2026年医保培训考试实操试题及答案解析

2026年医保培训考试实操试题及答案解析一、实操案例分析题一某二级甲等定点综合医院，2025年10-12月，接诊以下3笔医保业务，同时年度DIP病种分值清算时出现数据异常，请按要求处理相关实操问题：1.患者张某，男性，52岁，参保地为A市统筹区，2025年11月8日因“稳定性心绞痛”入院，11月20日出院，出院诊断填写主诊断为“急性心肌梗死”，次要诊断为“2型糖尿病”，该院本次住院总费用12800元，医保基金支付8200元，患者自费4600元。经核查，患者入院时肌钙蛋白检测结果为0.02ng/ml（参考值<0.04ng/ml），无心肌缺血性胸痛典型症状，既往有10年稳定性心绞痛病史，接诊科室主任要求病案室调整主诊断，原因是急性心肌梗死对应的DIP分值比稳定性心绞痛高120分，能够增加医院年度清算的基金拨付额度。2.患者李某，女性，38岁，参保地为邻省B市统筹区，2025年10月12日因“左侧输卵管妊娠”行腹腔镜手术治疗，入院时参保人已经出示有效电子医保凭证，符合异地就医直接结算备案要求，但是该院收费处新来的工作人员岗前培训不到位，误将其参保身份录为本地自费患者，出院时未办理异地就医直接结算，参保人自费垫付全部费用后回B市手工报销，B市医保经办机构核查发现该笔费用存在身份信息错误，向A市医保经办机构发出协查函，要求该院核实费用合理性并反馈处理结果。3.患者陈某，男性，67岁，本地退休职工医保参保人，2025年12月因高血压病需长期用药，在该院门诊开具降压药缬沙坦氨氯地平片，处方需求量为3个月，共计12盒，该院当月门诊统筹报销额度已经用完，接诊医师为了让参保人能够正常享受报销待遇，将整份处方拆分为3张每月剂量的门诊处方，分别开具在12月1日、12日、25日三个日期，让参保人分次刷卡结算。请结合2026年现行医保定点管理、DIP付费管理、异地就医直接结算管理、门诊共济保障相关规定，回答以下问题：（1）分别指出上述三笔业务存在哪些违规行为？（2）针对上述违规行为，医保经办机构应当作出哪些处理？（3）作为该院医保办专职专员，你院应当完成哪些整改工作？答案解析：（1）三笔业务的违规行为认定如下：第一笔业务属于刻意调整主诊断、高靠DIP病种分组套取医保基金的欺诈骗保行为。根据DIP付费管理规则，出院主诊断直接决定病种分组和对应分值，主诊断选择应当遵循“医疗资源消耗最大、与主要诊疗行为直接相关”的核心原则，本案中患者不存在急性心肌梗死的诊断依据，医师为了获得更高的DIP分值刻意调整主诊断，属于国家医保局明确禁止的DIP付费“高靠分组、套取分值”违规行为，符合《医疗保障基金使用监督管理条例》中“虚构医药服务、错误申报医保费用”的欺诈骗保认定情形。第二笔业务属于违反异地就医直接结算管理规定的操作违规。根据全国异地就医直接结算服务规则，定点医疗机构应当安排专人核验参保人参保身份，对符合直接结算条件的参保人不得拒绝、不得延误直接结算，本案中虽然属于工作人员操作失误，但是未落实异地就医身份核验要求，导致参保人全额垫付费用跑腿报销，增加了参保人和两地医保经办机构的运行成本，违反了《异地就医直接结算服务暂行办法》的相关规定。第三笔业务属于分解处方违规，规避门诊共济额度管理套取医保基金。本案中该院将一次诊疗行为需要开具的处方拆分为多个日期的多张处方，目的是规避月度门诊报销额度限制，属于《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》明确禁止的分解处方、分解收费行为，套取了门诊统筹基金待遇，违反了门诊共济保障管理的相关规定。（2）医保经办机构应当作出的处理如下：第一针对第一笔违规业务，首先全额追回该病例多骗取的医保基金，按照DIP清算规则，扣除对应病种分值差产生的多拨付基金，再根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，对骗取的基金处以2倍以上5倍以下的罚款，同时根据2025年修订的《定点医疗机构年度绩效考核办法》，扣除10分年度考核分，扣减该院全部年度考核保证金的15%，如果该院存在多次同类违规，可以暂停心血管内科医保结算服务3-6个月，情节严重的触发定点协议解除条款。