗手设施的配置要求：1.重点部门（手术室、产房、导管室、层流洁净病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析中心、内镜中心、口腔科、感染性疾病科、消毒供应中心等）应安装非手触式水龙头，可采用感应式、肘动式、脚踏式或膝动式开关，禁止使用普通旋转式水龙头。2.普通病区治疗室、换药室、处置室、配餐间、医务人员办公室等区域应设置流动水洗手设施，水龙头优先采用非手触式。3.每个洗手池配备洗手液、干手设施或一次性干手用品，洗手液建议使用一次性包装，禁止向未用完的容器中重复添加洗手液，防止污染。4.洗手池应整洁，不得存放与洗手无关物品，水池边应粘贴洗手流程图或七步洗手法图示。5.手术区域外科手消毒设施应设置在手术间附近，每个手术间至少设置一个专用外科手消毒池或洗手设施，并配置无菌毛巾或一次性无菌干手用品。（二）手消毒剂的配置要求：1.病房门口、走廊、治疗车、换药车、查房车、采血车、病历车、监护仪旁、护理工作站等处应配备速干手消毒剂，实行“一床一瓶”或区域共享放置，确保医务人员触手可及。2.速干手消毒剂应选用符合国家相关标准、具有卫生安全评价报告且在有效期内、对皮肤刺激性小的产品，推荐使用含醇类或符合功效要求的复方手消毒剂，乙醇含量建议在百分之六十至百分之九十五之间。3.手消毒剂使用时应标注开启日期，易挥发醇类手消毒剂开启后使用期限不应超过30天，非醇类手消毒剂使用期限不应超过60天，产品说明书另有规定的按其规定执行。4.对乙醇过敏者、皮肤干燥皲裂者，可选用季铵盐类或其他温和型手消毒剂；对耐药菌感染患者周围环境，应选用对该病原体有效的手消毒剂。5.重点科室可根据需要配备免冲洗手消毒剂及护肤用品，预防职业性皮肤损伤。（三）干手用品的配置要求：1.应采用一次性纸巾、洁净干燥的毛巾或热风烘干设备进行干手，禁止使用公用擦手巾、白大褂衣襟、床单等非专用物品干手。2.擦手纸应选择吸水性好、不掉屑的产品，纸巾盒应保持清洁，定期消毒。3.手术室、产房、导管室等严格要求无菌操作的区域，应配备无菌干手巾，一人一用一灭菌。（四）各科室应指定专人每日检查手卫生设施运行情况，发现水龙头损坏、洗手液或手消毒剂空瓶、干手用品缺失等问题及时报修、补充，确保设施完好率不低于百分之九十五。（五）医疗机构应将手卫生设施配置纳入新建、改建、扩建医疗用房的设计审查与竣工验收内容，洗手设施数量应与床位数、患者流量、诊疗操作频次相匹配，满足工作需要。四、手卫生时机与指征（一）医务人员应在以下情形严格执行手卫生，即世界卫生组织推荐的“手卫生五个重要时刻”：1.接触患者前；2.清洁无菌操作前；3.接触患者体液后；4.接触患者后；5.接触患者周围环境后。（二）在手卫生五个重要时刻的基础上，强调以下具体场景必须执行手卫生：1.进入和离开病房前；2.戴手套前和脱手套后；3.处理药物、准备配餐或无菌物品前；4.大小便护理、呼吸道护理、伤口换药、导管护理等操作前后；5.从患者污染部位移动到清洁部位进行操作时；6.接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；7.进行穿刺、置管、手术、换药、注射等无菌操作前；8.接触患者周围环境物体表面，如床栏、床头柜、监护仪、输液泵、呼叫器等之后；9.同一患者，从污染操作转为清洁操作前；10.使用手机、电脑、书写病历、接触个人物品前；11.进食饮水前、如厕后；12.医疗废物处置后、摘除口罩后。（三）当手部有肉眼可见污染时，必须使用流动水和洗手液洗手，不得直接用速干手消毒剂替代洗手。（四）当手部无肉眼可见污染时，推荐使用速干手消毒剂进行卫生手消毒；但为控制艰难梭菌、诺如病毒等对醇类不敏感的病原体感染时，应使用流动水和洗手液洗手。（五）接触传染病患者或疑似传染病患者后，应按照相应隔离技术规范要求进行手卫生；进行侵入性操作、手术及无菌程度要求高的操作时，应执行外科手消毒。