护理学基础教学课件作者王渝云第八章

第八章生命体征的观察与护理第一节体温的观察与护理第二节脉搏的观察与护理第三节呼吸的观察与护理第四节血压的观察和护理返回第一节体温的观察与护理一、正常体温及生理变化（一)体温的概念

体温（Temperature)是指人体的温度。根据生理功能和体温分布区域，将体温分为体核温度和体表温度。体核温度是指身体内部（胸腔、腹腔、中枢神经)的温度，因受到神经、内分泌系统的精细调节，该温度较高且相对稳定；体表温度是指身体表层的温度，易受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。（二)体温的形成

体温是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程不断产热的结果，是由糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生的。

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三大营养物质在机体内代谢所释放出来的能量，50％以上迅速转化为热能，以维持体温，并不断地散发到体外；其余的能量储存于三磷酸腺苷（ATP)内，供机体利用，最终也转化为热能散发到体外。（三)体温的调节

正常情况下，通过体温调节，人体产热与散热的速度一致，所以人体体温能保持相对恒定。1.调节方式

体温的调节包括生理性（自主性)体温调节和行为性体温调节两种方式。生理性体温调节是由下丘脑的体温调节中枢控制,通过反射弧来完成.第一节体温的观察与护理上一页下一页返回

下丘脑中存在体温调定点，调定点的作用相当于恒温箱的调定器，是调节温度的基准。当机体受内、外环境温度刺激时，分布于机体各处的温度感受器就将接收的冷热信息传送到大脑皮层和体温调节中枢，体温调节中枢对这些信息与体温调定点的基准进行比较并做出相应的调节反应，从而保持体温的相对恒定。

行为性体温调节是人类有意识的行为活动，通过机体在不同环境中改变姿势和行为来达到目的。2.人体的产热与散热

（1)产热：人体以化学方式产热。安静时，主要由内脏器官代谢产热，其中肝脏产热最多。

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活动状态下，骨骼肌收缩产热。由于体温是由三大营养物质氧化分解而产生的，故进食后机体产生额外的热量。另外，使产热增加的因素还有：交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、环境温度增加等。

（2)散热：人体以物理方式散热。主要的散热途径是皮肤、呼吸和排泄。其中皮肤是最主要的散热器官，其散热量占总散热量的70%。人体的散热方式有辐射、传导、对流、蒸发四种。

辐射（Radiation)：是指热由一个物体表面通过电磁波的形式传至另一个与它不接触的物体表面的一种散热方式。它是人体在安静状态下或者处于气温较低环境中时主要的散热方式。

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辐射散热量受两方面因素的影响，一是皮肤与外界环境之间的温度差，二是机体有效辐射面积。传导（Conduction)：是指机体的热量直接传给与它接触的温度较低的物体的一种散热方式。传导散热量取决于所接触物体的导热性能。

对流（Convection)：是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。对流散热量与气体或液体流动的速度呈正比关系，所以风可以使人感到凉爽。

蒸发（Evaporation)：是指液体在转变为气体的过程中吸收热的一种散热方式。人体的呼吸道、口腔黏膜及皮肤随时都在进行蒸发散热。

第一节体温的观察与护理

蒸发1g水可散失2.4kJ热量，故临床上对高热病人采用乙醇擦浴，通过乙醇的蒸发，起到降温作用。

在以上介绍的四种散热方式中，前三种方式只有在环境温度低于体温的情况下才能发挥作用，当环境温度等于或高于体温时，蒸发是散热的唯一方式。（四)正常的体温

通常所说的正常体温不是一个具体的体温点，而是一个范围。温度用摄氏温度（℃，

以t表示)和华氏温度（℉，以T表示)来表示。摄氏温度和华氏温度的换算公式为：上一页下一页返回第一节体温的观察与护理上一页下一页返回

由于体核温度不易测试，临床上常以口腔、腋窝、直肠处的温度来表示体温。在三种测量方法中，直肠温度最接近人体深部温度，腋温测量最方便。正常体温的范围见表8-1。（五)体温的生理变化

体温可随昼夜、年龄、性别等差异以及活动、药物等的影响而出现生理性变化，但其变化往往在一定范围内，一般不超过0.5℃~1.0℃。影响体温的生理因素主要有：1.昼夜差异

正常人体温在24h内呈周期性波动，清晨最低，午后最高。这种规律性的波动与机体昼夜活动的生物节律及代谢的周期性变化有关。

第一节体温的观察与护理上一页下一页返回2.年龄差异

由于不同年龄的人基础代谢水平不同，所以体温也不同。婴幼儿的代谢率高，体温可略高于成年人;老年人代谢率较低，血液循环慢，加上活动量少，因此体温略低于成年人。新生儿尤其是早产儿，体温调节中枢尚未发育完善，调节功能差，体温易受环境温度的影响，所以新生儿穿衣必须适当，避免暴露于过热或过冷的环境中。3.性别差异

女性的皮下脂肪比男性的厚，所以女性的体温会稍高于同年龄、体型差不多的男性约0.3℃。

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而且女性的基础体温随月经周期出现规律性的变化，即月经前及月经期体温降至周期中的最低点，排卵后体温上升0.2℃~0.3℃，这与体内孕激素水平上升导致体温升高有关。4.肌肉活动

剧烈活动（劳动或运动)可使骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加，使得体温升高。故临床上测量体温应在安静状态下进行，测量基础体温时常选择在清晨；测量小儿体温时应防止哭闹。5.饮食影响

进食后，由于食物的特殊动力作用，体温会暂时升高0.3℃。饥饿、禁食时体温会下降。

第一节体温的观察与护理上一页下一页返回6.情绪变化

当情绪激动或精神紧张时，交感神经兴奋，促使肾上腺素和甲状腺素释放增多，加快代谢速度，增加产热量，使体温升高。二、异常体温的观察与护理（一)发热（Fever)1.发热的概念

发热是指体温超出正常范围。由于体温调节中枢功能障碍，下丘脑体温调节中枢的调定点上移，使得体温超出正常范围。2.发热的原因第一节体温的观察与护理上一页下一页返回

发热是临床常见的症状，其原因甚多，根据致热源的性质和来源不同，分为感染性和非感染性两大类。感染性发热是由病原体如病毒、细菌、真菌、螺旋体、立克次体、支原体等引起的各种急、慢性传染病和感

染性疾病导致的；非感染性发热是由病原体以外的各种原因引起的，

如机械性创伤、血液病、肿瘤、变态反应性疾病、无菌性坏死物质的

吸收等。3.发热观察（1)发热度：以口腔温度为例。低热：37.3℃~38.0℃。如结核病、风湿热。

第一节体温的观察与护理上一页下一页返回中等热：38.1℃~39.0℃。如一般感染性疾病。高热：39.1℃~41.０℃。如急性感染疾病。超高热：41.0℃以上。如中暑。人体对体温升高的耐受力是有限的，最高的耐受热为40.6℃~41.4℃（105℉~106℉)，

超过42℃（109.4℉)则很少存活。直肠温度持续升高超过41℃，可引起永久性的脑损伤；高热持续在42℃以上2~4h常导致休克及严重并发症。（2)发热过程：发热分三个过程。