第二针对第二笔操作违规，责令该院对涉事工作人员作出内部处理，完善异地就医操作培训流程，配合B市医保经办机构完成费用核查，如果该笔费用本身诊疗合理，仅存在身份录入错误，不追回已经报销的基金，但是扣除该院年度考核分2分，责令限期1个月整改到位。第三针对第三笔分解处方违规，全额追回违规结算的医保基金，扣除年度考核分3分，责令该院整改处方管理流程，对涉事医师作出约谈处理。（3）作为该院医保办专员，应当推动完成以下整改工作：第一，组织全流程医保政策培训，针对临床医师开展DIP主诊断选择规范、医保基金监管条例培训，针对收费人员开展异地就医身份核验、直接结算操作流程培训，针对门诊医师开展门诊共济处方管理规定培训，培训后组织考核，考核不合格不得上岗。第二，完善院内医保审核信息系统，在HIS系统和病案系统中设置DIP主诊断智能提醒功能，当主诊断与患者检查检验结果、病史记录不匹配时，系统自动弹窗拦截，要求医师核对修改；针对门诊处方设置智能监控，同一个参保人10天内开具同类慢性病药品，系统自动提醒医保科重点审核，防范分解处方行为；在收费系统中增加参保身份自动核验弹窗，读取电子医保凭证信息后自动弹出参保地、身份类型信息，提醒收费人员核对，减少操作失误。第三，建立院内医保违规核查问责机制，医保科每月抽查出院病例的主诊断符合率、门诊处方合规率、异地就医结算准确率，发现违规问题立即通报，对涉事医师和工作人员扣除当月绩效考核分数，情节严重的取消当年评优评先资格，约谈科室负责人。第四，建立DIP数据月度分析机制，每月统计各科室各病种的入组率、分值偏差率，发现某科室某病种高靠分组异常的，立即开展科室内部核查，主动纠错，避免违规问题积累引发医保部门的行政处罚。二、实操案例分析题二某定点零售药店，位于某市主城区居民区，2025年11月，当地医保行政部门联合经办机构开展年度定点考核现场检查，发现以下问题：1.该药店经营区域内陈列有品牌化妆品、保健食品、家用血压计、一次性医用口罩、东北大米、食用大豆油等商品，药店收银系统支持使用医保个人账户结算所有商品，店长称本地门诊共济改革后，个人账户资金归个人所有，可以自由支配使用，所以允许参保人刷卡购买所有商品。2.该药店为了吸引客流，推出“医保卡变现”服务，参保人用医保卡刷卡购买指定高价保健品后，药店扣除8%的手续费，将剩余刷卡资金以现金形式转给参保人，截止检查时，已经开展该项业务12笔，累计刷卡金额18600元。3.该药店为周边慢病参保人提供“代开慢病统筹药”服务，参保人只需要提供医保卡和身份证，不需要到医疗机构就诊，药店对接外部兼职医师，直接为参保人开具慢病电子处方，参保人刷卡拿药，药店赚取药价差价，截止检查时，每月平均开展代开业务50笔，每月涉及医保统筹基金支付约12000元，从2025年2月开展该项业务至今，累计涉及统筹基金支付10.8万元。请结合现行医保管理规定回答以下问题：（1）分别指出该药店存在的违法违规行为；（2）医保行政部门和经办机构应当按照哪些规定作出什么处理；（3）该药店对处理结果不服，有哪些合法救济途径？答案解析：（1）该药店存在三方面违法违规行为：第一，违规扩大个人账户使用范围，将非医保支付范围的商品纳入个人账户结算。根据《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》规定，职工医保个人账户仅可用于支付参保人本人及家属在定点医疗机构的个人负担医疗费用，以及定点零售药店的药品、医疗器械、医用耗材费用，各地仅可探索拓展至普惠型商业健康保险缴费，明确不得用于支付生活用品、化妆品、体育健身等非医疗消费，本案中大米、食用油、化妆品属于非医疗消费范畴，纳入个人账户结算明显违反规定。第二，盗刷医保卡套现，属于典型的欺诈骗保行为。该药店通过虚构购买保健品的交易，帮助参保人套取个人账户资金，赚取手续费，本质是骗取医保基金支出，属于医保基金监管明确禁止的严重违规行为。第三，虚构诊疗行为，代开慢病处方套取统筹基金，属于欺诈骗保。按照现行门诊慢特病和互联网诊疗管理规定，慢病处方开具必须有真实的诊疗行为，医师必须对患者进行问诊或复诊，核对病情后方可开方，该药店没有诊疗资质，通过虚构就诊行为代开处方，套取门诊慢特病统筹基金，属于严重的欺诈骗保行为。