五、洗手与手消毒方法（一）洗手方法应严格遵循“七步洗手法”，操作时间不少于15秒，全过程应保证双手充分搓揉，具体步骤为：1.在流动水下淋湿双手，取适量洗手液均匀涂抹双手手掌、手背、手指和指缝；2.掌心相对，手指并拢，相互揉搓；3.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；4.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；5.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；6.一手握另一手大拇指旋转揉搓，交换进行；7.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；8.螺旋式揉搓手腕，交换进行；9.在流动水下彻底冲净双手，用一次性纸巾或洁净毛巾彻底擦干。（二）卫生手消毒方法为：1.取适量速干手消毒剂于掌心，剂量应能完全覆盖双手全部皮肤，一般不少于3毫升；2.按照洗手相同的六个或七个步骤揉搓双手及手腕，确保消毒剂覆盖到所有皮肤表面，包括指尖、指蹼、拇指、手背和手腕；3.持续揉搓直至消毒剂完全干燥，整个过程一般为20至30秒；4.手消毒剂未干透前不得触碰患者、物品或进行其他操作。（三）外科手消毒方法：1.摘除所有手部饰品，包括戒指、手镯、手链、手表等；修剪指甲，保持指甲长度不超过指尖，甲缘平整，不得佩戴人工指甲或涂抹指甲油。2.在流动水下使用洗手液清洗双手、前臂和上臂下1/3，清洗时保持双手高于肘部，使水从手部流向肘部，清洗时间不少于20秒，用无菌巾彻底擦干。3.取适量外科手消毒剂，按产品说明书要求均匀涂抹从指尖到上臂下1/3的全部皮肤，认真揉搓至消毒剂干燥。4.若使用免冲洗手消毒剂，应严格按照产品使用说明进行操作，通常应保持消毒剂与皮肤接触足够时间。5.外科手消毒后，双手须保持抬高姿势，不得下垂触碰腰部以下区域、肩部以上区域及任何非无菌物品。6.外科手消毒的有效时间应覆盖整个手术过程，若手术时间超过手消毒剂产品规定的持续抗菌时间，应重新进行外科手消毒。7.连台手术时，应先脱去手术衣和手套，若手部无明显污染，可直接使用免冲洗手消毒剂重新消毒；若手部被血液、体液污染或手套穿孔，必须按完整的外科手消毒流程重新洗手消毒。（四）医务人员应保持手部皮肤完好，出现皮肤破损、湿疹、炎症时避免直接接触患者；手部有伤口时须使用防水敷料保护，必要时调离直接接触患者的岗位。（五）手套的使用与手卫生关系：1.戴手套不能替代手卫生，脱手套后必须立即执行手卫生；2.进行无菌操作前，应在完成手卫生后戴无菌手套；3.在接触血液、体液、分泌物、排泄物及被其污染的物品时，应戴一次性手套，但同一副手套不得用于不同患者或同一患者的不同清洁部位；4.手套破损或疑似污染后应立即更换，并执行手卫生。六、培训与教育（一）医疗机构应建立常态化的手卫生培训教育制度，将手卫生知识纳入各类人员岗位培训必修内容，培训考核合格后方可上岗。（二）培训对象覆盖全部工作人员。针对不同岗位设计差异化培训内容：1.临床医务人员培训重点为手卫生时机、洗手与消毒技术、手卫生与医院感染的关系、多重耐药菌防控中手卫生的特殊要求；2.医技人员、药师培训重点为操作前后手卫生规范、仪器设备接触前后手卫生要求；3.护工、保洁及后勤人员培训重点为手卫生基本方法、接触患者周围环境后手卫生、医疗废物处置后手卫生、环境清洁消毒中手卫生防护；4.行政管理人员培训重点为了解手卫生管理基本要求，支持并推动手卫生文化建设；5.新入职人员、进修生、实习生须完成岗前手卫生培训，考核不合格者不得进入临床工作。（三）培训形式应多样化，包括课堂讲授、现场操作演示、视频教学、情景模拟、手卫生宣传周活动、微信平台推送等，每名员工每年接受手卫生培训不少于两次，其中操作技能培训至少一次。