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体温上升期：在各种致热原的作用下，体温调节中枢的调定点上移，机体产热和散热功能出现病理改变，骨骼肌抖动，使产热量增多，皮肤内汗腺、毛细血管收缩，散热减少，产热大于散热，体温升高，机体发生了一系列临床症状，病人皮肤苍白、干燥无汗、发凉、畏寒，有时伴有寒战。体温上升的形式有两种：骤升和渐升。骤升指体温在数小时内升至高峰，病人出现恶寒、抖动，多见于肺炎球菌肺炎、疟疾等;渐升指体温在数日内达到高峰，多见于伤寒等。

发热持续期：此时体温升高达到病理性的调定点。此期的特点就是产热和散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高状态。

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由于体温升高，机体分解代谢增强，产热较正常为多;同时，由于皮肤血管由收缩转为舒张，血流量增加，散热也相应增加，病人表现为面色潮红、皮肤灼热、皮肤及口唇干燥、呼吸和脉搏加快。根据疾病及治疗效果不同，此期可持续数小时、数天，甚至数周。此期可有典型的体温热型，可以帮助临床诊断。

退热期：病因消除，致热原的作用逐渐减弱以至消失，体温调节中枢调定点逐渐降回正常水平。此期体温的变化特点是产热开始趋于正常，而此时的血液温度仍高于调定点阈值，故皮肤血管进一步扩张，汗腺分泌增加，表皮出汗，散热大于产热，体温下降，直至恢复正常。体温下降的方式有两种：骤降和渐降。

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骤降指体温在数小时内降至正常，多见于大叶性肺炎、疟疾。体温骤降时由于大量出汗，丧失大量体液，年老体弱及患有心血管疾病者，易出现血压下降、脉搏细速、四肢冰冷等虚脱现象，应注意加强病情观察；渐降指体温在数天内降至正常，多见于伤寒、风湿热。

（3)热型：将不同时间测得的体温绘制在体温单上，互相连接，构成了体温曲线，称为热型。通过观察热型可协助诊断疾病，常见热型（图8-1)有：

稽留热：指体温在39℃~40℃以上水平，持续数日或数周，24h内波动范围不超过1℃。多见于肺炎、伤寒等。

第一节体温的观察与护理上一页下一页返回弛张热:指体温在39℃以上，24h内波动幅度大于1℃，甚至可达2℃~3℃，但最低体温仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

间歇热:指体温骤然升高至39℃以上，持续数小时后又迅速降至正常，经过一天或数天间歇后，又重复前一个周期，高热与正常体温交替有规律地反复出现。多见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

不规则热:指体温在24h中变化不规则，持续时间不定。多见于流行性感冒、肿瘤性发热等。

波状热:指体温逐渐升高至39℃以上，持续数日后又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复出现，如潮水涨落一般，也称波浪热。常见于布氏杆菌病。

第一节体温的观察与护理上一页下一页返回（4)发热伴随症状：

①寒战：发热前有明显寒战，多见于化脓性细菌感染，如肺炎球菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎等。

②中枢神经系统症状：头痛、头晕、全身不适、软弱无力。高热病人易出现躁动不安、谵妄症状。而当小儿体温>39℃时，易出现急性中枢神经系统功能障碍，如惊厥、抽风。

③免疫系统症状：肝、脾肿大、常见于传染性单核细胞增多症、白血病、疟疾、肝胆道感染等；淋巴结肿大、局部淋巴结肿大提示局部有急性炎症，如口、咽部感染常有颌下淋巴结肿大，全身性淋巴结肿大时白细胞增多或减少，应排除淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病等。

第一节体温的观察与护理上一页下一页返回④消化系统症状：食欲不振、恶心、呕吐等。

⑤出血现象：表现为皮下出血点、出血斑及紫癜。常见于重症感染及血液病。前者常见于流行性出血热、败血症等；后者常见于白血病、急性再生障碍性贫血等。⑥结膜充血：常见于流行性出血热、斑疹伤寒等。⑦单纯疱疹：常见于肺炎球菌性肺炎、流行性脑膜炎等。⑧关节肿痛：常见于风湿热、败血症等。4.护理发热病人的护理措施如下：（1)对症处理：第一节体温的观察与护理上一页下一页返回

①降低体温：可根据病人情况采用物理降温法。体温超过39℃时，可实施局部用冷，

用冰袋冷敷头部及体表大动脉处；体温超过39.5℃时，可考虑实施全身用冷，给予乙醇擦浴、温水擦浴、冰盐水灌肠等。也可遵医嘱给予药物降温，主要应用退热药，以扩张血管，增加出汗量，加速散热。施行各种降温措施后，除严密观察用药反应外，应在30min后复测体温1次，并做好记录和交班。

②注意保暖：在体温上升期，病人出现寒战时，应调节室温，增加卧具和衣着。（2)病情观察：应每隔4h测量体温1次，待体温恢复正常连续3天后，改为每日测量2次。

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同时密切观察病人的面色、脉搏、呼吸和血压，以及发热类型、程度、过程、伴随症状。如有异常，应及时与医生联系。

（3)饮食护理：补充水分和营养。高热时病人代谢增加，体液消耗增多，呼吸加快，

退热时皮肤出汗增多，水分大量丢失，应鼓励病人多饮水，每天应摄入2500~3000mL，以补充体液，促进代谢产物的排出。高热病人消化吸收功能降低，而机体分解代谢增加，能量消耗增多，应及时给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，宜少食多餐。进食方法可采用口服和鼻饲，对于不能进食者，按医嘱给予静脉输液，以补充水分、营养物质及电解质。（4)保持清洁和舒适：第一节体温的观察与护理上一页下一页返回

①口腔护理:发热时由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，加之身体抵抗力、自理能力下降，有利于病原体生长繁殖，极易引起口腔炎症和黏膜溃疡。应在晨起、餐后、睡前为病人进行口腔护理，保持口腔清洁。

②皮肤护理:病人在退热期往往大量出汗，应及时帮病人擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉感冒，保持皮肤的清洁、干燥。对于长期持续活动能力下降的高热者，应协助其改变体位，防止压疮、肺炎等并发症出现。

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③卧床休息：高热时由于新陈代谢快，摄入减少而消耗增多，病人的体质往往虚弱，

应安置舒适的体位，嘱其卧床休息，同时保持病室安静，避免噪声。

（5)安全护理：高热病人出现躁动不安、谵妄症状时，应注意防止其坠床、舌咬伤，

必要时用床档、约束带固定病人。

（6)心理护理：正确评估体温上升期病人由于突然发冷、面色苍白而出现的不良心理状态。对各期体温变化及伴随症状给予合理解释，以缓解其紧张情绪。（二)体温低1.概念第一节体温的观察与护理上一页下一页返回

由于各种原因导致的体温低于正常范围称为体温低。当体温低于35℃时，称为体温不升或体温过低。2.原因

（1)散热过多：机体长时间暴露在低温环境中，保暖措施不足以御寒，使机体散热过多、过快；在寒冷环境中大量饮酒，血管过度扩张，热量散失；早产儿由于体温调节中枢尚未发育完善，对外界温度变化不能自行调节，使热量散失。