（2）应当作出的处理如下：首先针对第一类违规扩大个人账户使用范围的行为，追回违规结算的全部基金，责令立即下架非医保结算商品，完善收银系统结算范围限制，扣除年度考核分5分。第二针对套现和代开处方的骗保行为，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构骗取医保基金支出的，责令退回全部骗取的基金，本案累计骗取基金合计126600元，全额退回后，处骗取金额3倍的罚款，合计罚款379800元；同时根据定点零售药店管理规定，责令该药店暂停全部医保服务6个月，年度考核直接评定为不合格；如果该药店之前已经因同类违规被处理过，直接解除医保定点服务协议，三年内不得再次申请定点。（3）合法救济途径分为两类：第一，针对医保行政部门作出的行政处罚（罚款、退回基金等行政处理决定）不服的，药店可以自收到处理决定书之日起60日内，向当地人民政府或者上一级医保行政部门申请行政复议，也可以自收到处理决定书之日起六个月内，直接向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。第二，针对医保经办机构作出的暂停医保服务、解除定点协议等协议处理不服的，药店可以先按照《定点零售药店医疗保障服务协议》约定的争议解决条款，向作出处理的医保经办机构申请复核，对复核结果不服的，可以向同级医保行政部门提出申诉，也可以依法向仲裁机构申请仲裁或者向人民法院提起民事诉讼。三、实操案例分析题三某统筹区医保经办机构窗口工作人员赵某负责门诊慢特病资格认定申请受理工作，2025年9月收到三份申请，处理情况如下：1.参保人王某，女性，45岁，本地城乡居民医保参保人，2025年8月在省肿瘤医院确诊左侧乳腺恶性肿瘤，已经完成根治手术，术后需要门诊化疗，申请门诊慢特病待遇，提交了出院记录、病理活检报告、CT检查报告，所有资料齐全符合要求，赵某按照流程受理审核，3个工作日内完成认定，告知王某次月起享受待遇。2.参保人刘某，男性，68岁，本地职工医保参保人，2022年10月成功办理“高血压病（很高危）”门诊慢特病资格，有效期3年，2025年8月有效期满需要延续资格，刘某因脑梗后遗症行动不便，让女儿代为到窗口申请延续，提交了近半年社区卫生服务中心的门诊病历、每周2次的血压监测记录，赵某要求刘某必须本人到窗口现场核验身份，并且提供二级以上医院出具的近期检查报告，否则不予受理延续申请。3.参保人孙某，男性，56岁，原异地职工退休人员，2025年8月将养老保险和医保关系全部转入本地统筹区，参保后申请“类风湿性关节炎”门诊慢特病待遇，孙某提供了原参保地2023年10月出具的官方门诊慢特病资格认定文件，以及近期的类风湿因子检查报告、关节影像学检查资料，赵某要求孙某重新在本地进行慢特病资格认定，重新提交所有资料，不认可原参保地的认定结果。请指出赵某的处理存在哪些错误，说明正确的实操流程是什么。答案解析：赵某对后两份申请的处理存在明显错误，具体如下：第一，对刘某延续申请的处理违反了便民服务和慢特病管理的最新规定，首先，针对行动不便的特殊群体，医保部门明确允许代办，不得要求申请人本人到场核验，其次，对于已经认定过、病情稳定的慢特病患者，到期延续认定不需要提供二级以上医院的检查报告，只要有基层医疗机构的病情监测记录就符合要求，赵某强制要求提供二级医院报告、要求本人到场，违反了“减证便民”的服务要求，增加了参保人的不必要负担。第二，对孙某转移接续后的慢特病资格申请，违反了慢特病资格跨省互认的规定，国家医保局2024年印发的《关于进一步完善门诊慢特病管理服务的通知》明确要求，医保关系转移接续时，转出地已经作出的慢特病资格认定，转入地应当直接予以互认，不得要求参保人重复认定、重复检查，赵某不认可原认定结果要求重新认定，违反了转移接续待遇享受的相关规定。正确的实操流程应当为：对于王某的申请，赵某的处理符合要求，资料齐全符合认定标准，应当在5个工作日内完成审核认定，录入系统后通过短信、APP推送告知结果，从认定次月起享受待遇即可。对于刘某的延续申请，首先应当认可代办的有效性，不需要刘某本人到场核验，其次刘某已经提供了近半年社区卫生服务中心的血压监测记录和门诊病历，资料符合延续认定的要求，应当直接予以通过，延续有效期3年，不需要额外补充二级以