（四）医院感染管理部门应定期对各科室手卫生培训效果进行抽查考核，考核内容包括理论知识笔试与现场操作评比，考核结果记入个人培训档案。（五）手术科室的医师、手术室护士及介入诊疗人员应每年接受外科手消毒操作培训与考核，考核不合格者暂停手术相关操作，经补考合格后方可恢复。（六）医疗机构应在公共区域、病房、诊室、走廊等处张贴手卫生宣传画与操作图示，在“世界手卫生日”等重要时间节点组织专题宣传活动，强化全员手卫生意识。七、手卫生监测与评估（一）手卫生依从性监测：1.医院感染管理部门每季度至少开展一次全院性手卫生依从性调查，重点科室每月至少开展一次。调查方法包括直接观察法、电子监测法和隐蔽观察法，推荐以直接观察法为主，辅以电子设备实时监测。2.观察人员应经过统一培训，掌握手卫生指征判断标准。直接观察时，观察员应站在不影响操作的位置，记录被观察者的手卫生时机、是否执行手卫生及方法是否正确，每次观察不少于200个手卫生时机。3.手卫生依从率计算公式为：实际执行手卫生次数除以应执行手卫生时机总数乘以百分之百。手卫生正确率计算公式为：正确执行手卫生次数除以实际执行手卫生次数乘以百分之百。4.各临床科室应开展手卫生自查，每周记录自查结果，发现依从率低于百分之九十的科室，应及时分析原因并制定整改措施。（二）手卫生正确性监测：1.重点检查是否正确选择洗手或手消毒方式、揉搓步骤是否完整、揉搓时间是否达标、干手方式是否规范、是否在消毒剂干燥后进行下一步操作等。2.对一次性手卫生操作的正确性进行评分，评分低于百分之九十的科室应组织强化培训，医院感染管理部门应追踪复查。（三）手卫生效果微生物学监测：1.手术室、产房、导管室、新生儿室、重症监护病房、血液透析中心等重点部门每季度应至少进行一次手卫生效果抽检；普通科室每半年至少一次。2.采样方法按照《医务人员手卫生规范》要求执行，在接触患者、从事医疗活动前进行采样，被检人手心表面涂抹采样，及时送检。3.卫生手消毒后，监测的细菌菌落总数应小于或等于10CFU/平方厘米；外科手消毒后，细菌菌落总数应小于或等于5CFU/平方厘米。4.监测不合格者，应对当事人进行再培训、再考核，并重复采样监测，连续两次不合格者暂停其直接接触患者的诊疗工作，查明原因并采取干预措施。5.在感染暴发或疑似暴发时，应对医务人员手部进行针对性病原学采样与检测，追踪感染源。（四）手卫生用品消耗监测：1.医院感染管理部门应统计分析各科室速干手消毒剂、洗手液、擦手纸的使用量，计算每床日消耗量或每百人日操作手消毒剂消耗量，并与手卫生依从性监测结果进行关联分析。2.消耗量明显低于同等规模科室平均水平的，应警惕手卫生依从性不足，并进行专项督导。3.重点科室速干手消毒剂每床日消耗量应作为科室质量考核的参考指标之一，逐步纳入精细化管理。（五）监测结果反馈：1.医院感染管理部门每季度将手卫生监测结果向全院通报，内容包括各科室手卫生依从率、正确率、细菌学监测合格率、手消毒剂消耗量及存在问题与改进建议。2.对监测结果不达标、排名持续靠后的科室，由分管院领导约谈科主任和护士长，科室须提交书面整改报告，并在规定期限内完成整改。3.监测结果应纳入科室综合目标考核、科室绩效管理及科主任护士长年度考核。八、重点部门手卫生管理强化要求（一）重症监护病房：1.每张床位旁配置速干手消毒剂，有条件者配备独立洗手设施或感应式消毒液分配器；2.严格执行接触患者前、接触患者后、接触患者周围环境后以及各项操作前后的手卫生，侵入性操作前必须进行手卫生并戴无菌手套；3.每日监测中心静脉导管、导尿管、呼吸机相关肺炎防控措施中手卫生执行情况，手卫生依从率目标不低于百分之九十五；4.多重耐药菌感染或定植患者集中区域，实施强化手卫生管理，接触该类患者及其周围环境后必须使用流动水洗手或使用对多重耐药菌有效的消毒剂消毒。（二）手术室：1.