（2)产热减少：重度营养不良、极度衰竭、末梢循环不良等都会导致机体产热减少。

第一节体温的观察与护理上一页下一页返回（3)体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良，导致体温调节中枢功能损伤，如颅脑外伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症疾病，如败血症、大出血。3.临床表现

体温不升、颤抖、皮肤苍白冰冷、口唇呈紫色、血压降低、心跳及呼吸频率减慢、脉搏细弱，体温下降到一定程度可能出现意识障碍。4.护理

体温过低可影响体内物质的代谢，对机体重要脏器造成严重损害，甚至造成心跳减慢和心律失常。体温过低是一种危险的信号，常常提示疾病的严重程度和不良后果。

第一节体温的观察与护理上一页下一页返回所以应对体温过低的病人给予以下护理措施：

（1)密切观察生命体征和病情变化：每小时测量体温1次，直至体温恢复至正常且稳定；同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。

（2)采取适当保暖措施：保持室温在24℃~26℃；采取保暖措施，如增加盖被、给予热水袋热敷或电热毯加温、给予热饮料等，以提高机体温度。采取保暖措施时应注意防止烫伤。（3)做好抢救准备：准备好抢救物品，必要时由专人护理。

（4)心理护理：对于意识清醒的病人，应及时发现其情绪的变化，做好心理护理。

第一节体温的观察与护理上一页下一页返回三、体温测量的方法（一)体温计的种类与构造1.水银体温计

又称玻璃汞柱式体温计，为国内目前最常用的普通体温计，主要结构为外标刻度、内部真空的毛细玻璃管。毛细玻璃管头端为金属端，末端有一个贮水银槽，里面注有一定量的水银。根据测量的部位不同，可将体温计分为口表、肛表、腋表三种（图8-2)。口表和肛表的玻璃管部分呈三棱镜状，腋表的玻璃管部分呈扁平状。口表和腋表的金属端较细长，有助于测温时扩大接触面；肛表的金属端较粗短，可防止插入肛门时折断或损伤黏膜。

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体温计是利用水银受热膨胀原理制成的，当贮水银槽受热后，水银膨胀沿玻璃管上升，其上升的高度与受热程度成正比。玻璃管和贮水银槽之间有一凹陷处，使水银遇冷时不下降，以便检视温度。根据计量单位不同，水银体温计又分为华氏表和摄氏表（图8-3)。华氏表的刻度为94℉~108℉，每小格0.2℉。摄氏表的刻度为35℃~42℃，每一小格为0.1℃，在0.5℃和1℃的刻度处用较粗的线标记，便于辨认体温度数。在37℃刻度处以红色标记。2.电子体温计

采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接由数字显示器显示，直观读数，测温准确，灵敏度高（图8-4)。

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使用时将探头插入一次性塑胶护套中置于所测部位,当体温计发出蜂鸣声,再持续3s后即可读取温度。塑胶护套为一次性使用,用毕可丢弃。3.可弃式体温计

又称化学点式体温计,为一次性使用的体温计,用后弃去,如图8-5所示。其构造为一特殊的纸板条,其上含有对热敏感的化学指示点薄片,在体温计受热后的45s内能按特定的温度改变点状薄片的颜色,当颜色点从白色变成蓝色时,最后的蓝点位置即为所测温度。适用于测量口腔温度,放在口内测量1min。

第一节体温的观察与护理上一页下一页返回4.红外体温计

红外体温计利用本身的红外透镜组成的光学系统，将被测对象辐射的红外线汇集在红外探测器上，再将电信号进行处理，最终测量出被测对象的体温值。该体温计具有非接触、测量快、传染率小的优点，但造价较高，故临床未普遍使用。目前常用的有耳道红外测温仪和体表测温仪，因耳道深部的温度接近人体深部温度且受影响较少，故前者较后者准确率高。（二)体温计的检查与消毒（水银体温计式)1.体温计的检查（1)目的：保证测量结果的准确性。

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（2)用物准备：体温计、清洁带盖方盒1个、盛有温水的容器1个、温水（36℃~40℃)、水温计1支、小毛巾1块、离心机1台。

（3)实施：将全部体温计的水银甩在35℃以下，于同一时间放入已测好的40℃以下的水中，3min后取出检视。若体温计示数相差0.2℃或以上、水银柱自动下降、水银柱有裂隙，则不能使用；将质量合格的体温计用小毛巾擦干，放入清洁带盖方盒中备用。2.体温计的消毒（1)目的：防止交叉感染。

（2)用物准备：盛有消毒液的容器2个、清洁带盖方盒1个、离心机1台、小毛巾1块。

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（3)实施：消毒方法分两种。一是病人单独使用的体温计，用后放入盛消毒液的容器中浸泡，使用前取出，清水冲净后擦干；二是集体测量体温后的体温计，用后全部浸泡于消毒液中，5min后取出，用离心机将水银甩至35℃以下再放入另一消毒液容器内进行第二次浸泡，半小时后取出，再用流动的清水冲洗，擦干后整齐排放在带盖方盒中备用。（4)注意事项：①切忌用40℃以上的热水浸泡体温计，以免水银过度膨胀，引起爆裂。

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②一般情况下，盛消毒液的容器和盛清洁体温计的容器应每周两次高压蒸汽灭菌消毒，同时更换消毒液，因门诊、急诊用量大，应每天更换消毒液和冷开水。③肛表另备用物，不可与口表一起消毒。（三)测量体温【操作前准备】1.操作者准备（1)着装整洁，洗手。（2)核对病人，向病人介绍操作目的、意义、过程。了解病人病情、临床诊断、心理状态等，判断病人的合作理解程度。

第一节体温的观察与护理上一页下一页返回2.病人准备（1)通过护士关于操作的介绍，消除紧张心理。（2)病人在护士的协助下取舒适体位。

（3)配合护士于测量前30min去除会影响测量结果的行为或活动，如：避免进食、饮水、热敷、洗澡、坐浴、灌肠及剧烈运动。3.环境准备（1)病室环境清洁、安静，光线明亮。（2)陪护人员离开病室。（3)测肛温时，用屏风遮挡病人，维护病人隐私。4.用物准备（以水银体温计测量腋温方法为例)第一节体温的观察与护理上一页下一页返回

（1)发表时的用物：治疗盘1个、带盖方盒（内铺干纱布)1个、体温计（置于带盖方盒内)若干支、干纱布1块（置于带盖方盒内)、护士工作表1块。

（2)取表时的用物：弯盘（内铺干纱布)1个、乙醇纱布1块、护士工作表1块、笔1支、记录单1张。（3)测量肛温用物：除准备肛温表和以上用物外，还需准备润滑剂、棉签、卫生纸，

另备弯盘。备齐用物后，按体温计的检查方法仔细检查体温计质量。【测量部位】第一节体温的观察与护理上一页下一页返回

通常可在口腔、腋下、肛门三个部位测量体温。对同一病人，应固定测量部位，便于观察体温变化。【实施】操作步骤操作步骤测腋温:1.洗手、准备用物，集体测量时，应清点体温计数目。 2.携用物至病人床旁，核对病人并解释，了解病人30min前的活动情况，在安静状态下测量。3.协助病人取舒适卧位并露出腋下。

第一节体温的观察与护理上一页下一页返回 4.从带盖方盒中取出一支体温计和干纱布，再次检查体温计的水银柱是否已甩至35℃以下。5.协助病人抬起一侧上肢，用纱布轻擦腋下汗液。6.将体温计的金属端放入腋窝中央，并协助病人屈肘过胸（图8-6)，夹紧体温计。7.测量10min。8.取出（必要时取出体温计，用乙醇纱布擦拭水银端)。9.读数。将体温计放于弯盘内。10.记录测量结果。11.整理用物及病人床单位，协助病人取舒适位。

第一节体温的观察与护理上一页下一页返回12.将体温计全部收回核数后，甩表消毒、备用。13.洗手或消毒手，防止交叉感染。 14.绘制体温，将测得结果绘制在体温单上（见第十七章医疗文件的使用与保管）。测口温（1.2同测量腋温）：3.将体温计贮汞槽端斜置于病人舌窝（舌下热袋）处（图8-7）。 4.嘱咐病人闭唇，上下唇含住体温计，用鼻呼吸，必要时用手托住体温计。5.测量3min。其他步骤同测腋温。

第一节体温的观察与护理上一页下一页返回测肛温（1.2同测量腋温）：3.为病人以屏风遮挡。 4.协助病人侧卧、俯卧或屈膝仰卧，暴露肛门；婴儿可取仰卧位，将其两踝部抓住并提起，暴露出肛门（图8-8）。 5.用棉签蘸润滑剂润滑肛表金属端，用手分开臀裂，将肛表旋转并缓慢地插入肛门内3~4cm；婴儿只须将水银端插入肛门即可，用手扶持固定肛表。6.测量3min。7.取出肛表，用卫生纸擦净病人肛周的润滑剂。其他步骤同测腋温。

第一节体温的观察与护理上一页下一页返回【注意事项】

（1)清点检查体温计：测温前后，应清点体温计数目，并检查有无破损，水银是否在35℃以下。（2)根据病情选择合适的测温方法

。

①测肛温：适合于婴幼儿，以及精神异常、意识不清及需要较准确体温的病人。有直肠或肛门疾患及手术、腹泻、心肌梗死的病人则不宜测肛温。

②婴幼儿，以及昏迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人不宜测口温。

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③腋下有创伤、手术或炎症，腋下出汗较多，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者，不宜测腋温。

（3)排除影响因素：当有进食、饮水或面颊部热敷、吸烟、坐浴或灌肠、腋窝局部冷热敷等情况时，应间隔30min后再测量相应部位的体温。

（4)防止体温计损坏：由于体温计贮水银槽处较薄，用力不当易破碎，故操作者应轻拿轻放；甩表时捏紧体温计玻璃端，以前臂带动手腕用力向下甩，注意避开硬物，以防体温计碰碎。

（5)为保证测量数值的准确性，取放体温计时，操作者的手不能触及体温计金属端。

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（6)测口温时，嘱咐病人勿用牙咬体温计，勿说话，防止体温计滑落或咬断。如不慎咬破体温计，应立即漱口清除玻璃碎屑，以免损伤口腔及消化道黏膜，再口服蛋清液或牛奶，

与水银形成络合物，防止水银被吸收。若病情允许，可食粗纤维食物，促进水银的排出。

（7)消毒清洗体温计：回收体温计后，应先消毒再清洗，以避免致病微生物污染环境；若有测量不同部位体温的体温计，应分别消毒并备用。

第二节脉搏的观察与护理下一页返回一、正常的脉搏及生理变化（一)脉搏的概念

在每个心动周期中，动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性波动引起的动脉管壁的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。所以有时脉搏可以反映心脏的状况。

当心室收缩时，左心室将血液射入主动脉，主动脉的血压升高，管壁扩张；当心室舒张时，血压下降，管壁弹性回缩。动脉管壁的收缩和扩张沿着动脉管壁向前传导形成了脉搏。（二)正常脉搏及影响因素第二节脉搏的观察与护理上一页下一页返回

对脉搏的评估主要从脉率、脉律和脉搏的强弱及动脉壁的弹性四个方面进行。1.脉率

脉率即每分钟脉搏搏动的次数。正常情况下与心率一致,与呼吸的比例为4:1。成人安静状态下为60~100次/min。2.脉律

脉律指每分钟心动周期间隔的时间。正常的脉搏搏动受心脏传导系统控制,均匀规则,间隔时间相等。3.脉搏的强弱第二节脉搏的观察与护理上一页下一页返回

脉搏的强弱指诊脉时的一种感觉。诊脉时的力度以触清为原则。脉搏强弱反映的是左心室的收缩情况。正常的脉搏搏动强弱相等。4.动脉壁的弹性正常的动脉壁光滑柔软，有弹性。（三)脉搏的生理变化（1)脉率可随年龄（表8-2)、性别、活动和情绪等因素而发生变化。一般婴幼儿的脉率较快，成人逐渐减慢，高龄时稍微加快；同龄女性比男性稍快，每分钟相差约5次；身材细高者比矮胖者脉率慢；进食、运动和情绪激动可出现暂时性增快，休息睡眠时减慢。

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（2)正常儿童、青少年和部分成年人可出现脉律随呼吸改变的情况，吸气时增快，呼气时减慢，称窦性心律不齐，无临床意义。二、异常脉搏的观察与护理（一)异常脉搏的观察1.脉率异常

（1)速脉：是指成人在安静状态下脉率超过100次/min，又称心动过速。多见于高热、甲状腺功能亢进、贫血和大出血病人。一般体温每升高1℃，成人脉率约增加10次/min，儿童则增加15次/min。

（2)缓脉：是指成人在安静状态下脉率低于60次/min，又称心动过缓。多见于颅内压增高、窦房结传导阻滞、甲状腺功能减退的病人。

第二节脉搏的观察与护理上一页下一页返回2.脉律异常表现为脉搏的搏动不规则，间隔时间不等。

（1)间歇脉：指在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称早搏或期前收缩。间歇脉不影响单位时间内的基本脉率，但间隔时间出现异常。间歇脉根据单位时间内发生的频率分为偶发与频发。频发的间歇脉常是心脏病变的表现。频发的期前收缩据临床表现又可分为无规律及有规律的期前收缩，有规律的期前收缩常为二联律或三联律。若每隔一个正常搏动出现一次过早搏动，称二联律；

两个正常搏动后出现一次过早搏动，称三联律。

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它的发生机制是，心脏存在异位起搏点，

发出异常冲动，从而引起心脏出现提早搏动。间歇脉常见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人。正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时可偶尔出现间歇脉。

（2)脉搏短绌：指在单位时间内脉率少于心率，且脉搏细速、极不规则。听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，触诊时可感到脉搏细速且极不规则。它的发生机制是病理原因导致心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动不能引起周围血管搏动，造成脉率低于心率。多见于心房纤维颤动的病人。3.强度异常强度异常是指触脉搏时感觉的异常。