严格执行外科手消毒规范，手术人员进入手术间前完成外科手消毒，手术中手套污染或破损应立即更换并重新消毒处理；2.手术室管理者应定期评估外科手消毒设施运行状况、手消毒剂质量与有效期，每月对手术人员外科手消毒操作进行抽查考核；3.手术室内不得佩戴戒指、手链等饰品，不得涂指甲油，手部感染或皮肤破损未愈合者不得参加手术操作。（三）产房与新生儿室：1.接产人员必须严格执行外科手消毒后方可上台接产；2.接触新生儿前后、处理新生儿脐部前后、哺乳指导前后均须执行手卫生；3.新生儿室内配置暖箱专用的速干手消毒剂，每个暖床边应有独立使用的手消毒剂；4.限制非必要人员进入新生儿室，进入者必须完成手卫生并穿戴专用工作服。（四）血液透析中心：1.操作人员在进行血管通路穿刺、透析管路连接与断开、处理透析器及废液时，严格执行手卫生；2.每台透析机旁配备速干手消毒剂，每位患者操作前后均须更换手套并实施手卫生；3.对乙肝、丙肝、梅毒、HIV等隔离透析区域，应设置独立的手卫生设施与用品，不得与普通透析区混用。（五）感染性疾病科与发热门诊：1.在不同病种患者之间进行诊疗时，必须更换手套并执行手卫生；2.诊疗区域出入口、诊室内、隔离病房门口应设置非手触式洗手设施或感应式手消毒剂；3.发生呼吸道传染病疫情期间，除常规手卫生外，还应按照相应级别的个人防护要求执行手卫生与消毒；4.手卫生设施与医疗废物处置设施应分开设置，避免交叉污染。（六）口腔科：1.每位患者诊疗前后，医务人员必须洗手或使用速干手消毒剂；2.进行侵入性口腔操作前，应戴无菌手套，脱手套后立即手卫生；3.牙科综合治疗台每位患者使用后，操作者须在更换手套前完成手卫生，再处理下一患者。（七）内镜中心：1.内镜操作前后、摘除手套后、接触内镜清洗消毒设备后均须执行手卫生；2.清洗消毒人员在进行内镜手工清洗时，应配备专用防护手套，操作结束后按照标准流程洗手；3.内镜操作间应设置流动水洗手设施和非手触式手消毒剂分配器。（八）消毒供应中心：1.工作人员在处理污染器械、器具和物品时必须戴防护手套，操作后立即洗手；2.进入无菌物品存放区前应执行手卫生并更换专用工作服；3.去污区与检查包装灭菌区的工作人员手卫生设施应独立配置，不得混用。九、手卫生的监督与考核（一）医疗机构将手卫生纳入医院感染管理日常督导与定期考核内容，实行“日自查、周检查、月汇总、季通报”的监督管理机制。（二）医院感染管理部门应配备专兼职手卫生督导员，深入临床一线开展蹲点式观察与暗访，对发现的违规行为当场指出并记录，必要时拍照留证但不泄露患者隐私。（三）考核实行量化评分，评分内容包括：1.手卫生制度建立与落实（20%）；2.手卫生设施配置与维护（20%）；3.手卫生培训覆盖率与合格率（20%）；4.手卫生依从率与正确率（25%）；5.手卫生微生物学监测合格率（15%）。（四）对违反手卫生制度、造成医院感染隐患或引发医院感染事件的责任人，视情节轻重给予批评教育、通报、暂停执业活动、绩效处罚或行政处分；构成犯罪的，依法追究法律责任。（五）对在手卫生管理工作中表现突出的科室和个人，医疗机构应给予表彰与奖励，优先推荐参加院感防控先进评选。（六）科室手卫生综合考核结果纳入年度评优评先和绩效考核，与科室负责人任职评价挂钩。十、手卫生信息管理与持续改进（一）医院感染管理部门应建立手卫生信息化管理平台，逐步实现手卫生监测数据的电子化采集、传输、统计与分析，提高数据的真实性、及时性和可追溯性。（二）鼓励有条件的科室引入电子手卫生监测系统，通过感应设备实时记录手消毒剂使用频次、洗手次数等客观数据，与人工观察数据互相校验，减少观察者偏倚。（三）手卫生数据管理应遵循以下要求：1.各科室每月将手卫生自查数据报送医院感染管理部门；2.医院感染管理部门每季度发布全院手卫生监测简报，内容包括趋势分析、科室排序、问题类型、整改追踪情况；3.每年开展一次手卫生管理工作总结，结合国内外最新循证证据修订完善制度；4.建立健全手卫生管理档案，