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（1)洪脉：是指触脉搏时，感觉脉搏强大而有力。这是由心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大所致。多见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全的病人。正常人运动后、情绪激动时也常触诊到洪脉。

（2)丝脉：是指触脉搏时，感觉脉搏细弱无力，又称细脉。这是由心输出量减少，周围动脉阻力较大，或动脉充盈度降低所致。多见于心功能不全、大出血失代偿期、休克的病人。（3)交替脉：是指触脉搏时，感觉脉搏搏动节律正常，但强弱不一，交替出现。当心室收缩强弱交替出现时，引起脉搏搏动强弱不等，为心肌损害的一种表现。

第二节脉搏的观察与护理上一页下一页返回多见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病的病人。

（4)水冲脉：是指触脉搏时，感觉脉搏骤起骤落，犹如洪水冲涌。是由收缩压偏高，

舒张压偏低使脉压差增大所致。主要见于主动脉瓣关闭不全、先天性动脉导管未闭、甲亢、严重贫血的病人。检查方法是将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握病人手腕掌面，

可明显感知水冲脉。（5)奇脉（吸停脉)：是指在吸气时脉搏明显减弱甚至消失的脉象。这是由左心室搏出量减少所致。常见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞的病人。

第二节脉搏的观察与护理上一页下一页返回（6)脉搏消失：主要见于两种情况，一是严重休克时，血压测不到，脉搏触不到；二是多发性大动脉炎时，由于某一部位大动脉闭塞，其远端相应部位的脉搏触不到，临床上称为无脉病，护士此时应测对侧肢体脉搏，以鉴别无脉病和因休克而出现的脉搏消失。4.动脉壁异常

当动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多时，动脉管壁变硬，呈纤曲状，诊脉时有紧张条索感，如按在琴弦上，多见于动脉硬化的病人。（二)异常脉搏的护理1.密切观察病情第二节脉搏的观察与护理上一页下一页返回

观察病人脉搏的脉率、节律、强弱及动脉壁的情况,并观察病人的相关症状。2.注意休息卧床休息,适当活动,以减少心肌耗氧量。3.给氧根据病情实施氧疗。4.准备好急救物品

备齐常用的治疗心脏疾患的药物和检查治疗的仪器,如心电图机、心电除颤仪等。

第二节脉搏的观察与护理上一页下一页返回5.治疗指导

指导病人按时服药，观察用药的不良反应；如有起搏器，应做好相应的护理。6.健康教育

教育病人情绪应稳定，戒烟限酒，饮食清淡易消化，勿用力排便，自我观察药物的不良反应，学习简单的急救技巧。三、测量脉搏（一)目的①判断脉搏是否异常。

第二节脉搏的观察与护理上一页下一页返回②动态监测脉搏变化，间接了解心脏情况。（二)部位

凡靠近骨骼的浅表动脉，均可用于诊脉（图8-9)。因桡动脉诊脉部位方便，病人也乐于接受，所以是最常用的诊脉部位。其次还有颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉、后动脉等。（三)测量脉搏方法【操作前准备】1.操作者准备（1)着装整洁，洗手。

第二节脉搏的观察与护理上一页下一页返回

（2)了解病人病情、临床诊断、心理状态等，以判断病人的合作理解程度。2.病人准备通过护士关于操作的介绍，消除紧张心理，保持身心处于安静状态。3.环境准备病室环境清洁、安静。4.用物准备护士工作表1个、笔1支、记录本1个、听诊器（必要时)。【实施】第二节脉搏的观察与护理上一页下一页返回操作步骤1.洗手、准备用物。 2.携用物至病人床旁，核对病人并解释，了解病人30min前的活动情况，在安静状态下测量。 3.协助病人取仰卧位或坐位，手腕自然伸展，掌心向上，手臂放舒适位。4.测量脉搏（以桡动脉为例)：

将食指、中指和无名指的指腹放于病人手腕部桡动脉上，压力大小以能清楚触及脉搏为宜（图8-10)。测量30s，将所测脉搏数乘以2即得脉率。

第二节脉搏的观察与护理上一页下一页返回计数脉率的同时，还应注意脉搏的强弱、节律、动脉管壁的弹性等。5.记录测量结果。6.整理用物及病人床单位，协助病人取舒适位。7.洗手或消毒手，防止交叉感染。 8.绘制脉搏，将测得结果绘制在体温单上（见第十七章医疗文件的使用与保管)。 9.脉搏短绌的测量方法：如果发现病人有脉搏短绌现象，

应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率；由听心率者发出“开始”“停止”口令，计数必须为1min（图8-11)。测心率的方法如下：第二节脉搏的观察与护理上一页下一页返回（1)保持环境安静。（2)根据病情协助病人取平卧或半卧位。

（3)戴上听诊器，将听诊器胸件置于左侧第五肋间与锁骨中线处，用手轻压固定后，听诊1min心跳次数。（4)记录测量结果。（5)其他步骤同测脉搏。【注意事项】

（1)不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。

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（2)测同一病人脉搏，最好固定触诊部位，因为动脉大小或位置不同，脉搏性质也会有所差异。

（3)环境温度较低时，如需给脉搏短绌的病人听诊心率，应以手掌摩擦听诊器胸件的膜面，使之温暖，避免因冰冷的听诊器突然接触病人皮肤，引起病人肌肉颤动，影响测量结果。（4)脉搏短绌的测量结果以分数形式记录为：心率/脉率/min。

（5)测量过程中发现异常时，护士应给病人进行合理解释和心理安慰，及时与医生联系并协助处理。

第三节呼吸的观察与护理下一页返回一、正常呼吸及生理性变化（一)呼吸的概念

机体与外界环境进行气体交换的总过程，称为呼吸。其中气体排出体外的过程称为呼气；气体进入肺内的过程称为吸气。（二)呼吸的调节1.呼吸中枢

呼吸中枢指中枢神经系统内产生和调节呼吸运动的神经细胞群，它们分布于脊髓、延髓、脑桥、间脑、大脑皮质等部位，在呼吸运动调节过程中，各级中枢发挥不同的作用，

相互协调和制约。

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延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性的部位，大脑皮质可随意控制呼吸运动。所以呼吸运动受意识的控制。2.呼吸的反射性调节

呼吸中枢可接受来自呼吸器官本身和其他系统的各种传入冲动，通过各种反射来影响呼吸运动。（1)肺牵张反射：由肺的扩张和回缩引起的吸气抑制和兴奋的反射，称肺牵张反射。当肺扩张时，可引起吸气动作的抑制而产生呼气；当肺回缩时，可引起呼气动作的终止而产生吸气。它是一种负反馈调节机制，使吸气不致过长、过深，促使吸气转为呼气，以维持正常的呼吸节律。

第三节呼吸的观察与护理上一页下一页返回肺牵张反射与脑桥呼吸调节中枢共同调节着呼吸的频率和深度。

（2)本体感受性反射：即呼吸肌本体感受器传入冲动，参与维持正常呼吸。当呼吸道阻力增加时，可加强呼吸肌的收缩力量，使呼吸力量增强。

（3)防御性反射：咳嗽反射和喷嚏反射是常见的防御性反射。喉、气管和支气管黏膜上皮的感受器受到机械或化学刺激时，可引起咳嗽反射。鼻黏膜受到刺激时，可引起喷嚏反射，以达到排除呼吸道刺激物和异物的目的。3.呼吸的化学性调节第三节呼吸的观察与护理上一页下一页返回即通过动脉血中CO2.O2.H+的浓度变化对呼吸频率和深度进行调节。（三）正常呼吸

正常呼吸应在身心平静状态下，从呼吸频率、节律、强度和呼吸方式等方面观察。1.频率正常成人在安静状态下呼吸是自发的，可受意识控制，为16~20次/min。一般呼吸与脉率之比为1∶4~1∶5。2.节律

节律是指两次呼吸之间的时间间隔规则。正常人呼吸节律基本上是均匀而整齐的。

第三节呼吸的观察与护理上一页下一页返回3.强度

强度是指每次呼吸的深度。正常情况下，呼吸深浅度均匀平衡，无声且不费力。4.呼吸方式

正常呼吸的方式有胸式呼吸、腹式呼吸和混合呼吸。通常女性的呼吸以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸；男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，形成腹式呼吸。（四)呼吸的生理变化1.年龄年龄越小，呼吸频率越快。如新生儿呼吸约为44次/min（表8-3)。

第三节呼吸的观察与护理上一页下一页返回2.性别年龄相同的情况下，女性呼吸频率比男性的稍快。3.活动

剧烈运动可使呼吸加深加快，肺通气量增大以适应增高了的机体代谢的需要;休息和睡眠时呼吸减慢。4.情绪

强烈的情绪变化使呼吸系统的活动发生改变。如紧张、恐惧、愤怒、悲伤等刺激呼吸中枢，导致屏气或呼吸加快。5.气压第三节呼吸的观察与护理上一页下一页返回

在高山或高空等低氧环境中，吸入的氧气不足以维持机体的耗氧量，呼吸便加深加快。血压大幅度变动时可以反射性地影响呼吸。血压升高，呼吸减弱减慢；血压降低，呼吸加深加快。

体温与呼吸变化成正比关系。体温上升，呼吸频率随之加快；体温下降，呼吸变深变慢。二、异常呼吸的观察与护理（一)异常呼吸的观察1.频率异常第三节呼吸的观察与护理上一页下一页返回

（1)呼吸过速：成人呼吸超过24次/min，呼吸节律仍然规则，称呼吸过速，又称气促。见于高热、疼痛、超重体力劳动、甲状腺功能亢进、心功能不全的病人。疼痛会使呼吸频率增快，一般体温每升高1℃，呼吸频率增加3~4次/min。

（2)呼吸过缓：成人呼吸低于10次/min，呼吸节律仍然规则，称呼吸减慢。见于颅内压增高、镇静剂过量的病人，突发的剧痛反而会使呼吸暂停。2.节律异常

（1)潮式呼吸：又称陈-施氏呼吸，是一种周期性的呼吸异常，由浅慢逐渐变成深快,然后再由深快变成浅慢，暂停数秒钟后，又开始上述状态的呼吸,周而复始像潮水涨退样，称为潮式呼吸（图8-12)。

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潮式呼吸周期可长达30s~2min，暂停期为5~30s，须经较长时间

仔细观察。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及巴比妥类中毒。产生机制是呼吸中枢的兴奋性降低，当缺氧严重，CO2积聚到一定程度时，才能刺激呼吸中枢，使呼吸恢复或加强，而积聚的CO2呼出，O2进入体内后，呼吸中枢又失去有效的刺激，兴奋性降低，呼吸又再次减弱甚至暂停，从而形成了周期性变化。有些老年人在深睡时也会出现潮式呼吸，是脑动脉硬化、中枢神经供血不足的表现。

（2)间断呼吸：又称毕奥氏呼吸。表现为呼吸与呼吸暂停规律地出现（图8-13)。

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产生机制与潮式呼吸一样，但呼吸中枢功能衰竭更严重，预后更为不良，常在呼吸完全停止前发生。

（3)点头呼吸：又称胸锁乳突肌性呼吸。在呼吸时，头随着呼吸上下移动，呈点头状态。是呼吸中枢衰竭或极度呼吸困难的表现。（4)叹气式呼吸：表现为在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹气声（图8-14)。偶然的一次叹气是正常的，但若频繁发作，则可能有颅内压增高或为临终前的表现。3.深浅度异常

（1)深度呼吸：又称库斯莫呼吸。是一种深大而规则的呼吸，可见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人。

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（2)浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、严重腹胀、腹水和肥胖及有肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、肋骨骨折等的病人。若呈叹息样，

多见于濒死的病人。4.音响异常伴随呼吸出现的声音，常表示气道存在不同部位的狭窄。

（1)喉鸣音：是指在吸气时伴随的一种声音，常由喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物等病变导致的上气道狭窄引起。

（2)哮鸣音：是指在呼气时伴随的一种声音，常由支气管哮喘或哮喘合并慢性阻塞性肺疾病导致的广泛支气管痉挛引起。

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（3)鼾声呼吸：表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声，常由大气管内有较多的分泌物蓄积而不能及时排出导致。见于深昏迷、脑溢血的病人。也可见于临终前病人，由于肌肉松弛，舌后坠而部分阻塞喉部。5.形式异常（1)胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：由肺、胸膜或胸壁的疾病导致，如胸膜炎、胸壁外伤等。（2)腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：由于腹膜炎的疼痛、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤等，使膈肌下降受限。6.呼吸困难第三节呼吸的观察与护理上一页下一页返回

呼吸困难是指病人自觉空气不足，呼吸费力，客观上有呼吸频率、节律、深浅度的改变。严重时出现鼻翼扇动、张口呼吸。（1)吸气性呼吸困难：当上呼吸道部分梗阻时，气流进入气道不畅，病人表现为吸气费力，吸气时间显著长于呼气，辅助呼吸肌收缩增强，出现三凹征（即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷)。常见于喉头水肿或气管、喉头有异物的病人。

（2)呼气性呼吸困难：当下呼吸道部分梗阻时，气流呼出不畅，呼气费力，呼气时间显著长于吸气，常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿的病人。

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（3)混合性呼吸困难：由于某种原因，呼吸面积减少而引起呼气、吸气均费力，伴随呼吸浅而快，见于肺部感染、胸腔大量积液和气胸的病人。（二)异常呼吸的护理

（1)评估病人目前的健康状况，如有无咳嗽、咳痰、咯血、紫绀、呼吸困难及胸痛等主要症状。

（2)适当地休息与活动。如果根据病情需要卧床休息，护士应向病人解释休息的重要性，如病情好转，允许增加活动量，要注意病人对增加的活动量的耐受程度，以能耐受不疲劳为度。

（3)保持一定的营养与水分，选择易于咀嚼和吞咽的食物，注意病人对水分的需要。

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指导病人进餐不宜过饱，避免食入产气食物，产生肠胀气使膈肌上抬，影响呼吸。

（4)保持呼吸道通畅，按医嘱给予病人相关的治疗和护理措施，如吸氧、吸痰、雾化吸入等。

（5)给予心理社会支持，多与病人接触，及时发现其情绪变化，针对病情给予病人合理的解释和心理安慰。

（6)健康教育，戒烟限酒，养成规律的生活习惯；教会病人有效咳痰、腹式呼吸等呼吸训练方法。（三)协助病人咳嗽排痰术1.进行有效咳嗽训练第三节呼吸的观察与护理上一页下一页返回

对慢性肺部疾病及术后病人进行主动有效的咳嗽训练，促使病人及时排除呼吸道内的分泌物。其方法有两种：

（1)暴发性咳嗽：先深吸气后屏住呼吸几秒钟，然后张开嘴在呼气时用力猛咳一次，

将痰液咳出。

（2)分段咳嗽：适用于胸腹部手术后的病人。操作时，护士将双手掌部置于病人手术切口的两侧，嘱咐病人连续性小声咳嗽，同时护士双手向切口中心部位适当用力按压，以减少伤口震动。此种方法排痰效果差，但可减轻伤口的疼痛。2.辅助排痰措施第三节呼吸的观察与护理上一页下一页返回

（2)体位引流：是根据病人肺部病灶部位，安置病人于利于肺部分泌物引流的相应体位，借重力的作用将肺及支气管内存积的分泌物引流至较大的气管，通过咳嗽排出体外的过程。常见的体位有：端坐位，用于肺上部分泌物引流；对侧卧位，用于肺中部分泌物引流；头低足高对侧卧位，用于肺下部分泌物引流。每天早饭前及晚睡眠前各施行一次，每次20~30min。体位引流同时辅助以叩击、震颤等，可促进痰液的排出。在此过程中应监测病人的生命体征，特别是脉搏、呼吸的稳定性，若病人不能耐受，出现面色苍白、出冷汗、呼吸困难、疲劳等情况，应停止引流。对于头低足高位引流病人，时间应短，操作中守候病人，密切观察病情。

第三节呼吸的观察与护理上一页下一页返回3.雾化吸入术（见第十一章给药)4.吸痰术（见第十五章)三、测量呼吸（一)目的测量病人每分钟呼吸的次数，观察病人的呼吸情况。（二)部位

一般测量时，以观察病人胸部的起伏为主。当病情危重的病人呼吸微弱，不易观察时，可在病人鼻孔前感觉气流。【操作前准备】第三节呼吸的观察与护理上一页下一页返回1.操作者准备（1)着装整洁，洗手。

（2)核对病人，向病人介绍操作目的、意义、过程，并了解病人病情、临床诊断、心理状态等，以判断病人的合作理解程度。2.病人准备

（1)通过护士关于操作的介绍，消除紧张心理，使身心处于安静状态。（2)病人在护士的协助下取舒适体位。3.环境准备第三节呼吸的观察与护理上一页下一页返回病室环境整洁、安静。4.用物准备护士工作表1个、记录本1个、笔1支、棉签少许（必要时)。【实施】操作步骤1.准备工作同测脉搏。 2.测量脉搏后，在病人不察觉中进行。护士仍保持诊脉姿势，或是在测量心率前后，将听诊器继续放置于病人胸部，同时观察呼吸。 3.观察一般病人胸部或腹部起伏情况，一起一伏（即一吸一呼)为呼吸1次，一般成人和儿童计30s，所得数值乘以2即为呼吸次数。

第三节呼吸的观察与护理上一页下一页返回 4.呼吸异常的病人同时观察呼吸的深浅度、节律、声音、型态、是否有特殊气味，两侧的胸部起伏是否对称，是否使用了呼吸辅助肌群，有无鼻翼扇动、胸骨上窝凹陷等。5.准确、及时记录测量结果。6.整理用物及病人床单位，协助病人取舒适位。7.洗手或消毒手，防止交叉感染。 8.记录呼吸，将测得结果记录在体温单上（见第十七章医疗文件的使用与保管)。【注意事项】第三节呼吸的观察与护理上一页返回

①幼儿在测量肛温时常哭闹而影响呼吸的型态，宜先测量呼吸，再测其他生命体征。

②病人呼吸微弱，不易观察时，护士可用棉絮置于其鼻孔前，观察棉絮被吹动的次数;也可将自己的腕部内侧置于病人鼻孔前感觉气流，均需测量1min。

第四节血压的观察和护理下一页返回一、正常的血压（一)概念心脏收缩和舒张时，流动着的血液对血管壁施加的侧压力，称为血压。一般是指动脉血压，如无特别注明，是指肱动脉的血压。当心室收缩时，流经主动脉的血液对动脉管壁形成的最大压力，称为收缩压。当心室舒张时，血液对血管壁产生的压力降至低点，称为舒张压。收缩压与舒张压之间的差称为脉压差。一个心动周期中的每一瞬间动脉血压的平均值为平均动脉压，舒张压加1/3脉压差即为平均动脉压。

血压以毫米汞柱（mmHg)或千帕（kPa)为单位，两者换算公式：1kPa=7.5mmHg；1mmHg=0.133kPa。

第四节血压的观察和护理上一页下一页返回（二)正常血压

临床上测量血压一般以肱动脉的血压为准。安静状态下，正常成人的血压范围为：

收缩压90~139mmHg（12.0~18.6kPa)，舒张压60~89mmHg（8.0~12.0kPa)，脉压为30~40mmHg（4.0~5.3kPa)，平均动脉压100mmHg（13.3kPa)左右。（三)影响血压的因素1.心脏每搏输出量

每搏输出量增大，随着射入主动脉的血量增多，管壁所受的张力也增加，收缩压明显升高，舒张压升高并不显著，脉压增大。反之，每搏输出量减少，收缩压降低，脉压减少。

第四节血压的观察和护理上一页下一页返回因此，在一般情况下，收缩压的高低主要反映心脏每搏输出量的多少。2.心率

在其他因素不变的情况下，心率加快，则心舒期缩短，在心舒期内从外周回流的血量减少，心舒期末主动脉内存留的血量增多，舒张压升高。由于动脉血压升高可使血流速度加快，在心缩期内会有较多的血液流至外周，故收缩压的升高不如舒张压的升高显著，脉压随之减小。反之，心率减慢时，主要表现为舒张压降低幅度大，脉压增大。3.外周阻力

心输出量不变而外周阻力增大时，心舒期末存留在主动脉中的血量增多，舒张压升高;而收缩压的升高幅度不如舒张压的升高幅度明显，脉压减小。

第四节血压的观察和护理上一页下一页返回

反之,当外周阻力减小时,舒张压的降低比收缩压的降低明显,脉压增大。因此,一般情况下,舒张压的高低主要反映外周阻力的大小。4.动脉管壁的弹性大动脉的弹性扩张可以缓冲血压。随着年龄的增加,血管的弹性减弱,缓冲能力下降,心脏泵血对抗较大的阻力,收缩压升高,脉压增加。5.循环血量与血管比值

循环血量和血管系统容量相适应时,才能使血管系统足够充盈,维持相对稳定的血压水平。如果循环血量减少,而血管系统容量不变,或者循环血量不变而血管系统容量增加,都会造成血压下降。

第四节血压的观察和护理上一页下一页返回（四)血压的生理变化1.年龄

小儿血压较低，随年龄增长血压逐渐增高（表8-4)，以收缩压增高显著。儿童血压的计算公式为：收缩压=80+年龄×2，舒张压=收缩压×2/3。2.性别

青春期前的男女血压差别不显著。成年男子的血压比女性略高约5mmHg。女性更年期前血压略低于男性，更年期后又逐渐升高，与男性差不多。3.昼夜和睡眠第四节血压的观察和护理上一页下一页返回

受生物钟规律的影响，清晨血压最低，傍晚血压最高。睡眠不佳时，血压可稍增高。睡眠的不同时相对血压也有影响。在非快速动眼睡眠阶段，血压下降;在快速动眼睡眠阶段，血压可短暂升高。4.温度

寒冷环境，由于末梢血管收缩，血压可略有升高;高温环境，由于皮肤血管扩张，血压可略下降。5.体型肥胖以及体重过重者血压较高。6.体位第四节血压的观察和护理上一页下一页返回一般情况下，卧位血压小于坐位，与重力代偿机制有关。7.精神状态紧张、恐惧、兴奋、疼痛都可使收缩压升高，舒张压升高不明显。8.其他

一般下肢比上肢血压高20~40mmHg（2.67~5.33kPa)，右上肢高于左上肢10~20mmHg（1.33~2.67kPa)。此外，进食、剧烈运动、吸烟、饮酒都会对血压有一定的影响。二、异常血压的观察与护理血压在正常范围以外，称为异常血压。

第四节血压的观察和护理上一页下一页返回（一)高血压

目前基本上采用1999年2月世界卫生组织和国际高血压联盟（WHO/ISH)制定的高血压治疗指南中的定义：成人收缩压≥140mmHg和（或)舒张压≥90mmHg（表8-5)。 95%的病人为病因不明的原发性高血压，仅5%病例的血压升高是某

些疾病的一种表现，如肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤、颅内压增高、肾动脉狭窄等，称继发性高血压。

病人收缩压与舒张压属于不同级别时，应按两者中较高的级别分类；病人既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，也诊断为高血压。

第四节血压的观察和护理上一页下一页返回（二)低血压一般认为收缩压低于90mmHg(12.0kPa)，舒张压低于60mmHg(8.0kPa)，且有明显的血容量不足的表现，如脉搏细速、心悸、头晕等，即可诊断为低血压。常见于休克、大出血、心肌梗死等病人。（三)脉压的变化

脉压>40mmHg（5.3kPa)，称为脉压增大，多见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢等病人；脉压<30mmHg（3.9kPa)，称为脉压减小，多见于主动脉瓣狭窄、心包积液等病人。（四)异常血压的护理第四节血压的观察和护理上一页下一页返回1.评估通过测量血压了解病人目前血压异常的类型和程度，了解病人的休息、活动、饮食等各方面情况，以便有针对性地采取护理措施。2.密切监测血压测量时要做到"四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。3.观察病情

指导病人按时服药，观察药物的不良反应；注意有无潜在的并发症发生。4.休息与活动指导病人注意休息，适当活动，保证充足的睡眠时间。

第四节血压的观察和护理上一页下一页返回5.环境为病人提供安静、舒适、温、湿度适宜的休养环境。6.饮食

给予易消化、低脂、低胆固醇、高维生素、富含纤维素的饮食，根据血压的高低限制盐的摄入;避免刺激、辛辣的食物。7.健康教育

病人戒烟限酒;保持大便通畅，必要时给予通便剂;养成规律的生活习惯;学会控制自己的情绪，不要过于激动;学会观察有无高血压并发症的先兆;注意饮食对血压的影响等。

第四节血压的观察和护理上一页下一页返回三、测量血压（一)目的①判断血压有无异常。②动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。③为诊断、治疗和护理提供依据。（二)部位一般选择上臂肱动脉。特殊状况也可用下肢腘动脉。（三)血压计动脉血压的测量可以分为直接法和间接法两种。

第四节血压的观察和护理上一页下一页返回

袖带由两层构成，内层为长方形扁平的橡胶袋，长24cm，宽12cm，橡胶袋上有两根橡胶管，其中一根连输气球，另一根与压力表相接;外层是布套，一般长60cm，可以包绕整个肢体。固定在测压计盒盖内壁上有一根玻璃管，

管面两边均有刻度：一边是0~300mmHg，每小格相当于2mmHg;另一边0~40kPa，每小格相当于0.5kPa。玻璃管上端和大气相通，其下端和水银槽相通，水银槽内装有水银。玻璃管下端和水银槽之间有一个控制阀门，控制汞槽内汞的出入，测量时打开阀门开关，测量结束时应关闭阀门。当输气球压入空气后，水银由玻璃管底部上升，水银顶端的中央凸起指出压力的刻度。

第四节血压的观察和护理上一页下一页返回

（2)液压式血压计（弹簧式)（图8-16)是利用弹簧受压变形的原理测量血压。其压力表外形似表，呈圆盘状，正面盘内标有刻度及读数，盘中央有一指针，指示血压数值。此种血压计体积小，便于携带，但测量结果欠准确。

（3)电子血压计（图8-17)袖带内有一换能器，可自动采样，微电脑控制数字运算、自动放气。用电子血压计测血压时，无须用听诊器听诊。血压值可以mmHg、kPa两种单位显示在液晶显示屏上，清晰

直观、使用方便。但对严重心律不齐或心力衰竭者、处于急救或手术后的重症监护病人、手臂过细或过短的婴幼儿不适用。

第四节血压的观察和护理上一页下一页返回【操作前准备】1.操作者准备（1)着装整洁，洗手。（2)核对病人，向病人介绍操作目的、意义、过程。了解病人病情、临床诊断、心理状态等，以判断病人的合作理解程度。2.病人准备

（1)通过护士关于操作的介绍，消除紧张心理，使身心处于安静状态。（2)在护士的提示或协助下，满足排尿、排便等生理需要。（3)病人在护士的协助下取舒适体位。

第四节血压的观察和护理上一页下一页返回无论病人是仰卧位还是坐位，摆好姿势后要静息。3.环境准备病室环境整洁、温度适宜、安静、光线明亮。4.用物准备

（以水银血压计测量为例)治疗盘1个、血压计1具、听诊器1副、记录单1张、笔1支。5.用物检查

仔细检查血压计的压力表玻璃管有无裂隙，打开水银槽开关后水银是否达到“0”处，

橡胶管和输气球有无漏气，玻璃管上端是否与大气相通。

第四节血压的观察和护理上一页下一页返回【实施】操作步骤1.洗手、准备用物。 2.携用物至病人床旁，核对病人并解释，了解病人。30min前的活动情况，在病人安静状态下测量。3.协助病人取舒适的仰卧位或坐位（图8-18)。4.协助病人卷袖，暴露一侧上臂，必要时脱袖。 5.嘱咐病人或协助病人伸直肘部，手掌向上，手臂位置（肱动脉)血压计零点应与心脏同一水平，坐位时平第四肋，卧位时平腋中线。6.放平血压计于床上，置于病人上臂外侧。

第四节